Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 42

Джиллеспи—Кею, исследование ночной же­
лудочной секреции по Драгстедту и др. 

Максимальный гистаминовый тест. Проба 

предложена Кау (1953), который в экспе­

рименте устажжил, что гистамин в дозе 

0,4 мг на 10 кг массы тела больного 
вызывает максимальную стимуляцию же­

лудочной секреции. 

Натощак в желудок вводят тонкий зонд, боль­

ного укладывают на левый бок и в течение 

1 ч собирают весь выделившийся желудочный 

сок, что позволяет судить о базальной секре­

ции, то есть о секреции натощак без приме­

нения раздражителей. Через 30 мин от начала 

исследования вводят антигистаминный препарат 

для предупреждения побочного общего действия 

гистамина. Антигистаминные препараты обычно 

не оказывают влияния на желудочный эффект 

гистамина. Лучше всего применять внутримышеч­

но супрастин по 2 мл 2 % раствора или 

пипольфен по 2 мл 2,5 % раствора. Через 1 ч 

от начала пробы, то есть через 30 мин после 

введения суирастина, подкожно вводят 0,1 % 

раствор гистамина фосфата из расчета 0,4 мг 

на 10 кг массы тела. После инъекции гиста­

мина исследование продолжают еще в течение 

1 ч. Общее содержание свободной соляной кисло­

ты вычисляют в миллимолях в 1 ч. Для опре­

деления количества выделившейся соляной кис­

лоты необходимо умножить количество желудоч­

ного сока за 1 ч в миллилитрах на содержание 

свободной соляной кислоты в титрационных 

единицах и полученный результат разделить 

на 1000. Максимальное выделение соляной 

кислоты у мужчин в норме в среднем равно 

22,5 ммоль/ч, у женщин — 17 ммоль/ч. 

Максимальный гистаминовый тест про­

тивопоказан при аллергических заболева­

ниях, тяжелых заболеваниях сердца и лег­
ких. Применение этой пробы допустимо не 
ранее чем через 1 мес после желудочного 
кровотечения. Segal (1965) предложил 

следующую схему оценки результатов 

максимального гистаминового теста с учетом 
как базальной, так и максимальной гистами-
новой секреции. 

1. Базальное выделение соляной кислоты за 

1 ч (ВАО — basal acid output) в миллимо­

лях: 

2 ммоль — норма, язва желудка, рак желудка; 

2—5 ммоль — норма, язва желудка или 

двенадцатиперстной кишки; 

5 ммоль или больше — язва двенадцатиперст­

ной кишки; 

20 ммоль или больше — синдром Золлингера— 

Эллисона. 

2. Максимальное выделение соляной кислоты 

за 1 ч (МАО — maximal acid output) — макси­

мальная гистаминовая стимуляция: 

0 ммоль — истинная ахлоргидрия, гастрит или 

рак желудка; 

1—20 ммоль — норма, язва желудка, рак же­

лудка; 

20—25 ммоль — язва двенадцатиперстной 

кишки; 

35—60 ммоль — язва двенадцатиперстной 

жишки, может быть синдром Золлингера — Элли­

сона; 

60 ммоль — синдром Золлингера — Эллисона. 

3. Соотношение ВАО и МАО: 

ВАО<МАО на 20 % —норма, язва желудка 

и рак желудка; 

ВАО=20 —40 % МАО — язва желудка или 

двенадцатиперстной кишки; 

ВАО=40—60 % МАО — язва двенадцати­

перстной кишки, может быть синдром Зол­

лингера—Эллисона; 

ВАО> МАО на 60 % — синдром Золлингера— 

Эллисона. 

Гисталог является аналогом гистамина, 

вызывает максимальную секреторную реак­
цию, но не имеет побочных эффектов гис­

тамина, что делает ненужным введение 

антигистаминных препаратов. Гисталог вво­

дят внутримышечно по 0,5 мг/кг. 

В последние годы получил широкое рас­

пространение пентагастриновый тест. Пен­

тагастрин — синтетический пептид, содер­

жащий функционально активную конечную 
группу, обладающую физиологическими 
свойствами гастрина. Пентагастрин сти­
мулирует желудочную секрецию подобно 
гастрину. Максимальный ответ наблюдается 

при введении 6 мкг/кг подкожно или внут­
римышечно. Пентагастрин — наиболее бе­

зопасный и легко переносимый больными 

стимулятор желудочной секреции. 

