Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 36

Рис. 62. Резекция кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода из 

комбинированного доступа: 

1 — диафрагмою мия; 2 — извлечение кардиальной части желудка в плевральную полость 

Рис. 63. Резекция кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода из ком­

бинированного доступа: 

J — резекция; 2 — окончательный вид операции 

143 

ного этапа операции производят полную 

мобилизацию кардиальной части желудка и 
нижней трети грудной части пищевода, 

после чего пищевод пересекают, отступя от 

видимого края опухоли 5—6 см, и желудок 
с участком пищевода удаляют. Затем через 

брыжейку поперечной ободочной кишки и 

отверстие в диафрагме проводят в грудную 
клетку начальную петлю тонкой кишки для 

формирования пищеводно-кишечного ана­

стомоза. Если брыжейка петли тонкой 

кишки короткая, ее рассекают ниже сосу­

дистой аркады в поперечном направлении и 
сшивают в продольном направлении. При 
этом пересекают и перевязывают от 1 до 3 и 

более кишечных артерий, после чего на­

кладывают пищеводно-кишечный анастомоз 
по одной из описанных выше методик. Над 

брыжейкой поперечной ободочной кишки 

накладывают меж кишечный анастомоз, ни­
же которого петли тонкой кишки фиксируют 
в окне брыжейки поперечной ободочной 
кишки. В заключение пищеводно-кишечный 

анастомоз подшивают к краям медиасти-

нальной плевры, и обе петли кишки фиксиру­

ют в отверстии диафрагмы. Рану ушивают, 
дренируя грудную полость. 

Паллиативные операции при раке пищево­

да и кардиальной части желудка. Наиболее 
тягостным для больного симптомом рака 

пищевода и желудка является невозмож­

ность принимать пищу. В связи с этим при 

отсутствии условий для выполнения ра­

дикальной операции для облегчения состоя­

ния больного и восстановления проходи­
мости пищи применяют различные паллиа­

тивные операции. К ним относятся: 1) 

гастростомия; 2) реканализация опухоли; 

3) обходные анастомозы. 

Реканализация, или интубация, опухоли. 

Многие хирурги при неоперабельном раке 

пищевода и кардиальной части желудка 
применяют вместо гастростомии реканали-

зацию пищевода. Эту операцию больные 

переносят психологически легче, поскольку 

она избавляет их от мучительной необхо­
димости питаться через резиновую трубку. 

Техника реканализации, или интубации, 

пищевода зависит от момента установле­

ния неоперабельности опухоли. Если она 

выявлена во время торакотомии, в пищевод 
вводят буж и контролируют прохождение 

его через суженный участок. По бужу в 
пищевод проводят пластмассовую трубку, 
которую располагают в суженном участке. 

В явно неоперабельных случаях реканали-

зацию можно выполнить без торакотомии 
под контролем эзофагоскопа. Для этого 
больному под наркозом (с применением 

мышечных релаксантов) проводят через су­
женный участок пищевода буж. Затем с 
помощью специального проводника в место 

сужения вводят пластмассовую трубку, пос­

ле чего извлекают буж. 

При низко расположенных опухолях, 

когда реканализация с помощью эзофаго­

скопа резко затруднена, применяют методи­
ку интубации по Целестену. 

Техника реканализации по Целестену 

(1952). После лапаротомии производят 

гастротомию и ретроградно в полость рта 
проводят буж, к которому шелковой нитью 

фиксируют второй буж с закрепленной на 

конце трубкой. Извлекая оба зонда через 
гастротомическое отверстие, проводят труб­

ку через суженный участок. При этом верх­

ний расширенный край трубки располагает­

ся над опухолью. Удаляют нити, фиксиро­

вавшие трубку к бужу. Ушивают отверстие 
в желудке. 

К недостаткам реканализации пищевода 

относятся опасность перфорации инфиль­

трированной опухолью стенки пищевода и 
соскальзывания трубки в желудок. 

Обходные анастомозы. Наилучшими пал­

лиативными операциями являются обходные 

пищеводно-желудочный и пищеводно-ки­
шечный анастомозы. Идея применения об­

ходных анастомозов принадлежит Н. Bir-

cher (1894), который пытался путем кожной 

пластики создать больному с непроходи­
мостью пищевода на почве рака новый путь 

для прохождения пищи. В 1908 г. С. П. Фе­

доров предложил восстанавливать проходи­

мость пищевода посредством внутриплев-
рального эзофагоеюноанастомоза. Широко 
применял обходные пищеводно-желудочный 
и пищеводно-кишечный анастомозы при 

неоперабельном раке кардиальной части 
желудка А. Г. Савиных (1940). Н. И. Ере­

меев (1951), Robertson и Sarjeant (1951) 

рекомендовали выполнять загрудинную 

эзофагопластику. Ю. Е. Березов (1961) раз­
работал паллиативную операцию отключе­

