Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 40

О повышенном тонусе блуждающих нер­

вов у больных с язвой двенадцатиперстной 
кишки свидетельствуют наблюдающаяся у 
них ночная гиперсекреция, а также гипер­

секреция при мнимом кормлении. Кроме то­

го, следует иметь в виду также стимули­

рующее влияние блуждающих нервов на 

гастринпродуцирующие клетки, которые на­
ходятся в состоянии высокой активности. 
При этом наблюдается нарушение мест­
ных механизмов регуляции выделения гаст-
рина. Низкий рН (кислая среда) тормо­

зит освобождение гастрина, в то время как 

высокий рН (щелочная среда) в антраль-

ной части желудка является наиболее мощ­
ным стимулятором. Полагают, что некото­

рое повышение уровня гастрина в крови 

при язве двенадцатиперстной кишки являет­

ся следствием нарушения этого механизма. 
Так как гастрин обладает трофическим 
действием на обкладочные клетки, по­
лагают, что увеличение их количества 

может быть также следствием повышенного 

уровня гастрина. 

Royston и соавторы (1978) показали, 

что при язве двенадцатиперстной кишки 

увеличивается количество гастринпродуци-

рующих клеток. Авторы полагают, что у 
больных с язвой двенадцатиперстной кишки 

секреция кислоты и гастрина взаимо­
связана и зависит от количества обкла-
дочных и гастринпродуцирующих клеток. 

Повышенная концентрация соляной кис­

лоты и пепсина в луковице двенадцати­

перстной кишки может быть также резуль­

татом ускоренной эвакуации из желудка 

и нарушения нейтрализации их в двенад­
цатиперстной кишке. Однако эти предпо­

ложения нуждаются в дальнейшем изу­

чении. 

В последние годы усиленно изучается 

вопрос о снижении резистентности слизис­

той оболочки двенадцатиперстной кишки. 

В понятие резистентности включают кро­
воток в слизистой оболочке, целостность 

ее барьера, секрецию слизи, регенерацию 

эпителиальных клеток и местный синтез 

простогландинов. Решение этой проблемы 
связано со значительными методическими 
трудностями. 

П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . 

Морфологическая картина при язвенной бо­

лезни желудка и двенадцатиперстной кишки 

характеризуется наличием эрозий, острых 
или хронических язв, а также различных 

стадий хронического гастрита или дуоде­
нита. 

Эрозии представляют собой поверхност­

ный дефект слизистой оболочки, возни­
кающий на месте мелких очагов некроза 
и кровоизлияний. Располагаются они обыч­

но на верхушке складок слизистой оболочки 
во всех отделах желудка. Эрозии быстро за­
живают, не оставляя рубца. Часто бывают 
множественные эрозии (эрозивный гаст­
рит), которые могут явиться источником 
желудочно-кишечного кровотечения. 

При острой язве процесс распространяет­

ся обычно не глубине подслизистого слоя. 
Острые язвы имеют круглую или оваль­

ную форму, диаметр их составляет от 2— 

3 мм до 2—3 см, покрыты буровато-

грязными массами. Особенно большие язвы 

образуются по малой кривизне желудка 

и в двенадцатиперстной кишке. Микроско­

пическая картина характеризуется незначи­

тельным развитием соединительной ткани, 
а также явлениями сосудистого стаза с 

п е р и в а с к у л я р н ы м и  к р о в о и з л и я н и я м и . 
Ю. М. Лазовский (1947) указывал, что в ос­

нове образования эрозий и острых язв ле­

жат не воспалительные, а некробиотические 

изменения в сосудах и соединительной тка­
ни желудка. 

При хронической язве отмечается дефект 

слизистой оболочки, подслизистого слоя, 

а у большинства больных и мышечной обо­

лочки с выраженным разрастанием соедини­
тельной ткани и воспалительной инфильт­

рацией в области краев и дна язвы. 
В далеко зашедших случаях вследствие 
прогрессирования пролиферативно-склеро-

тических процессов язва становится плот­

ной, с омозолелыми краями и дном 

(каллезная язва). Дно хронической язвы 

обычно неровное с выступающими в про­

свет тромбированными сосудами. При 

гистологическом исследовании в дне язвы 
различают 4 слоя. Первый представляет 
собой фибринозный экссудат, содержащий 

слизь, остатки коллагеновых волокон, 
эпителиальные клетки, лейкоциты, эритро­

циты. Второй слой — зона фибриноидного 
некроза. В нем определяются коллагено-
вые волокна, соединительные клетки в сос­

тоянии некробиоза, незначительное коли­
чество лейкоцитов. Третий слой состав­

ляет грануляционная ткань из тонкостенных 

капилляров и клеточных элементов (фиб-
робласты, гистиоциты, лимфоциты, ацидо-

159 

фильные гранулоциты). Последним слоем 
является рубцовая ткань. Мышечные волок­

на в основании язвы атрофированы; со­
суды склерозированы, утолщены, просвет 

их сужен, частично облитерирован. Наблю­

даются разрастания нервных волокон по 

типу ампутационных невром. 