Baron (1978) применяет инсулино-пента-

гастриновый тест. В течение часа изучается 

базальная секреция. Затем внутривенно 
одноразово вводят инсулин (0,2 ЕД на 1 кг 

массы тела) и в течение 2 ч исследуют 

желудочную секрецию. После этого внутри­

мышечно вводят пентагастрин (6 мкг/кг) и 
в течение 1 ч забирают сок для иссле­

дования. 

Для установления показаний к вагото-

мии Gillespie и Кау (1961) предложили 
изучать желудочную секрецию при помо­
щи максимального гистаминового теста на 

фоне действия атропина сульфата и ганг-
л и об локатора. Под влиянием этих препа­
ратов происходит медикаментозная, или 
химическая, ваготомия, по результатам ко­

торой можно до операции судить об эффек­
тивности хирургической ваготомии. Эта про­
ба заключается во введении 50 мг гекса-

метония и 0,3 мг атропина сульфата и 
выполняется по вышеописанной методике. 

Dragstedt (1958) изучал у больных язвен­

ной болезнью ночную 12-часовую секре-

167 

цию с 20 ч вечера до 8 ч утра. У здо­
ровых лиц за этот промежуток времени 
выделяется до 500 мл желудочного сока с 
содержанием свободной соляной кислоты до 

18 ммоль. У больных с язвой двенадца­

типерстной кишки объем желудочного сока 
возрастает до 1000 мл и более, а содержа­

ние свободной соляной кислоты составляет 

50—60 ммоль. При язве желудка коли­

чество желудочного сока равняется 500— 

600 мл, содержание свободной соляной кис­

лоты — 10—12 ммоль. Ночная гиперсекре­

ция у больных с язвой двенадцатиперст­
ной кишки является следствием повышен­
ного тонуса блуждающих нервов. 

При значительном количестве различных 

пострезекционных осложнений (демпинг-

синдром, агастральная астения и др.) в 

настоящее время для выбора метода опе­

рации применяют ряд проб, позволяющих 
в предоперационный период выявить пред­

расположенность больного к развитию пос­

ле операции демпинг-синдрома. Наиболее 

распространенной является проба с введе­
нием в тощую кишку 150 мл 50 % раст­
вора глюкозы (экспериментальный демпинг-

синдром). При этом исследуется реакция 

больного на быстрое, непорционное поступ­

ление гипертонического раствора в кишеч­

ник, минуя привратник, то есть в условиях, 
которые возникают после резекции желудка. 

Machella (1948) наблюдал у лиц с ин-

тактным желудком появление демпинг-синд­

рома после введения в тощую кишку ги­

пертонического раствора глюкозы, гидроли-

зата белка, натрия сульфата или магния 
сульфата. Fisher и соавторы (1955) вводили 

гипертонический раствор глюкозы через 
зонд в тощую кишку у лиц с язвенной 

болезнью для прогностической оценки воз­

можности появления демпинг-синдрома 

после резекции желудка. 

Borgstrom (1960) не отметил существен­

ной разницы в реакции на введение глю­
козы в тонкую кишку у оперированных и 

неоперированных. Это подтверждает прак­

тическую важность использования этого 

теста в предоперационный период. 

Больному вводят тонкий дуоденальный 

зонд в начальный отдел тонкой кишки. 
Положение зонда контролируют с помощью 
рентгенологического исследования. Через 

зонд в вертикальном положении больному 
вводят 150 мл 50 % раствора глюкозы. 
Отмечается реакция на введение глюкозы. 

Borgstrom (1964) выделил три типа экспе­

риментального демпинг-синдрома: 

I тип — наиболее частый, характеризуется тош­

нотой, но без позывов на рвоту, чувством уста­

лости и сонливости. Этот тип наблюдается во 

время фазы дилюции введенного гипертоническо­

го раствора, до начала всасывания. 

II тип — характеризуется усталостью и сон­

ливостью (больной может уснуть в кресле). 

Симптомы появляются позже, чем при I типе, 

но могут возникнуть во время фазы абсорбции 

глюкозы. 

III тип — встречается редко, характеризуется 

усталостью и слабостью, иногда потерей сознания 

и сопровождается выраженным снижением арте­

риального давления и замедлением пульса. 

А. Е. Николаев (1967) различает три сте­

пени реакции больного на внутрикишечное вве­

дение глюкозы: 

1. Легкая степень — незначительная слабость, 

потливость, тошнота, головокружение. Слегка 

учащается пульс (не более чем на 10 в 1 мин) 

и повышается артериальное давление (не более 

чем на 1,3  к П а — 1 0 мм рт. ст.). Эти явления 

через 10—15 мин проходят. 

2. Средняя степень — выраженная слабость, 

потливость, усталость, сонливость, желание лечь. 

