Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 43

желудочной секреции, а также уменьшается 

количество кислотопродуцирующих клеток. 
Все это в большинстве случаев приводит 
к излечению язвенной болезни. Гастроэн-

теростомия же нередко не только не спо­
собствовала заживлению язвы, но вслед­
ствие постоянного ощелачивания антраль-
ной части желудка вызывала усиление 
гастринового механизма желудочной секре­
ции, что уже само по себе вызывает 
развитие пептической язвы, не говоря о 
неустраненном загусном механизме желу­

дочной секреции. 

Однако и резекция желудка не смогла 

полностью удовлетворить всем требованиям, 

предъявляемым к методам оперативного ле­
чения язвенной болезни желудка и двенад­

цатиперстной кишки, а именно: надежно 
устранить кислотно-пептический фактор, 
пострезекционные осложнения (демпинг-

синдром и другие), уменьшить летальность. 

Дальнейшее изучение физиологии желудка, 

этиологии и патогенеза язвенной болезни 

показало, что одной из причин возникно­
вения пептических язв является неустра-
ненный вагусный механизм регуляции желу­

дочной секреции. Принципы хирургического 
лечения язвенной болезни двенадцатиперст­

ной кишки отличаются от принципов лече­

ния язвенной болезни желудка в связи 

с особенностями патогенеза и морфологии 
этого заболевания. Работами Dragstedt 

(1945) была доказана эффективность и це­

лесообразность ваготомии при язвенной бо­

лезни двенадцатиперстной кишки. Однако 

ваготомия, применявшаяся вначале как са­

мостоятельная операция, устраняя влияние 
блуждающих нервов, приводила к длитель­

ной задержке желудочного содержимого с 
последующим возникновением язв. Поэтому 
появились предложения сочетать ваготомию 
с дренирующей операцией (Dragstedt, 

1945) или резекцией 40—50 % тела же­

лудка (Smithwick, 1946; Edwards, 1947). 

В дальнейшем была предложена селектив­

ная желудочная ваготомия, при которой 

производят денервацию только желудка и 

сохраняют иннервацию печени, поджелудоч­

ной железы и тонкой кишки. 

При сочетании ваготомии с резекцией 

антральной части желудка устраняются оба 
механизма регуляции желудочной секреции, 
а при ваготомии с дренирующей опера­

цией (гастроэнтеростомией, пилоропласти-

кой, гастродуоденостомией) устраняется ва­

гусный механизм и снижается активность 

гормонального механизма желудочной сек­

реции. 

Указанные операции получили широкое 

распространение. 

Holle, Hart (1964) предложили селек­

тивную проксимальную ваготомию, при ко­

торой производится денервация только 
кислотопродуцирующей зоны, но сохраняет­
ся иннервация пилороантральной части 
желудка, что позволяет сохранить порцион­
ную эвакуацию из желудка и предупре­

дить развитие демпинг-синдрома. 

Следует остановиться на так называемых 

сегментарных, или тубулярных, резекциях. 
Miculicz (1897) выполнил сегментарную ре­

зекцию тела желудка при язве. 

В 1909 г. Riedel предложил для лече­

ния язвенной болезни желудка поперечную 
резекцию его тела вместе с язвой. Из-за 

рецидивов язвы и возникающих в после­

дующем деформаций желудка типа «песоч­

ных часов» операция была оставлена. 

В дальнейшем эту операцию начали при­

менять для лечения язвенной болезни 

двенадцатиперстной кишки, стремясь мак­

симально уменьшить массу обкладочных 
клеток, выделяющих соляную кислоту (ту-
булярная резекция и фундусэктомия). 
Wangensteen (1940) удалял дно, большую 
часть тела и антральной части желудка, 

дополняя операцию гастроэнтероанастомо-

зом, а в 1952 г. он предложил обширную 

резекцию тела и дна, соединяя дно и 

антральную часть желудка и выполняя при 
этом пилоропластику. 

