Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 35

Стенки пищевода и желудка сближают 

до метки на аппарате и прошивают. После 

удаления аппарата накладывают второй 

ряд швов и ушивают отверстие в желудке. 

При формировании анастомоза по типу 

конец в бок культю желудка ушивают на­

глухо, а тубус аппарата вводят через допол­
нительное отверстие в культе желудка. 

Анастомозы двух- или трехрядными шва­

ми (рис. 59). В настоящее время в клинике 

применяют главным образом анастомозы по 

типу конец в конец или конец в бок двух-

или трехрядными швами вручную. 

Рис. 59. Пищеводно-желудочные анастомозы, 

наложенные с помощью двух- и трехрядных швов: 

I — по Lortat—Jacob; 2 — по Adams; 3 — по Lewis; 4 — по 

De Bakey, Ochsner 

Sweet, Beisey, Akiyama так сформулиро­

вали основные принципы, которые необходи­

мо соблюдать при наложении пищеводных 
анастомозов: 1) тщательное сопоставление 

краев слизистой оболочки, предупреждение 

дефектов эпителия; 2) заживление краев 

раны должно происходить между пересе­
ченными краями соединяемых органов, а не 

между адвентициальной и серозной обо­

лочками; 3) особое внимание нужно обра­

щать на направление вкола и выкола иглы. 

Диаметр сшиваемых органов должен быть 

одинаков. Игла должна быть направлена 

139 

к центру анастомоза, перпендикулярно к 

стенке органа; 4) количество шовного мате­

риала должно быть минимальным; 5) обя­
зательна эффективная внутрипросветная 

декомпрессия. 

Эзофагогастроанастомоз по Льюису 

(Lewis, 1946). После резекции кардиаль­

ном части культю желудка ушивают наглу­
хо и подводят под пищевод в вертикальном 
положении. Накладывают первый ряд швов 

между задней стенкой пищевода и перед­

ней стенкой культи желудка. Рассекают 

Рис. 60. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза по методике, применяемой ав­

торами: 

1 — схема операции; 2 — вид культи антрального отдела желудка; 3 — наложение первого ряда швов 

140 

переднюю стенку культи желудка и накла­

дывают узловые швы на заднюю, а затем 

на переднюю губу с завязыванием узлов в 
просвете анастомоза. В заключение накла­

дывают второй ряд серозно-мышечных швов 

на переднюю стенку анастомоза. 

Эзофагогастроанастомоз по Эдемсу 

(Adams, 1949). Желудок пересекают с вы­

краиванием культи желудка из большой 
кривизны. Анастомоз накладывают по типу 

конец в конец между пищеводом и неуши-
той частью культи желудка у большой кри­
визны. На задние стенки пищевода и культи 
желудка накладывают узловые швы, отсту­

пя от края культи 1,5—2 см. Послойно 
отсекают пищевод и через все слои пищево­

да и желудка накладывают швы на заднюю 

и переднюю стенки анастомоза. Следует 
стремиться к более плотному соприкосно­
вению слизистых оболочек. При сшивании 
передней стенки анастомоза нужно распола­
гать узелки со стороны слизистых оболо­
чек. Последним накладывают П-образный 

шов на стыке швов культи желудка и пище­

вода. Затем накладывают второй ряд сероз­
но-мышечных швов на переднюю стенку. 

Мы применяем следующую технику на­

ложения пищеводно-желудочного анастомо­

за. Культю желудочной трубки подводим к 

пищеводу (рис. 60). Накладываем первый 

ряд серозно-мышечных узловых шелковых 

швов в средней части культи желудка, 

отступя 1,5—2 см от танталовых швов. Под 

наложенным ранее зажимом Федорова рас­

секаем заднюю стенку пищевода и среза­

ем танталовые швы на культе желудка. 
На заднюю губу анастомоза накладываем 
узловые шелковые швы через все слои сте­
нок пищевода и желудка. Отсекаем перед­
нюю стенку пищевода и сшиваем обе перед­

ние стенки через все слои узловыми шелко­

выми швами, завязывая узелки внутрь 
просвета анастомоза. Ушиваем углы анасто­
моза швами, которые захватывают желудок 
и стенку пищевода на расстоянии 1,5—2 см 

от линии ранее наложенных швов с таким 
расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в 
области анастомоза. На переднюю губу на­
кладываем второй ряд швов — серозно-мы­
шечных узловых, а в слабых местах — 
П-образных. Желудочную трубку у анасто­
моза фиксируем у пищеводного отверстия 

к диафрагме с захватыванием в шов 

околопищеводных тканей. 

Субтотальная проксимальная резекция 

желудка и гастрэктомия по Савиных (рис. 61) 

Производят верхнесрединную лапаротомию 

с обходом мечевидного отростка слева. 
Сагиттальная диафрагмокруротомия по 

Савиных включает следующие этапы: моби­

лизацию левой доли печени, перевязку и 

пересечение нижней диафрагмальной вены, 
сагиттальную широкую диафрагмотомию, 

двустороннюю круротомию, двустороннюю 

ваготомию. 