ния опухоли. Операция заключается в 
пересечении пищевода выше и ниже опухо­

ли, удалении слизистой оболочки из просве­

та сегмента пищевода, пораженного 
опухолью, и в последующей подкожной 
эзофагопластике желудком. Благодаря об-

144 

ходному анастомозу больной получает воз­
можность принимать любую пищу, исключа­
ются неудобства, связанные с наложением 
гастростомы, и опасность интубации пище­
вода. Поскольку паллиативные операции 

сопровождаются большой летальностью, их 
следует применять в тех случаях, когда 

после вскрытия грудной клетки опухоль 

оказывается неоперабельной. При опухолях 
верхней трети грудной части пищевода 

иногда применяют пластику тонкой или 

ободочной кишкой. При опухолях средней и 
нижней трети грудной части пищевода на­
кладывают обходной пищеводно-желудоч-
ный анастомоз. Для выполнения этой опера­
ции приходится мобилизовать желудок: при 

опухолях нижней трети грудной части пище­

вода и кардиальной части желудка — около 
половины органа, при опухолях средней 

трети — весь желудок. Мобилизованный 

желудок перемещают в грудную полость. 

Анастомоз накладывают на 4—5 см выше 

опухоли шириной 4—6 см. Линию швов 
анастомоза прикрывают передней стенкой 
желудка. Желудок фиксируют к медиасти-

нальной плевре, к пищеводу выше анасто­
моза и к диафрагме. 

В качестве паллиативных операций мы 

применяем реканализацию пищевода и об­

ходной пищеводно-желудочный анастомоз. 

Первую операцию производим в явно 
неоперабельных случаях, вторую — если 

после ревизии грудной части пищевода 

опухоль оказывается неудалимой. 

Л у ч е в а я  т е р а п и я  р а к а  п и ­

щ е в о д а . Плоскоклеточный рак различ­
ной локализации обычно хорошо поддает­

ся воздействию ионизирующего облучения. 

Поскольку рак пищевода в большинстве 

случаев также относится к плоскоклеточно­

му, как радикальную и паллиативную меру 

применяют лучевую терапию. 

В настоящее время для лучевой терапии 

используют рентгеновское излучение, гам­

ма-излучение

  l 3 7

Cs или

  6 0

Со, тормозное излу­

чение и быстрые электроны. Применяют 

дистанционное статическое подвижное и 

внутриполостное облучение. Возможно соче­
тание внутриполостного и наружного облу­

чения. Дистанционную лучевую терапию 
осуществляют с помощью аппаратов для 
подвижного рентгеновского облучения, 
гамматронов, а также различных ускори­

телей частиц с высокой энергией. Внутри­

полостное облучение производят путем вве­

дения радиоактивных препаратов в специ­

альном зонде в просвет пищевода. К не­

достаткам внутриполостного облучения 

относятся возможность местной передози­

ровки и недостаточное воздействие на ре­
гионарные лимфатические узлы. 

Лучевая терапия сопровождается в раз­

личной степени выраженной реакцией, кото­

рая может проявляться дерматитом, ла-

ринготрахеитом, эзофагитом, пневмонитом и 
пневмосклерозом, миокардитом, изменения­
ми со стороны кроветворной, нервной и 

эндокринной систем. 

Р е з у л ь т а т ы  х и р у р г и ч е с к о г о 

л е ч е н и я  р а к а  п и щ е в о д а и  к а р ­

д и а л ь н о й  ч а с т и  ж е л у д к а . Ре­
зультаты хирургического лечения рака лю­

бой локализации оценивают по двум по­

казателям: послеоперационной летальности 

и пятилетней выживаемости. Следует отме­

тить, что проводить анализ результатов 

хирургического лечения рака пищевода и 
говорить о преимуществах того или иного 

метода лечения этой патологии очень труд­

но, поскольку применяется большое коли­

чество методик оперативного лечения. Кро­

ме того, различные авторы по-разному под­

считывают число больных, проживших 5 лет 
после операции, объединяют результаты 

лечения рака пищевода и кардиальной 

части желудка. Одни авторы учитывают 
число проживших 5 лет по отношению к 

числу выживших после операции, другие — 
к числу прослеженных больных, третьи — к 
числу выживших после операции, выполнен­
ной 5 лет и более назад. В связи с этим мы 

приводим отдельно результаты лечения ра­
ка кардиальной части желудка и пищевода 
при различных методах оперативного вме­

шательства. 

Наибольшая летальность (30—40 %) 

наблюдается после одномоментных опера­

ций типа Гарлока и комбинированных 
операций типа Льюиса. По данным 

Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева (1965), 

летальность достигает 40 %; по сводной 
статистике советских хирургов, после резек­

ции грудной части пищевода с одномомент­
ным эзофагогастроанастомозом она со­

ставляет 30,5 %. 

