Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 32

Yamagishi и соавторы (1970) при раке средней 

и верхней трети грудной части пищевода приме­

нили для эзофагопластики изоперистальтически 

расположенную желудочную трубку из большой 

кривизны (модификация операции Рутковского, 

1923), которую проводили подкожно на шею и 

соединяли с пищеводом. Дистальную ее часть 

соединяли с тощей кишкой. 

Belsey и Hiebert (1974) разработали методику 

удаления грудной части пищевода путем право­

сторонней заднебоковои торакотомии в пятом 

межреберье, мобилизуя желудок через пищевод­

ное отверстие диафрагмы. 

Большим достижением восстановительной 

хирургии пищевода является разработка ме­

тодов внутриплевральной тонко- и толсто­

кишечной эзофагопластики. Разработанные 
преимущественно для лечения Рубцовых 

сужений пищевода эти операции нередко 

применяют и при лечении рака пищевода. 

Тонкокишечная внутриплевральная эзо-

фагопластика была предложена С. П. Федо­
ровым (1908). Он рекомендовал проводить 
кишку через отверстие в диафрагме и на­
кладывать анастомоз с пищеводом выше 

места сужения. В клинике эта операция 

была впервые выполнена Rienhoff (1946) 

и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. Orsoni 

и Lemaire предложили использовать для 

внутриплевральной пластики пищевода 

трансплантат из поперечной ободочной киш­

ки, мобилизованный по Вюйе. В клинике 

впервые успешную внутригрудную пластику 

пищевода ободочной кишкой выполнил 

Lortat-Jacob (1951), использовав с этой 
целью часть восходящей и правую половину 
поперечной ободочных кишок с питающей 
восходящей ветвью левой ободочной арте­

рии. Проксимальная часть трансплантата 
была соединена с пищеводом, а дисталь-
ная — с тощей кишкой. 

Внутриплевральную пластику пищевода 

при раке грудной его части впервые успешно 
выполнили Neville и Glowes (1958). У 7 из 

23 больных наступил летальный исход. 
Техника операции заключалась в следую­

щем. При раке пищевода, локализующемся 
выше дуги аорты, применяют правосторон­
нюю торако- и лапаротомию. Операцию вы­

полняют одновременно две бригады хирур­

гов. Одна бригада выделяет и удаляет по­

раженный участок пищевода, другая — 

мобилизует правую половину ободочной 

кишки, включая слепую кишку, аналогично 

методике Ройта. Через отверстие в диафраг­

ме кишку проводят в правую плевральную 

полость, где первая бригада формирует 

пищеводно-кишечный анастомоз по типу 
конец в конец, а вторая накладывает 

желудочно-толстокишечный анастомоз. 

При раке пищевода, локализующемся 

ниже дуги аорты, применяют левосторон­
нюю торако- и лапаротомию. Несколько рас­
секают диафрагму, чтобы создать лучший 

доступ к нижней трети грудной части пище­

вода и кардиальной части желудка.  Д л я 
пластики в этом случае достаточно мобили­

зовать поперечную ободочную кишку 

После резекции нижней трети грудной части 
пищевода и кардиальной части желудка в 

левую плевральную полость проводят транс 

127 

плантат, который соединяют с пищеводом 

и желудком. Для анастомоза с желудком 

может быть использовано отверстие, 
образовавшееся после отсечения пищевода, 

или же после его ушивания анастомоз 

накладывают с передней стенкой желудка. 

Обязательно выполняют пилоропластику. 

Варианты внутриплевральной эзофагоплас-

тики представлены на рис. 49, 50. 

Впервые выполнил внутриплевральную 

пластику рубцово-суженного пищевода обо­

дочной кишкой П. И. Андросов (1957). 
А. А. Шалимов (1967) произвел успешную 

резекцию пищевода с одномоментной 

толстокишечной эзофагопластикой. 

