Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 33

Источником кровоснабжения трансплантата 

является подв.здошно-ободочная артерия. 

Трансплантат с питающей подвздошно-
ободочной артерией мы выделяем при опу­

холях средней трети грудной части пищево­

да. Вначале мобилизуем илеоцекальный 
угол и конечный отдел подвздошной кишки 
путем рассечения париетальной брюшины. 
Перевязываем восходящую ветвь подвздош-
но-ободочной артерии у места ее отхожде-
ния, сохраняя кровоснабжение илеоцекаль-

ного угла. 

Верхний конец трансплантата находится 

на расстоянии 40—45 см от илеоцекально-
го угла. Длина трансплантата 25—30 см. 
На уровне верхнего края трансплантата 

перевязываем и пересекаем сосудистую 

аркаду. Начиная от нижнего края транс­
плантата до участка, расположенного на 
расстоянии 10—12 см от илеоцекального 
угла, перевязываем все прямые сосуды. 

Лишенный питания участок подвздошной 

кишки резецируем над сосудистыми арка­
дами. Последовательно в проксимальном 

направлении перевязываем и пересекаем 

2—4-ю радиарные кишечные артерии бры­

жейки тонкой кишки. Рассекаем брюшину 
по ходу подвздошно-ободочной и верхней 
брыжеечной артерий, что создает подвиж­

ность корня брыжейки. Восстанавливаем 
непрерывность кишечника. Выделенный 

трансплантат проводим позади желудка, 

через малый сальник и расширенное путем 

пересечения правой ножки пищеводное от­
верстие диафрагмы в плевральную полость, 
где оба конца трансплантата соединяем 
изоперистальтически с пищеводом по типу 
конец в конец. При этом на пищеводе с обоих 

концов оставляем мышечные манжетки, 
которые на 1,5—2 см длиннее отсеченной 
слизистой оболочки. Все слои кишки сши­

ваем со слизистой оболочкой и подслизис-
тым слоем пищевода, а мышечную манжет­

ку надвигаем на анастомоз и подшиваем 
к серозно-мышечному слою кишки (рис. 

53, 54). 

Таким образом, при раке средней трети 

грудной части пищевода в настоящее время 
применяют две основные операции: 1) экс­

тирпацию пищевода по Тореку с последую­

щей эзофагопластикой и 2) резекцию пище­

вода с одномоментным внутриплевральным 
эзофагогастроанастомозом. Операция Торека 
показана при эндофитном раке, обширном 

поражении пищевода, наличии метастазов 

5* 

Рис. 52. Схема выкраивания трансплан­

татов для сегментарной эзофагопластики 

из подвздошной кишки: 

I — по Попову и Филину; 2 — по Шалимову 

в паракардиальных лимфатических узлах, 

а также ослабленным больным. Резекция 

пищевода с одномоментным эзофагогастро­
анастомозом рекомендуется при небольших 

экзофитных опухолях и при отсутствии 

метастазов. Мы предпочитаем в этом 
случае выполнять модифицированную опе­

рацию Льюиса и, как исключение, в осо­

бо благоприятных случаях, считаем воз­

можным применение сегментарной эзофаго­
пластики. 

131 

• 

Рис. 53. Пищеводно-кишечный анастомоз 

при сегментарной пластике пищевода 

Р а к  н и ж н е й  т р е т и  г р у д н о й 

ч а с т и  п и щ е в о д а и  к а р д и а л ь -

н о й  ч а с т и  ж е л у д к а . Принципы 
хирургического лечения при раке этих ло­
кализаций одинаковые, хотя по гистологи­
ческому строению рак нижней трети пище­

вода является плоскоклеточным, а рак кар­

дии — железистым. В зависимости от степе­

ни поражения пищевода и желудка А. А. Ру­

санов (1966) различает несколько разно­
видностей рака: 1) кардиальный (опухоль 

локализуется в пределах кардиальной части 

желудка); 2) кардиоэзофагеальный (по­
ражены кардиальная часть желудка и пище­
вод) ; 3) гастрокардиальный (опухоль за­

хватывает кардиальную и дистальную части 

желудка, не переходя на пищевод; 4) гастро­

эзофагеальный (опухоль распространяется 

на пищевод, кардиальную и дистальную 
части желудка). Помимо этой локализации 

мы выделяем эзофагокардиальный рак, 

когда опухоль исходит из нижней трети 
пищевода (плоскоклеточный рак) и распро­
страняется на кардиальную часть желудка 
и рак нижней трети грудной части пище­
вода без распространения на кардиальную 

часть желудка. 

Разработка техники операций и первые по­

пытки оперативного лечения рака нижней трети 

грудной части пищевода и кардиальной части 

желудка относятся к концу прошлого — началу 

настоящего века. В 1894 г. Levy описал технику 

резекции кардиальной части желудка из чрез-

брюшинного доступа, разработанную им на тру­

пах и в эксперименте на собаках. Автор под­

черкивал, что швы на пищевод необходимо на­

кладывать в косом направлении, что снижает 

опасность их прорезывания. 

