Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 38

пищеводного анастомоза. У многих больных 
после различных операций на пищеводе 
возникает дисфагия. Различают раннюю и 

позднюю дисфагию. Частой причиной ран­

ней дисфагии является анастомозит. После 

ликвидации анастомозита дисфагия пол­

ностью исчезает. При наличии эзофагита 

причиной дисфагии может быть спазм пище­

вода. Ее может вызывать также стеноз ана­
стомоза. После операции по поводу рака 
пищевода причиной стеноза чаще всего бы­
вает рецидив рака. Дисфагия в таком случае 

возникает спустя 6 мес—1 год после опера­

ции и быстро прогрессирует. Одновременно 
появляются и другие признаки рецидива и 
метастазирования. Рубцовый стеноз разви­

вается раньше — с первых недель после 

операции. В таких случаях дисфагия под 

влиянием лечения уменьшается. Причину 

стеноза устанавливают на основании ре­

зультатов рентгенологического и эзофаго-

скопического исследований. 

При доброкачественном стенозе вначале 

применяют консервативные мероприятия 

(антибиотики, спазмолитические средства, 

электрофорез с калия йодидом, гидрокор­
тизон). При отсутствии эффекта показано 

оперативное лечение — пластика стеноза. 

Операция состоит в продольном рассечении 

анастомоза с иссечением Рубцовых тканей 
и последующим сшиванием краев раны в 
поперечном направлении. 

Довольно распространенным осложне­

нием эзофагопластики является рубцовый 

стеноз анастомоза трансплантата с пище--

водом или глоткой. Клинически эта пато­

логия проявляется нарастающей дисфагией. 

Причинами образования рубцового сте­
ноза шейного анастомоза являются не­

достаточность соустья пищевода с транс­

плантатом с последующим вторичным за­
живлением анастомоза, некроз верхней 
части искусственного пищевода, погрешно­

сти в технике операции, приводящие к нало­

жению узкого анастомоза. В таких случаях 

основным методом лечения является повтор­

ное оперативное вмешательство. Поскольку 
у большинства больных в области анасто­
моза имеется выраженный спаечный про­
цесс, резко затрудняющий выделение со­
устья, операция заключается в резекции 
анастомоза и формировании нового соустья. 

При этом частично мобилизуют трансплан­
тат во избежание натяжения швов анасто­
моза. При невыраженных спайках приме­

няют описанную выше операцию, заключаю­
щуюся в продольном рассечении анастомоза 
и поперечном его сшивании. Э. Н. Ванцян и 
Р. А. Тощаков (1971) используют следую­
щий вариант пластики анастомоза. Рассе­
кают стенку кишки над сужением, иссекают 
рубцы, суживающие анастомоз, наклады­
вают швы на слизистую оболочку кишки и 
пищевода. Рассеченную стенку кишки уши­
вают двухрядным швом. 

Из-за технических трудностей и опасности 

перфорации пищевода бужирование при ле­
чении рубцового стеноза шейного анастомо­

за не получило распространения. 

Нарушения моторики искусственного 

пищевода. В период привыкания больного 

к искусственному пищеводу иногда наблю­

даются нарушения акта глотания, что при­

водит к забрасыванию пищи в дыхатель­

ные пути. Эти нарушения вызываются 

остаточными явлениями ожога пищевода 

или глотки, операционной травмой и отсут­

ствием координированной моторики мышц 
глотки. У большинства больных эти явления 

проходят самостоятельно в течение первого 
года после операции. Лишь в единичных 

случаях, когда нарушения глотания связа­

ны с продолжающимися процессами рубце­
вания в глотке и надгортаннике, требуются 

пластические операции — расширение гло­

точного анастомоза, выделение надгортан­

ника из рубцов. 

Различают функциональные и органиче­

ские нарушения функции искусственного 

пищевода. К первым относятся дискинезия, 
атония трансплантата и рефлюкс желудоч­
ного содержимого, ко вторым — сдавления и 
перегибы трансплантата (рукояткой груди­
ны, диафрагмой), а также провисание 
избыточной петли трансплантата. 

Дискинезия и атония трансплантата мо­

гут быть обусловлены нарушениями иннер­
вации трансплантата, а также воспалитель­
ными изменениями в нем. Клинически эти 
нарушения проявляются дисфагией, тупой, 

распирающей болью по ходу искусственного 

пищевода, длительным застоем в нем приня­

той пищи. При рентгенологическом исследо­
вании определяется длительная задержка 

контрастного вещества в искусственном 
пищеводе. Лечение заключается в примене­

нии прозерина, тиамина, электрофореза с 
ацетилхолином на область трансплантата. 