Deloyers (1955) предложил при язвенной 

болезни двенадцатиперстной кишки пол­
ностью удалять обкладочные клетки (gastr-

ectomie invercee), то есть производить 

проксимальную резекцию желудка. Боль­

шинство этих операций оказалось неэффек­
тивными, а операция Делойе не получила 

распространения из-за своего радикализма 
и опасности недостаточности швов пище-

водно-желудочного анастомоза. Вторую, не­
сколько измененную операцию Ванженстина 

в сочетании с селективной ваготомией 

изредка применяют и в настоящее время 

для лечения язвенной болезни двенадца­

типерстной кишки. Некоторые другие опера­
ции, предложенные в последнее время для 

лечения язвенной болезни двенадцатиперст­
ной кишки, будут описаны в соответ­

ствующих разделах. 

171 

Все методы оперативного лечения язвен­

ной болезни двенадцатиперстной кишки 

можно разделить на три большие группы. 

I. Резекция желудка: 1) дистальная 

резекция 2/3—3/4 желудка по Бильрот-1; 
2) дистальная резекция 2/3—3/4 желудка 

по Бильрот-П; 3) дистальная резекция  2 / 3 — 
3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по 
Захарову (1938); 4) медиальная сегмен­
тарная резекция 40—50 % тела желудка 

с пилоропластикой (Wangensteen, 1952); 
5) сегментарная резекция 40—50 % тела 

желудка с сохранением иннервации ант-

ральной его части (Ferguson, 1960); 6) прок­

симальная резекция желудка (Deloyers, 

1955); 7) фундусэктомия и тубулярная ре­

зекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940, 

и др.). 

II. Ваготомия: 1) стволовая ваготомия 

с гастроэнтеростомией (Dragstedt, 1945); 

2) стволовая ваготомия с пилоропласти­

кой по Гейнеке— Микуличу (Weinberg, 1947); 

3) стволовая ваготомия с пилоропластикой 

по Финнею (Hendry, 1961); 4) стволовая 
ваготомия с гастродуоденостомией (Lagrot, 

1959); 5) селективная ваготомия с пило­

ропластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, 

1960); 6) селективная ваготомия с пило­

ропластикой по Финнею (Griffith, 1960); 

7) селективная ваготомия с гастродуоде­

ностомией (Schreiber, 1965); 8) селективная 

проксимальная ваготомия с пилоропласти­

кой и без нее (Holle, 1967; Amdrup, 
1970). 

III. Ваготомия с резекцией желудка: 

1) стволовая ваготомия с резекцией  4 0 — 

50 % желудка по Бильрот-I (Smithwick, 

1946; Edwards, 1947); 2) селективная ва­

готомия с резекцией 30—50 % желудка по 
Бильрот-1 — комбинированная операция 

(Harkins, Nyhus, 1962); 3) селективная 

проксимальная ваготомия с резекцией до 

20 % желудка по Бильрот-1 (Holle, 1967); 

4) селективная ваготомия с антрумэкто-
мией по Бильрот-1 с сохранением приврат­
ника (А. А. Шалимов, 1967); 5) селектив­

ная ваготомия с сегментарной резекцией 

50 % тела желудка с пилоропластикой 

(Wangensteen—Berne, 1955); 6) селектив­

ная ваготомия с удалением слизистой обо­

лочки антральной части желудка (Martin, 

1959; Kirk, 1965; Grassi, 1969, 1971) 

(рис. 67, 68). 

Из-за клинических и патогенетических от­

личий язвенной болезни желудка и язвенной 

болезни двенадцатиперстной кишки при 
этих заболеваниях применяют несколько 

иные методы оперативного лечения. 