Наименьшая летальность отмечается пос­

ле двухэтапной операции Торека. Поданным 

А. А. Русанова (1969), летальность после 
263 операций составила 12,9 %. Согласно 
сводным статистическим данным советских 

145 

хирургов, из 745 оперированных по методу 

Торека умерли 25 %. Из 559 больных, пере­
несших операцию Торека, у 314 (56 %) 
через 4—6 мес выполнена эзофагопластика. 

По сводной статистике Postlethwait 

(1979), включающей 9673 операции, леталь­

ность после резекции пищевода по поводу 

рака в 1940—1949 гг. составляла 40 %, в 

1950—1959  г г . — 30 %, в 1960—1969 гг.— 

25 %,в1970—1977 гг. — 19 %. Пятилетняя 
выживаемость до 1959 г. равнялась 9 %, 

в 1960—1969 гг. превысила 10 %, в 1970— 

1977 гг. достигла 14 %. 

Результаты произведенных нами опера­

тивных вмешательств даны в табл. 5, 6. 

Ограниченные возможности хирургиче­

ского лечения, высокая послеоперационная 

летальность, неудовлетворительные отда-

Таблица 5. Радикальные операции при раке 

кардиальном части желудка 

Операция 

Количество 

больных 

Умерли 

Проксимальная субто­

тальная резекция 148 15 

Гастрэктомия 162 14 

Гастрэктомия по Савиных 48 2 

Резекция кардиальной 

части желудка и нижней 

трети грудной части пище­

вода по Осаве-Гарлоку 51 10 

Резекция кардиальной 

части желудка и нижней 

трети грудной части пище­

вода из торако-абдоми-

нального доступа по 

А. А. Шалимову и С. А. Ша­

лимову 94 6 

Таблица 6. Радикальные операции при раке пи­

щевода 

Локализация 

Операция 

Коли­

чество 

боль­

ных 

Умерли 

Верхняя треть Операция Торека 19 4 

грудной части 

пищевода 

Средняя треть Одномоментная 73 15 

грудной части резекция с плас-

пищевода тикой желудком 

Операция Торека 95 14 

Нижняя треть Операция по Оса- 27 8 

грудной части ве—Гарлоку 

пищевода Операция по Оса- 22 — 

ве—Гарлоку в мо­

дификации 

А. А. Шалимова 

и С. А. Шалимова 

146 

ленные результаты заставляют хирургов 

искать новые пути улучшения результатов 

лечения рака пищевода. Еще в 1951 г. 

В. И. Казанский писал: «По-видимому, для 

рационального и наиболее успешного лече­
ния рака пищевода и кардии надо стать на 
путь поисков возможностей комбинирован­

ного лечения — хирургического и лечения 

облучением» *. О первом опыте комбиниро­
ванного лечения рака пищевода в СССР 
сообщили в 1955 г. Б. С. Розанов и А. И. Ру-

дерман. В последующем этот метод разраба­
тывал Nakayama, который показал, что как 

первичная опухоль, так и ее метастазы под­

даются лучевому воздействию. В результате 

предоперационного облучения уменьшается 
инфильтрация околопищеводной клетчатки, 

снижается возможность сохранения опухо­

левых клеток в культе пищевода после резек­

ции, причем в метастазах наблюдается бо­

лее выраженная морфологическая реакция, 

что приводит к улучшению отдаленных ре­

зультатов. 

Поданным Nakayama и соавторов (1967), 

полная деструкция опухолевых клеток в 
пищеводе, удаленном после предоперацион­

ного облучения, отмечается у 50 % больных. 
В связи с этим Nakayama начал применять 

трехэтапный комбинированный метод лече­

ния рака средней и верхней трети грудной 

части пищевода. Вначале накладывают 

гастростому и удаляют паракардиальные и 

чревные лимфатические узлы. Затем прово­

дят лучевую терапию методом концентриро­

ванного облучения или крупного дробления. 

При этом общую очаговую дозу 516— 

645 мКл/кг дают за 3—4 сеанса через день. 

Спустя 3—4 дня удаляют грудную часть 
пищевода по Тореку. Через 6 мес выполня­
ют предгрудинную пластику пищевода 
желудком. При трехэтапном методе лечения 
309 больных раком верхней и средней трети 
грудной части пищевода послеоперационная 

летальность составила 3,9 %, а при одно-
этапном (425 больных)  — 6 , 8 % (Nakay­
ama, 1979). 

С 1946 по 1974 г. Nakayama выполнил 

1174 резекции пищевода при раке верхней 

и средней трети грудной части пищевода. 
Благодаря ранней диагностике, предопера­
ционной лучевой терапии, предгрудинной 

* Казанский В. И. Чресплевральная резекция 

грудного отдела пищевода при раке.— М.: Мед-

гиз, 1951, с. 89.