При язвах двенадцатиперстной кишки в 

слизистой оболочке желудка отмечаются 

явления гипертрофического гастрита, а в 

слизистой оболочке двенадцатиперстной 

кишки — явления различных стадий хро­

нического дуоденита (поверхностного, диф­

фузного, атрофического). При язвах желуд­

ка у большинства больных наблюдаются 

признаки различных стадий хронического 
гастрита. 

К л а с с и ф и к а ц и я . Предложен це­

лый ряд классификаций язвенной болезни. 

Мы пользуемся классификацией, в которой 

выделяются язвы по локализации: 1) две­
надцатиперстной кишки; 2) привратниковой 
части желудка; 3) малой кривизны желудка; 
4) кардиальной части желудка; 5) боль­
шой кривизны желудка; по характеру же­

лудочной секреции: 1) с пониженной сек­

рецией; 2) с нормальной секрецией; 3) с 

повышенной секрецией; по течению: 1) неос-

ложненные; 2) осложненные: а) усиленны­

ми пролиферативно-склеротическими про­

цессами со стороны соединительной ткани 

(каллезные язвы); б) пенетрацией; в) пер­

форацией; г) кровотечением; д) малигни-
зацией; е) стенозированием привратника и 
деформациями желудка с нарушением эва­

куации. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Основ­

ными жалобами больных язвенной болезнью 
являются: боль, изжога, рвота, тошнота, 
отрыжка. 

Боль является главным диагностическим 

признаком. По нашим данным, она наб­

людается у 92 % больных. Боль бывает 

различной интенсивности (тупая, режущая, 

жгучая), локализуется в надчревной облас­

ти в правом или левом подреберье: при 

пилородуоденальных язвах — больше спра­
ва, при язвах желудка — слева. Локализа­
ция боли в области мечевидного отростка, 

сердца может отмечаться при высоком 
расположении язвы по малой кривизне 

(субкардиальные и кардиальные язвы). 

Для боли характерны периодичность, се­

зонность и ритмичность. Под периодичностью 

язвенной боли понимают смену болевых 

160 

периодов светлыми безболевыми промежут­
ками. Для язвенной болезни характерна 

сезонность обострений: ухудшение состоя­

ния отмечается весной и осенью. Moynihan 

(1912) первый указал на ритмичность 

язвенной боли. 

Различают раннюю, позднюю, голодную 

и ночную боль. Ранняя боль появляется 
в течение первого часа после приема пи­

щи и чаще бывает при язве желудка. 

Поздняя, голодная и ночная боль возни­

кает спустя 1,5—4 ч после еды. Она 
обычно характерна для язв двенадцати­
перстной кишки и обусловлена мотор­

ными нарушениями, гиперсекрецией желу­

дочного сока и воспалительными измене­

ниями слизистой оболочки двенадцатиперст­

ной кишки. При язвенной болезни желудка 

существует зависимость боли от физи­

ческих свойств и химического состава 
пищи: боль усиливается после приема 

острой и плохо обработанной пищи. Ирра­
диация боли обычно зависит от локали­

зации язвы и наличия осложнений язвен­
ного процесса. 

Изжога — довольно частый и ранний 

признак язвенной болезни. Причиной его яв­

ляется нарушение секреторной и моторной 

деятельности желудка. Она часто повторяет 

ритм язвенной боли. Мы наблюдали изжогу 
у 49,5 % больных. 

Рвота часто возникает на высоте язвен­

ной боли и может быть ранней или позд­

ней. Она обычно присоединяется к более 
поздней боли и обусловлена раздражением 

воспаленной слизистой оболочки желудка 

желудочным соком и имеет, по-видимому, 
рефлекторный характер. Часто после рвоты 

боль прекращается и состояние больного 
улучшается, поэтому нередко больные вы­

зывают ее сами. Рвота натощак остатками 

съеденной накануне пищи характерна для 
стеноза привратника. По нашим данным, 
рвота наблюдается у 64 % больных. 

Тошнота отмечается почти так же часто, 

как рвота, и обычно предшествует послед­
ней. 

Отрыжка при язвенной болезни бывает 

кислая, пустая, отрыжка пищей. Кислая 

отрыжка наблюдается чаще у больных с 

гиперсекрецией желудочного сока. Тошноту 

мы отмечали у 47,5 % больных, отрыж­
ку— у 24 %. У многих больных, особенно 
страдающих язвенной болезнью двенадца­
типерстной кишки, отмечается запор. 

Клиническая картина при язвенной болез­

ни имеет свои особенности в зависимости 

от локализации язвы, возраста больного, на­

личия осложнений. 