В 1895 г. Biondie сообщил о своих экспери­

ментах на собаках, которые заключались в иссе­

чении кардиальной части желудка и соединении 

пищевода с дном желудка чресплевральным 

доступом. Вскоре такие же исследования провел 

на трупах Gosset (1903). 

В клинике чресплевральный доступ применили 

Miculicz (1904) и Sauerbruch (1905). Все попытки 

Sauerbruch удалить кардиальную часть желудка 

и нижнюю треть грудной части пищевода из 

торакального доступа были безуспешны. В 1925 г. 

автор сообщил о 50 неудачных операциях. 

Kuttner (1905) предложил поэтапный абдоми-

но-торакальный доступ. В первый этап произво­

дят лапаротомию, в случае операбельности — 

ревизию и мобилизацию кардиальной части 

желудка, а во второй этап после лапаротомии 

трансторакальным доступом слева с рассечением 

диафрагмы выделяют дно желудка, резецируют 

пораженную часть и накладывают пищеводно-

желудочный анастомоз (при помощи пуговки 

Мерфи). 

Henle (1908) выполнял вначале торакотомию, 

а затем лапаротомию. 

В последующем поэтапный абдоминальный 

доступ разрабатывал Wendel (1910). Janeway 

и Green (1910) предложили вскрывать грудную 

и брюшную полости разрезом по восьмому 

межреберью от подмышечной линии с продлением 

разреза на брюшную стенку по направлению 

к пупку. 

О первой успешной резекции кардиальной части 

желудка при раке из чрезбрюшного доступа 

сообщил в 1908 г. Volcker. Благоприятный исход 

операции Фёлькера во многом зависел от удлине­

ния брюшной части пищевода путем пересечения 

блуждающих нервов, как рекомендовал еще в 

1894 г. Levy. Для улучшения доступа к кардиаль­

ной части желудка Kocher (1911) предложил 

мобилизовать левую долю печени путем пересече­

ния венечной связки печени, Clairmont (1921) — 

пересекать ножку диафрагмы, Horhammer 

(1923) — надсекать диафрагму в области пище­

водного отверстия. К. П. Сапожков (1930) реко­

мендовал пересекать сухожильную часть диа-

132 

Рис. 54. Законченный вид сегментарной толстокишечной (1) и тонкокишечной (2) эзофазо-
пластики 

фрагмы на 2—2,5 см, а А. Г. Савиных (1931) 

разработал оригинальную методику мобилизации 

пищевода (диафрагмокруротомию), которая 

позволила значительно облегчить наложение 

анастомоза. Первую успешную резекцию карди­

альной части желудка из абдоминального досту­

па в СССР выполнил В. С. Левит в 1928 г. в 

два этапа. Сначала он мобилизовал кардиаль-

ную часть желудка и брюшную часть пищевода 

и фиксировал последний к краям диафрагмально-

го отверстия, а через 8 дней удалил желудок и 

наложил пищеводно-желудочный анастомоз. 

В 1913 г. Zaayer," разбив операцию на два 

этапа, впервые успешно удалил из торако-абдо-

минального доступа опухоль кардиальной части 

желудка с переходом на пищевод. О благоприят­

ных результатах этой операции позже сообщил 

Hedblom (1922). 

В последующие годы с успехом выполнили 

резекцию кардиальной части желудка и нижней 

трети грудной части пищевода из трансторакаль­

ного доступа Sauerbruch (1932), Nissen (1937), 

Adams и Phemister (1938) и Gar lock (1943). 

В нашей стране операцию этого типа впервые 

произвел В. И. Казанский (1945), но безуспешно. 

В 1946 г. резекцию кардиальной части желудка 

из чресплеврального доступа успешно выполнил 

Б. В. Петровский. 

Впервые полностью удалил желудок из транс­

торакального доступа Sweet, который в 1945 г. 

опубликовал данные о 18 таких операциях. 

В СССР первая успешная гастрэктомия с при­

менением этого доступа была выполнена в 1946 г. 

Б. В. Петровским. 

В 1932 г. Ohsawa после многочисленных 

экспериментов на животных впервые предложил 

комбинированный абдомино-торакальный доступ 

при раке кардиальной части желудка и нижней 

трети грудной части пищевода. Этот доступ явля­

ется в настоящее время общепринятым. Ohsawa 

вскрывал брюшную полость разрезом по средней 

линии или слева параректально, от пупка до 

хряща VII ребра, и производил ревизию брюш­

ной полости. В операбельных случаях продлевал 

разрез вверх на боковую поверхность грудной 

клетки до нижнего угла лопатки. Грудную по­

лость вскрывал по седьмому межреберью, косо 

рассекал диафрагму от места прикрепления ее 

к ребрам до пищеводного отверстия. Следующим 

этапом операции была резекция нижней трети 

133 

грудной части пищевода и кардиальной части 

желудка с наложением пищеводно-желудочного 

анастомоза в плевральной полости (рис. 55). 