Рефлюкс желудочного содержимого в 

искусственный пищевод встречается пре-

151 

имущественно при антиперистальтическом 
расположении трансплантата. При изопери-
стальтической пластике пищевода рефлюкс 

бывает очень редко — при антиперистальти­

ческих сокращениях трансплантата. Боль­
ные в таких случаях жалуются на частую 

отрыжку принятой пищей и воздухом, из­
жогу и боль за грудиной. Консервативное 

лечение такое же, как при рефлюкс-эзофа-

гите. При упорном рефлюксе, угрожающем 
развитием пептической язвы трансплантата 

и рубцовой облитерации, производят опера­

цию (А. Ф. Черноусое и соавт., 1985). Для 

снижения кислотности желудочного сока 
возможно применение ваготомии с дрени­
рующей операцией. 

Причиной нарушения моторики искус­

ственного пищевода при загрудинной плас­
тике может быть сдавление трансплантата 

в верхней апертуре грудной клетки между 

рукояткой грудины и трахеей. У большин­

ства больных по мере адаптации транс­

плантата эти явления проходят самостоя­

тельно. В упорных случаях приходится при­

бегать к резекции рукоятки грудины. 

При сдавлении трансплантата в пище­

водном отверстии диафрагмы или перегибе 

через край диафрагмы и длительном застое 

принятой пищи над местом сужения необхо­

димо оперативное вмешательство, заклю­

чающееся в рассечении отверстия и низведе­

нии избыточной петли в брюшную по­

лость. 

При подкожной и загрудинной пластике 

нарушения моторики могут быть вызваны 

провисанием избыточной петли трансплан­

тата ниже уровня анастомоза с желудком. 

Клинически они проявляются задержкой 

принятой пищи в провисающей петле и 
регургитацией, что подтверждается и при 

рентгенологическом исследовании. Лечение 

этого осложнения оперативное и заключает­
ся в резекции избыточной петли над со­

судистой аркадой. 

Если удаление избыточной петли связано 

с опасностью нарушения кровоснабжения 

трансплантата, Э. Н. Ванцян и Р. А. Тоща-

ков (1971) рекомендуют накладывать новый 

анастомоз между избыточной петлей и же­

лудком или тощей кишкой. 

Пептическая язва искусственного пище­

вода. Тяжелым осложнением при ззофаго-

пластике является язва области анастомоза 

кишечного трансплантата с желудком. 

Пептическая язва трансплантата возникает 

в результате рефлюкса желудочного содер­
жимого в кишку с пептическим переварива­
нием ее слизистой оболочки.  Ч а щ е это 
осложнение наблюдается после тонкокишеч­
ной пластики. 

Клинически пептическая язва трансплан­

тата характеризуется болью в надчревной 

области, усиливающейся спустя 1,5—2 ч 

после еды, изжогой, периодическим кишеч­

ным кровотечением, приводящим к вторич­
ной гипохромной анемии. При язве пред-
грудинного искусственного пищевода в об­

ласти язвы иногда образуется плотный 

болезненный инфильтрат с гиперемирован-

ной кожей. Диагностика этого осложнения 

основывается на клинических признаках и 

данных рентгенологического исследования, 

при котором можно обнаружить нишу. 

Лечение больных с пептической язвой 

искусственного пищевода оперативное: про­
изводят резекцию над аркадой участка киш­

ки с язвой и анастомозом. Отверстие в 
желудке ушивают и накладывают новый 
анастомоз между трансплантатом и желуд­

ком. В дополнение к этому, если позволяют 

условия, осуществляют ваготомию с пило-
ропластикой. 

Часть 

II 

ХИРУРГИЯ 

ЖЕЛУДКА 

И ДВЕНАДЦАТИ­

ПЕРСТНОЙ 

кишки 

АНАТОМИЯ 

И ФИЗИОЛОГИЯ 

ЖЕЛУДКА 

Желудок располагается в надчревной 

области, преимущественно в левом подре­
берье. Форма и положение его изменяются 

в зависимости от наполнения, тонуса стенок, 

воздействия соседних органов; вместимость 

достигает 2 л. В желудке различают 4 части: 

кардиальную, дно, тело, антральную и при­

вратник. 

Кардиальная часть располагается ниже 

входа в желудок на расстоянии около 5 см. 

Дно желудка, или свод, находится слева 
от кардиальной части и выше уровня кар-

диальной вырезки. Тело желудка находится 

между кардиальной частью и дном с одной 
стороны и антральной частью — с другой. 
Граница между антральной частью и телом 
желудка проходит по промежуточной бороз­

де, которой на малой кривизне соответствует 

угловая вырезка. Такое деление желуд­
ка соответствует гистологической структуре 

и гистофизиологическим особенностям 

его. 