Язва кардиальном, части желудка харак­

теризуется болью в области мечевидного 

отростка, иррадиирующей в область сердца, 

левое плечо, спину, левую лопатку, и напо­

минающей боль при стенокардии. Боль появ­

ляется во время еды, сразу после нее или 

спустя 20—30 мин. Интенсивность ее воз­
растает при пенетрации в поджелудочную 

железу. 

Язва большой кривизны. До недавнего 

времени считали, что язвы этой локали­

зации являются злокачественными. В нас­

тоящее время полагают, что на большой 
кривизне могут возникать как доброка­
чественные, так и злокачественные язвы. 

Клиническая картина при локализации язв 

на большой кривизне характеризуется поли­

морфизмом: отмечаются болевой язвенный 
синдром (может отсутствовать у некоторых 

больных), анорексия, исхудание, тошнота, 
рвота. Такие язвы часто пенетрируют в саль­
ник, брыжейку поперечной ободочной киш­
ки, селезенку, а также в левую долю печени, 
поджелудочную железу. 

Язва привратника проявляется болью, 

иррадиирующей в спину. Для нее характер­

ны выраженные диспептические явления: 
тошнота, изжога, отрыжка кислым, рвота. 
Одной из особенностей язвы привратника 
является частое кровотечение (по данным 

Texter и соавторов, 1953,— у 17 — 34 % 
больных). Эта язва редко перфорирует. 

Постбульбарные язвы обычно располага­

ются в верхней части двенадцатиперстной 

кишки или на задней стенке начального 
отрезка нисходящей части двенадцатиперст­

ной кишки. Клиническая картина при пост-

бульбарных язвах несколько отличается: 
язвенный анамнез бывает нечетким, выра­

жен болевой синдром, боль более упор­

ная и иррадиирует в спину, наблюдаются 
повторные частые кровотечения, что мож­
но объяснить богатой васкуляризацией это­
го отрезка двенадцатиперстной кишки. По 

данным А. П. Мирзаева (1965), крово­
течение при данной локализации встре­

чается в 3 раза чаще, чем при язвах луко­
вицы двенадцатиперстной кишки. Внелуко-
вичные язвы часто осложняются ранним 
стенозом; иногда из них развиваются боль­

шие воспалительные опухоли. Такие язвы 

пенетрируют в поджелудочную железу, 
сопровождаясь явлениями вторичного пан­
креатита. Изредка наблюдается прорыв 

язвы в общий желчный проток с образова­
нием внутреннего холедоходуоденального 

свища. Кроме того, возможно вторичное 

вовлечение в воспалительный процесс орга­
нов забрюшинного пространства. Strand-

ness и Bell (1963) приводят два случая 

возникновения портальной гипертензии, ко­

торая появилась в результате сдавления 

воротной вены рубцующейся постбульбар-
ной язвой. 

Гигантские язвы (более 3 см в диамет­

ре) характеризуются атипичной клиничес­

кой картиной. Болевой синдром резко 

выражен, как при почечной колике или 
панкреатите, и почти постоянный. Со време­

нем у больных развиваются истощение, 
анемия, гипопротеинемия. По данным 
А. С. Афанасьевой (1966), такие язвы чаще 
возникают у больных пожилого возраста, 
характеризуются нормальной или снижен­

ной секрецией соляной кислоты, и могут 

локализоваться как в желудке, так и в 
двенадцатиперстной кишке. 

Язвенная болезнь в юношеском возрасте. 

Особенностью ювенильной формы язвенной 

болезни является выраженная боль и почти 
постоянная рвота. Встречаются и так 
называемые немые язвы. Отмечается очень 

высокая кислотность желудочного сока. 

По данным М. М. Левина (1959), у 

85 % больных язва локализуется в двенад­

цатиперстной кишке или пилородуоденаль-

ной зоне. Для ювенильных язв характерно 

сочетание нескольких осложнений у одного 
и того же больного. При язвенной бо­

лезни в детском и юношеском возрасте 

часто отмечаются стеноз привратника, пер­

форация «немых» язв. Пенетрация возни­

кает в более ранние сроки от начала 

заболевания и характеризуется резким боле­

вым синдромом и рвотой. 

Язвенная болезнь в пожилом и старчес­

ком возрасте, напротив, проявляется нерез­

ко выраженным болевым синдромом, отсут­
ствием сезонных обострений, нормальной 

или пониженной кислотностью желудочного 

сока, сопровождается анемией, исхуданием. 

Часто язвы локализуются в желудке, имеют 
большие размеры, быстро становятся кал-

лезными, приводят к стенозу, деформациям 

желудка, часто кровоточат и малигни-
зируются. 