Зажимом захватывают треугольную связ­

ку печени и рассекают ее; левую долю пече­

ни подворачивают вниз и вправо и удержи­

вают с помощью печеночного крючка. 
Вблизи срединной линии прошивают и пере-

Рис. 61. Субтотальная проксимальная резекция желудка и гастрэктомия по Савиных: 

1 — рассечение диафрагмы и ее ножек; 2 — окончательный вид операции 

141 

вязывают в двух местах нижнюю диафраг-

мальную вену. Чтобы исключить поврежде­
ние перикарда, его отслаивают новокаином, 

введенным через диафрагму. При потягива­
нии за наложенные лигатуры на диафрагме 
образуется складка. Пересекают нижнюю 

диафрагмальную вену и рассекают диа­

фрагму по средней линии на 8—10 см кверху 

и вниз до пищеводного отверстия. Крурото-

мию начинают с пересечения печеночно-кар-

диальной связки, расположенной над правой 
диафрагмальной ножкой. Надсекают и от­

слаивают в противоположные стороны брю­

шину над правой диафрагмальной ножкой. 
При пересечении обеих ножек нужно пом­
нить о близком расположении плевральных 

синусов. Справа у 1/3 больных к пищеводу 

прилежит серозная сумка. При наличии 
этой сумки отсутствует плевральный синус. 

Перед пересечением диафрагмальной 

ножки тупфером сдвигают в сторону клет­
чатку вместе с синусом. После этого не­
большими порциями пересекают диафраг­
мальную ножку, сохраняя ее медиально-

задние отделы с проходящими здесь сосуда­

ми. Аналогичным образом пересекают левую 
ножку. Пищевод становится видимым на 

5—6 см. Выделяют и пересекают блуждаю­

щие нервы, что еще больше удлиняет пище­
вод. Пищевод с опухолью тупо выделяют 
из окружающих тканей. Дальнейший ход 
операции такой же, как при обычной резек­

ции кардиальной части желудка, с той лишь 
разницей, что анастомоз формируют с выше­

лежащим участком пищевода, расположен­

ным на 5—6 см выше видимого края 

опухоли. 

Резекция кардии и нижней трети пищево­

да из комбинированного абдомино-то-
ракального доступа (по А. А. Шалимову и 
С. А. Шалимову). Эту операцию выполня­

ют при опухолях кардио-эзофагеальной 

зоны, распространяющихся выше ножек 
диафрагмы. Техника операции следующая. 

Больного укладывают на спину, под левую 
половину грудной клетки помещают валик; 

левая рука приподнята навесу. Намечают 

разрез грудной клетки по седьмому меж-
реберью до угла лопатки. Вначале разрезом 
по краю левой прямой мышцы живота до 

уровня пупка вскрывают брюшную полость 
и производят ревизию. В случае операбель-
ности опухоли осуществляют мобилизацию 

проксимальной половины желудка с сохра­
нением правых его сосудов. Рассекают ре­

берную дугу и вскрывают грудную клетку. 
При комбинированном доступе мы не при­
бегаем к широкой диафрагмотомии, а 

ограничиваемся экономным срединным рас­

сечением диафрагмы кпереди на 1—3 см с 
сохранением разветвлений диафрагмаль-
ного нерва (рис. 62). Это уменьшает травма-

тичность операции и, кроме того, не выклю­

чает левую половину диафрагмы из акта ды­
хания, что бывает при широком ее рассече­

нии. Затем начинают внутригрудной этап 

операции. Легкое отводят в сторону, рас­
секают медиастинальную плевру над пище­

водом. Пищевод с опухолью тупо выделяют 

до уровня нижней легочной вены,пересекают 

блуждающие нервы. Мобилизованный же­

лудок извлекают в плевральную полость и 

прошивают с помощью аппарата УКЛ-60, 

отступя от видимого края опухоли 6—8 см, 

с выкраиванием желудочной трубки по боль­

шой кривизне (рис. 63). На пищевод на­
кладывают зажим Федорова и опухоль уда­

ляют в одном блоке. А. С. Лурье (1983) 
обращает внимание на важное обстоятель­
ство: чем тяжелее дисфагия, тем больше 
выражены гнилостные процессы в пищеводе 
около опухоли. Поэтому пересечение пище­
вода на расстоянии 4—5 см от опухоли 
опасно. Чем выше отсечен от опухоли пище­
вод, тем лучше условия для регенерации. 

Формируют инвагинационный пищеводно-

желудочный анастомоз, который распола­

гают в заднем средостении. Анастомоз 

укрывают листками медиастинальной пле­

вры так, чтобы она, удерживая культю же­

лудка, ослабляла натяжение швов анасто­

моза. Желудок фиксируют в пищеводном 
отверстии диафрагмы, что также уменьшает 
натяжение швов анастомоза и предупрежда­

ет перемещение кишечных петель в плев­
ральную полость. Рану ушивают, дренируя 
плевральную полость. 

Гастрэктомия с резекцией нижней трети 

пищевода из комбинированного абдомино-
торакального доступа. Эту операцию выпол­

няют при обширном поражении желудка с 

вовлечением в процесс наддиафрагмального 
отдела пищевода. Доступ и ход операции 

аналогичны описанной выше резекции кар­

диальной части желудка и комбинированно­

го поэтапного абдомино-торакального до­
ступа. Отличие состоит в том, что во время 

абдоминального этапа операции мобилизу­

ют весь желудок и ушивают культю двена­

дцатиперстной кишки. Во время торакаль-

142