Для устранения кислотно-пептического 

фактора при язвенной болезни желудка 
возможно применение меньших по объему 

резекций желудка, а именно — половины 

его, что позволяет закончить операцию пря­

мым гастродуоденоанастомозом по Бильрот-1 

(С. С. Юдин, 1955; Finsterer, 1928; 

Haberer, 1930). Возможно также сохранение 

привратника для профилактики демпинг-

синдрома (А. А. Шалимов, 1964). По­
скольку в возникновении язв желудка 
определенную роль играет стаз желудочно­
го содержимого вследствие пилороспазма, 
стеноза привратника, появились предложе­

ния применять дренирующие операции. 

Впервые Neudorfer (1913) удалил гипер­

трофированный привратник у больного с 

язвой кардиальной части желудка. Язва 

зажила, что было подтверждено рентгено­
логическим исследованием. Автор рекомен­
довал производить в подобных случаях 

резекцию привратника. Имеются работы, в 
которых сообщается об успешном примене­
нии пилоропластики. 

Strauss (1924) выполнил у 21 больного 

продольную резекцию малой кривизны с 
язвой в сочетании с пилоропластикой. 

В течение 8 лет рецидивов не было. Walton 

(1934) произвел клиновидную резекцию яз­

вы с гастроэнтеростомией у 325 больных. 
Рецидив наблюдался у 1,8 % оперирован­
ных. 

Об успешном применении пилоропластики 

при язвах желудка писал еще в 1928 г. 
И. И. Греков. У некоторых больных при 
повторных операциях, произведенных по 

другому поводу, на месте бывшей язвы 

были обнаружены рубцы. Однако приме­

нения одной пилоропластики оказалось 
недостаточно, поэтому появились предло­
жения сочетать ее с ваготомией и произ­
водить срочное гистологическое исследо­
вание ткани язвы. Zollinger (1963) допол­

нил ваготомию с пилоропластикой клино­
видным иссечением язвы малой кривизны, 
модифицировав операцию Страуса. John­

ston и соавторы (1972) предложили при­

менять при язвах желудка селективную 

проксимальную ваготомию без дренирую­
щей операции с иссечением язвы желудка. 

Поиск более совершенных методов лече­

ния язвенной болезни желудка продол-

172 

Рис. 67. Варианты фундусэктомии и сегментарной резекции желудка: 

I — по Miculicz; 2 — по Riedel; 3 — по Connel; 4, 5 — по Wangensteen; 6 — по Leger, Kanoui; 7 — по Arnous. Giberl; 

8 — по Deloyers 

173 

Рис. 68. Методы хирургического лечения 

язвенной болезни двенадцатиперстной 

кишки: 

1 — резекция желудка по Бильрот-1; 2 — резекция же­

лудка по Бильрот-П; 3 — резекция желудка с тонко-

кишечной вставкой по Захарову; 4 — стволовая ва­

готомия с гастроэнтеростомией (по Dragstedt); 5 — 

резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (по 

Wangensteen); 6 -— резекция желудки по Бильрот-П 

с ваготомией; 7 — стволовая ваготомия с пилоро-

пластикой по Гейнеке — Микуличу (по Weinberg); 

8 — сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой (по Wangensteen); 9 — проксимальная резекция желудка 

по Deloyers; 10 — стволовая ваготомия с гастродуоденостомией (по Lagrot), 11 — селективная ваготомия и слизистая 

антрумэктомия (по Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарная резекция желудка с иннервируемой антральной частью 

желудка (по Ferguson); 13 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Burge); 14 — 

селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Griffith); 15 — стволовая ваготомия с пилоропластикой по 

Финнею (по Hendry); 10 — селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-1 (по Harkin, Nyhus); 17 — селектив­

ная ваготомия, сегментарная резекция желудка, пилоропластика (по Wangesteen — Berne); 18 — резекция желудка 

с сохранением привратника (по А. А. Шалимову); 19 — селективная ваготомия с гастродуоденостомией (по Schreiber), 

20 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (по А. А. Шалимову); 21 — селективная 

проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Holle), 22—селективная проксимальная 

ваготомия с резекцией желудка по Бильрот-1 (по Holle) 

174