6 6—393 

161 

Язвенная болезнь у женщин встре­

чается реже, чем у мужчин. Число женщин, 

болеющих язвенной болезнью, среди тера­

певтических больных составляет 21,1 %, сре­

ди хирургических — 17,7 % (В. X. Василен­

ко и соавт., 1967). У многих женщин язвен­

ная болезнь протекает бессимптомно. Ос­

ложнения деструктивного характера (пер­

форация, кровотечение) чаще встречаются 
у мужчин, а рубцово-склеротические — у 

женщин. Перфорация отмечается у 14,3 % 

мужчин и у 2,3 % женщин, кровотечение — 
соответственно у 41,5 % и 28,2 %, стенозы 
и другие рубцово-склеротические измене­
ния — у 30 % и 56,9 %. 

Язвенная болезнь желудка и двенадца­

типерстной кишки сопровождается значи­
тельным числом осложнений. Перфорация, 

кровотечение, малигнизация язв будут 

подробно рассмотрены ниже, поэтому мы 
остановимся на пенетрации и стенозе 

привратника. 

Пенетрация язв желудка и двенадцати­

перстной кишки является разновидностью 

прикрытой перфорации, характеризующейся 
медленным течением. Hausbrich (1963) раз­

личает три стадии пенетрации: I — стадия 

проникновения через все слои стенки 
желудка и двенадцатиперстной кишки, или 

внутристеночная пенетрация (39—51  % ) ; 
II — стадия фиброзного сращения с под­

лежащим органом (25—30  % ) ; III — 

стадия завершенной пенетрации и проник­

новения в соседний орган (22—29  % ) . 

Чаще всего язва желудка пенетрирует 

в малый сальник, поджелудочную железу, 

печень, поперечную ободочную кишку или 

ее брыжейку, изредка в селезенку и диаф­

рагму. Язва двенадцатиперстной кишки 
обычно пенетрирует в головку поджелудоч­

ной железы, печеночно-дуоденальную 
связку, реже в желчный пузырь или желч­

ные протоки с образованием внутреннего 

свища. Характерными симптомами пенетра­
ции язвы в поджелудочную железу являют­
ся боль в спине, сильная ночная боль, 

изменение прежнего характера боли, ее 
постоянный характер, несмотря на актив­

ное лечение. 

Стеноз привратника возникает в резуль­

тате рубцевания язвы, располагающейся в 

пилородуоденальной зоне. Различают три 
клинические стадии стеноза привратника: 

компенсированную, субкомпенсированную и 

декомпенсированную. 

Стадия компенсированного стеноза 

характеризуется постоянным чувством тя­

жести в надчревной области и периоди­
ческой рвотой кислым желудочным содер­
жимым. Натощак в желудке определяется 

до 200—300 мл кислой жидкости. В ста­
дии субкомпенсированного стеноза больные 

жалуются на ощущение переполнения в 
надчревной области, срыгивание желудоч­
ным содержимым, боль. Два-три раза в 

день бывает обильная рвота (до 0,5 л и 

более). Натощак в желудке определяется 
более 500 мл кислой жидкости с остатка­

ми принятой накануне пищи. Больной на­
чинает худеть. В стадии декомпенсации 
указанные явления быстро прогрессируют. 

Больной резко истощается, организм обез­
воживается. В надчревной области визуаль­

но или перкуторно определяются контуры 

растянутого, медленно перистальтирующего 

желудка. Прослушивается шум плеска. Рво­

та учащается, больные при этом теряют 

до нескольких литров застойной жидкости 

со зловонным запахом. Вследствие потери 

ионов калия, соляной кислоты, белка у 

больных развиваются гипокалиемический, 

гипохлоремический алкалоз, гипопротеине-

мия, олигурия. В ряде случаев возникают 

желудочная тетания и психоз. 

В случаях стенозирования пилородуоде­

нальной зоны в зави&имости от локали­

зации язвенного процесса мы различаем 
три типа стеноза: стеноз привратника, луко­

вицы двенадцатиперстной кишки и залуко-
вичный дуоденальный стеноз. Первые два 
вида стеноза проявляются сходными 

функциональными и органическими измене­
ниями, так как при этом в большей 

степени страдает функция привратника, ко­

торый вовлекается в воспалительный про­

цесс. Их мы относим к пилоростенозам. 
Особенностью залуковичных стенозов яв­

ляется более низкое расположение рубцово-

язвенного инфильтрата в участке сужения. 

При этом у большинства больных прив­
ратник в воспалительный или рубцовый про­
цесс не вовлечен и в функциональном 
отношении полностью сохранен, за исклю­
чением декомпенсированного стеноза, когда 
одновременно со супрастенотическим рас­

ширением желудка происходит и дилатация 
привратника. Их мы относим к дуоде­
нальным стенозам. 

В зависимости от степени выраженности 

мы выделяем 4 стадии пилородуоденальных 

162