Пульс учащается на 10—15 в 1 мин, арте­

риальное давление повышается на 1,3—2 кПа 

(10—15 мм рт. ст.). Длительность реакции — 

15—30 мин. 

3. Тяжелая степень — резко выраженная сла­

бость, головокружение, головная боль, шум в 

ушах, сердцебиение, сильная потливость, рвота, 

понос. Пульс учащается на 25—30 в 1 мин, 

артериальное давление повышается на 2,7— 

3,3 кПа (20—25 мм рт. ст.). Длительность реак­

ции более 30 мин. 

Fenger (1967) положил в основу классифи­

кации экспериментального демпинг-синдрома из­

менения общего состояния: 3-я степень — боль­

ной вынужден лечь, может уснуть, потерять 

сознание во время исследования; 2-я степень — 

выраженное желание лечь, больной чувствует 

себя уставшим и дремлет в кресле; 1-я сте­

пень— выраженная усталость, головокружение, 

сонливость; 0 степень — указанных ранее симпто­

мов нет, но имеются абдоминальные симптомы, 

рвота и понос. 

Borgstrom (1964), придавая определенное 

значение в патогенезе демпинг-синдрома 

рефлекторным влияниям со стороны тонкой 

кишки на нервные центры ствола мозга, 
предложил апоморфиновую пробу (0,5 мг 
апоморфина гидрохлорида подкожно) для 
выявления предрасположенности к демпинг-
синдрому. 

Апоморфина гидрохлорид обладает специ­

фическим действием на рвотные рецепто­
ры. По мнению автора, при повышенной 

чувствительности ствола мозга происходит 

также одновременное возбуждение сосудо-
двигательного, дыхательного центров, что и 

приводит к проявлению демпинг-синдрома. 

S68 

Как показали Fenger и Gudmand-

Hoyer (1968), в большинстве случаев 

демпинг-синдром, вызванный подкожным 

введением 0,5 мг апоморфина гидрохлори­

да, аналогичен демпинг-синдрому, разви­

вающемуся после внутрикишечного введе­
ния глюкозы (более подробно эти вопросы 
будут рассмотрены в разделе «Постре­

зекционные синдромы»). 

Таким образом, в настоящее время 

возможен выбор индивидуальной операции 

для каждого больного. 

Оперативное лечение 

Хирургическое лечение язвенной бо­

лезни прошло длительный и сложный путь 

развития от попыток сугубо механического 
воздействия на язву (выскабливание, выжи­
гание) к патогенетически обоснованным опе­
рациям (резекция желудка, ваготомия с 
антрумэктомией или дренирующей опера­

цией, селективная проксимальная вагото­
мия) . 

Развитие хирургии желудка началось со вто­

рой половины XIX в. и связано с именами 

Billroth, Pean, Rydygier и других исследо­

вателей. Ученики Billroth Gussenbauer и Wini­

warter (1870) показали, что частичное удале­

ние желудка не угрожает жизни больного; вос­

палительная реакция на месте шва незначи­

тельная; края разреза желудка могут заживать 

первичным натяжением; переваривания слизистой 

оболочки в области шва не наблюдается. Впер­

вые резекцию желудка при раке выходного 

отдела его выполнил Реап в 1879 г. Анасто­

моз был наложен, между двенадцатиперстной 

кишкой и неушитой частью желудка со стороны 

большой кривизны. Операция длилась 2,5 ч и 

закончилась смертью больного на 4-е сутки 

(симптомов перитонита не отмечалось). Вскры­

тия не производили. Вторую операцию при раке 

привратника у 64-летнего больного произвел 

в 1880 г. Rydygier. Анастомоз был налбжен меж­

ду двенадцатиперстной кишкой и неушитой 

частью культи желудка у малой кривизны. 

Больной умер через 12 ч от коллапса. 

•Первую успешную резекцию пораженного ра­

ком привратника выполнил Billroth в 1881 г. 

у больной 34 лет. Больная прожила 4 мес и 

умерла от рецидива рака. Анастомоз между же­

лудком и двенадцатиперстной кишкой был нало­

жен так же, как и у больного, опериро­

ванного Rydygier. Метод прямого соединения 

желудка с двенадцатиперстной кишкой получил 

в дальнейшем название операции Бильрот-1. 

В 1885 г. Billroth оперировал 48-летнего боль­

ного по поводу раковой непроходимости приврат­

ника. Опасаясь, что больной не перенесет 

резекции, Billroth наложил передний гастроэнте-

роанастомоз. Однако состояние больного не изме­

нилось, и был удален пораженный участок 

с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки 

и желудка наглухо. Этот способ получил наз­

вание операции Бильрот-П. Следует отметить, 

что идея применения этого метода принадле­

жит Н. В. Экку (1882). В последующем были 

предложены различные модификации операции 

Бильрот-П. 