На основании результатов собственных экспери­

ментов Ohsawa установил, что после резекции 

пищевода в дне желудка нарушается кровообра­

щение, и поэтому он считал необходимым 

удалять его. Пищеводно-желудочный анастомоз 

автор накладывал у большой кривизны. Из 19 

больных, которым была применена эта методика, 

выздоровели 9, причем у 5 из них операцию вы­

полняли в грудной полости. В 1946 г. Garlock 

полностью воспроизвел предложенный Ohsawa 

доступ. В литературе в последующем этот способ 

стали именовать способом Осавы—Гарлока. 

В 1937 г. Marshall успешно оперировал боль­

ного, страдающего раком кардиальной части же­

лудка, применив комбинированный доступ в два 

этапа с промежутком 10 дней. Вначале во время 

лапаротомии была мобилизована проксимальная 

половина желудка с опухолью. Резекция опухоли 

и формирование пищеводно-желудочного анасто-

Рис. 55. Резекция кардиальной части же­

лудка и нижней трети пищевода по Оса-

ве — Гарлоку: 

1 — проекция кожного разреза; 2 — диафрагмотомип; 

3 — резекция кардиальной части желудка и нижней 

трети пищевода 

моза были выполнены из трансторакального до­

ступа во второй этап. 

Совершенствование техники оперативных вме­

шательств по поводу рака нижней трети грудной 

части пищевода и кардиальной части желудка 

продолжалось. А. А. Русанов (1955) предложил 

следующую методику. Вместе с пораженным 

участком пищевода резецируют кардиальную 

часть желудка и часть малой кривизны. Дефект 

в оставшейся части желудка зашивают так, что 

из большой кривизны и дна желудка образуется 

трубка, которую перемещают в грудную полость 

вместе с мобилизованной селезенкой и хвостом 

поджелудочной железы, где и анастомозируют 

с пищеводом. Эта методика улучшает условия 

сращения в области анастомоза. 

П. А. Андросов (1960) предложил при опухолях 

нижней трети грудной части пищевода одномо­

ментно замещать резецированный участок пище­

вода ободочной и тонкой кишками. При этом после 

медиастинотомии по Савиных пищевод с опухолью 

выделяют из средостения. Брюшную часть пище­

вода перевязывают шелковой нитью. Ниже лига­

туры пищевод пересекают, дистальную культю 

егоинвагинируют в желудок. Мобилизуют правую 

половину ободочной кишки на ножке из средней 

ободочной артерии. Восстанавливают проходи­

мость ободочной кишки. Один конец трансплан­

тата вшивают в желудок, а второй через сделан­

ное отверстие в плевре вводят в грудную полость. 

После правосторонней торакотомии удаляют 

пораженную часть пищевода и накладывают 

пищеводно-толстокишечный анастомоз. Анало­

гичная методика применена автором и при исполь­

зовании тонкой кишки. Об успешном применении 

тонкокишечной пластики при раке нижней трети 

грудной части пищевода сообщили С. И. Баби­

чев и Б. С. Брискин (1970). 

П. Н. Напалков (1963, 1969) предложил при 

обширном кардиоэзофагеальном раке у ослаб­

ленных больных прибегать к двухэтапным опера­

циям с демукозацией грудной части пищевода. 

При этом для резекции кардиоэзофагеальной 

зоны используют абдомино-медиастинальный ме­

тод Савиных, слизистую оболочку грудной части 

пищевода отслаивают бескровно с помощью 

специального демукозатора. Обнажают шейную 

часть пищевода, надсекают мышечную оболочку, 

извлекают слизистый цилиндр и выводят его под 

кожу груди. Накладывают гастростому. Во вто­

рой этап производят эзофагоеюнопластику по 

Ру—Герцену. Из 23 оперированных таким обра­

зом больных умерли 6. 

А. А. Шалимов (1962) предложил опериро­

вать опухоли нижней трети грудной части пище­

вода и кардиальной части желудка из абдомино-

торакального поэтапного доступа. Во время лапа­

ротомии мобилизуют желудок с сохранением 

правых сосудов и пересекают левую ножку 

диафрагмы. Затем производят торакотомию в 

седьмом межреберье, выделяют желудок без рас­

сечения диафрагмы, резецируют его пораженную 

часть, пищевод анастомозируют с культей 

желудка. При обширных поражениях этой об­

ласти А. А. Шалимов и С. А. Шалимов (1970) 

выполняют операцию из комбинированного тора-

ко-абдоминального доступа с рассечением ребер­

ной дуги и частичной срединной диафрагмото-

мией с сохранением иннервации диафрагмы. 

134