Не останавливаясь подробно на анатомии 

желудка и его взаимоотношениях с окру­

жающими органами, мы приведем лишь 

краткие анатомические и гистофизиоло-

гические сведения, которые имеют исклю­

чительно важное значение в хирургическом 

лечении заболеваний желудка. Гистологи­

ческое строение слизистой оболочки В раз­

личных отделах желудка весьма варьирует. 

В области тела и дна желудка расположена 

основная масса главных и обкладочных кле­
ток, вырабатывающих соляную кислоту и 
пепсин. В антральной части находятся 

привратниковые железы, вырабатывающие 

слизь. Кроме того, клетки антральной части 
желудка продуцируют гастрин (рис. 64). 

153 

Рис. 64. Анатомо-физиологическая струк­

тура желудка: 

1 — антральная часть; 2 — кардиальная часть; 3 — 

дно; 4 — тело 

Слизистая оболочка антральной части же­

лудка распространяется по малой кривизне 

в среднем на 8—9 см, максимум — на 15 см. 

Протяженность ее по большой кривизне 

достигает 21 см, в среднем 7—8 см. Сли­

зистая оболочка тела и антральной части 

желудка отличается как гистологическим 

строением, так и реакцией среды: в теле 

она кислая, в антральной части — щелоч­

ная. 

Кровоснабжение желудка осуществляется 

ветвями чревного ствола — левой желудоч­
ной, печеночной и селезеночной артериями. 

Наиболее мощной и важной в практическом 

отношении явл яется левая желудочная 

артерия, которая проходит по свободному 
правому краю желудочно-поджелудочной 

связки и делится на восходящую и нис­

ходящую ветви. Нисходящая ветвь левой' 
желудочной артерии на малой кривизне сое­

диняется с правой желудочной артерией, ко­
торая отходит от печеночной артерии. Треть­

им источником кровоснабжения желудка 
является селезеночная артерия, от которой 
отходят короткие желудочные артерии, 

идущие в желудочно-селезеночной связке ко 

дну желудка. Конечной ветвью селезеночной 

артерии является левая желудочно-сальни-
ковая артерия, проходящая вдоль большой 
кривизны в желудочно-ободочной связке. 

Она соединяется с аналогичной ветвью, 

идущей справа из печеночной артерии — 

с правой желудочно-сальниковой артерией. 

Вся венозная кровь из желудка оттека­

ет в систему воротной вены. Вены распола-

154 

гаются рядом с одноименными артериями. 

В области кардиальной части вены желудка 

анастомозируют с нижними венами пище­

вода. При портальной гипертензии эти анас­
томозы часто бывают источником крово­
течения. 

Желудок иннервируется симпатическими 

и парасимпатическими волокнами, которые 

образуют внежелудочные нервы и интра-

муральные сплетения. Симпатические нервы 
отходят к желудку от чревного сплетения 
и сопровождают сосуды, отходящие от чрев­

ной артерии. Парасимпатическая иннерва­

ция желудка осуществляется блуждающими 
нервами, а также нервами, идущими в сос­

таве чревного сплетения (И. И. Бобрик, 

1971). Интрамуральные сплетения желудка 

представлены мышечно-кишечным и-под ел и -
зистым сплетениями. Мышечно-кишечное 
сплетение играет важную роль в моторной 

деятельности желудка, о чем свидетельству­
ет увеличение числа элементов сплетения 

по направлению от кардиальной части же­

лудка к привратнику. Подслизистое спле­
тение участвует в регуляции секреторной 
деятельности желудка. В последние годы 

в составе блуждающих нервов выделены 
нехолинергические неадренергические нер­

вы. Медиаторами их, по мнению одних 
авторов, является АТФ (пуринергические 
нервы), по мнению других,— нейропептиды 

(пептидергические нервы). 

Лимфатическая система желудка начи­

нается лимфатическими капиллярами сли­
зистой оболочки желудка, переходящими 

в ряд сплетений: подслизистое, интраму-
ральное и серозно-подсерозное. 

Sappey (1874) , Cuneo и Delamare (1900), 

Rouvier (1932), Д. А. Жданов (1945) в 

зависимости от направления тока лимфы 
разделили поверхность желудка на террито­
рии, связанные с лимфатическими узлами, 
располагающимися вдоль питающих же­

лудок сосудов. 

1. Территория венечной артерии. Охваты­

вает проксимальные 2/3 малой кривизны, 

справа ограничивается малой кривизной, 

слева ее граница располагается левее 

верхушки купола желудка и опускается по 
направлению к привратнику, ближе к боль­

шой кривизне. 

2. Территория селезеночной артерии. За­

нимает около 1/3 желудка, прилегающей 
к большой кривизне (от верхушки свода и 

до середины большой кривизны).