В России первую резекцию желудка выпол­

нил М. Е. Китаевский (1881) спустя 5,5 мес 

после Billroth, а гастроэнтеростомию — Н. Д. Мо­

настырский (1882). 

Первая резекция желудка по поводу 

язвенного стеноза привратника, выполнен­

ная Rydygier в 1881 г. у 30-летней боль­

ной и закончившаяся благоприятным исхо­

дом, не получила в то время признания. 

Гастроэнтеростомия, впервые произведен­

ная Wolfler (1881) и модифицированная 

Hacker (1885) и Petersen (1990), надолго 
вытеснила резекцию желудка как метод 

лечения язвенной болезни. 

В 1906 г. на Берлинском конгрессе 

хирургов Kronlein объявил гастроэнтеросто­
мию операцией выбора при язвенной бо­

лезни, учитывая легкость ее выполнения, 

низкую летальность и хорошие непосред­
ственные результаты. Применение гастроэн-

теростомии у больных язвенной болезнью 

преследовало цель — создание покоя язве. 

Это достигалось благодаря ускоренной 
эвакуации пищи из желудка через вновь 
созданное отверстие и нейтрализации кис­

лого желудочного сока в результате пос­

тоянного забрасывания щелочного содер­
жимого двенадцатиперстной кишки. Гастро­

энтеростомия была названа Roux (1897) 
«внутренней аптекой». 

Для создания такой «внутренней аптеки» 

было предложено большое количество раз­

личных модификаций, которые мы делим на 

следующие группы. 

I. Гастроэнтероанастомоз впередиободоч-

ный: 1) передний антиперистальтический 

(Wolfler, 1881); 2) передний изоперисталь-

тический (Wolfler, 1881); 3) передний 

с энтеро-энтероанастомозом (Braun, 1892); 

4) передний с энтеро-энтероанастомо­

зом и пересечением приводящей петли 

между анастомозами (Chaput, 1895); 5) пе­
редний у-анастомоз (Roux, 1897); 6) перед­

ний косой (Stanischeff, 1927); 7) задний 

впередиободочный с резекцией большого 

сальника (Lahey, 1944); 8) передний с по­

перечным рассечением тонкой кишки (So 

cin, 1884; Moise, Harvey, 1928). 

169 

II. Гастроэнтероанастомоз позадиободоч-

ный: 1) передний (Brenner, 1892); 2) зад­

ний горизонтальный (Courvoisier, 1883); 

3) задний вертикальный (Hacker, 1885); 

4) задний вертикальный на предельно ко­

роткой петле (Petersen, 1900). 

III. Другие анастомозы: 1) гастропило-

родуоденоэнтеростомия (Delbet, 1929); 

2) гастроэнтероанастомоз по Schmilinsky 

(1918) (рис. 66). 

В 1923 г. Н. А. Богораз предложил 

применять для лечения язвенной болезни 

холецистогастростомию, исходя из того, 
что кислое желудочное содержимое будет 

постоянно нейтрализоваться желчью. Опе­
рация оказалась неэффективной, поэтому 

применения не получила. 

Изучение отдаленных результатов гастро-

энтеростомии, а также физиологии желуд­

ка выявили несостоятельность этой опера­

ции как метода лечения язвенной болезни--

она часто не только не способствовала 
заживлению язвы, но сопровождалась по­

явлением новых пептических язв на анас­

томозе. Параллельно с этим были получены 

новые доказательства успешного лечения 

язвенной болезни желудка и двенадцати­

перстной кишки с помощью резекции 

желудка. Все другие методы постепенно 
стали достоянием истории, а резекция ос­

талась одним из основных методов хирурги­

ческого лечения язвенной болезни желудка 
и двенадцатиперстной кишки. Успех этой 

операции объясняется в первую очередь тем, 

что она физиологически более обоснована и, 
следовательно, более эффективна. При ре­

зекции половины или 2/3 желудка удаляет­

ся его антральная часть, вырабатывающая 

гастрин, и тем самым полностью устра­
няется гормональный механизм регуляции 

Рис. 66. Варианты гастроэнтеростомии: 

1, 2— по Woljler; 3— по Courvoisier; 4— по Socin, 

Moise; 5 — по Hacker; 6 — по Petersen; 7 — по Braun; 

8 — по Brenner; 9 — по Chaput; 10 — по Roux; 11 — 

no Schmilinsky; 12 — по Slanischefj; 13 — по Delbet; 

14 — по Lahey 

170