Рис. 49. Внутриплевральная эзофагоплас-

тика правой половиной ободочной кишки 

с участком подвздошной кишки 

В последнее время начали применять 

внутригрудную сегментарную пластику 
пищевода. Под сегментарной пластикой 
пищевода понимают такое восстановление 
проходимости пищи по пищеводу, при ко­

тором не выключается замыкательная 

функция кардии. Orsoni (1951) первым вы­
сказал мысль о возможности замещения 
средней трети грудной части пищевода 

после резекции его по поводу рака корот­
ким толстокишечным трансплантатом на 

длинной сосудистой ножке. Варианты вы­

краивания трансплантатов для сегментар­
ной эзофагопластики показаны па рис. 51, 

52. 

Рис. 50. Внутриплевральная эзофагоплас-

тика правой половиной ободочной кишки 

с сохранением илеоцекального угла 

128 

Рис. 51 Схема выкраивания трансплантатов для сегментарной эзофагопластики: 

1 — из поперечной ободочной кишки; 2 — из подвздошной кишки; 3 — из восходящей ободочной кишки; 4 — из по­

перечной ободочной кишки 

В последующем внутригрудную сегмен­

тарную толстокишечную пластику разраба­

тывали Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 

Р. А. Тощаков (1964, 1965, 1971), В. И. По­

пов и В. И. Филин (1965). Приводим тех­

нику сегментарной толстокишечной пласти­

ки пищевода по Б. В. Петровскому, 

Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964). 

После лапаротомии производят ревизию 
ободочной кишки, оценивают кровоснабже­
ние различных ее участков и выбирают 
участок кишки, который будет использован 

в качестве трансплантата. Для пластики 
применяют восходящую, поперечную или 

нисходящую ободочные кишки, кровоснаб­
жение которых может осуществляться за 
счет любой хорошо выраженной ободочной 

артерии. Наиболее удобно выкраивать 

трансплантат из левой половины попереч­

ной ободочной кишки, которая питается 
средней ободочной артерией. Удаляют 
большой сальник и мобилизуют левую поло­
вину ободочной кишки. От развилки сред­
ней ободочной артерии до нижнего края 

5 6-393 

129 

трансплантата поочередно, чтобы не укоро­

тить сосудистую ножку, перевязывают 

прямые сосуды. На уровне верхнего конца 

трансплантата перевязывают дугу Риолана 

и рассекают брыжейку поперечной ободоч­

ной кишки до места отхождения средней 

ободочной артерии. Лишенный питания в 
результате мобилизации трансплантата 
участок кишки резецируют. Восстанавлива­
ют непрерывность ободочной кишки. Про­
водят трансплантат позади желудка, а после 

диафрагмотомии — в правую плевральную 

полость, где и соединяют с пищеводом. 

Нижний анастомоз, который накладывают 

первым, формируют по типу конец в бок 
пищевода, а верхний (после резекции из­

бытка кишки) — по типу бок в бок. 

В. И. Филин (1968) предложил операцию 

сегментарной пластики грудной части пище­

вода ободочной кишкой, при которой сохра­
ненные участки пищевода и сам трансплан­

тат, соединяющий их, располагают под 

кожей груди. 

Мы не применяем толстокишечной сег­

ментарной пластики, отдавая предпочтение 

тонкокишечной сегментарной пластике. 

Впервые тонкокишечную внутригрудную 

сегментарную пластику пищевода примени­

ли в 1958 г. Katsura и соавторы. Они вы­

полнили ее у 5 больных после резекции 

средней трети грудной части пищевода по 

поводу рака. Техника этой операции сле­

дующая. В положении больного на левом 

боку вскрывают разрезом по пятому-шесто-

му межреберью грудную клетку. Произво­

дят ревизию и устанавливают возможность 

выполнения радикальной операции. Затем 

больного поворачивают на спину и выпол­

няют лапаротомию. В рану выводят началь­
ные петли тонкой кишки и оценивают 
сосудистые аркады. Берут на лигатуру учас­

ток тонкой кишки, достаточный для заме­

щения дефекта в пищеводе. Оральный ко­
нец трансплантата находится между 1-й и 
2-й кишечными артериями. На этом уровне 

перевязывают и пересекают сосудистую 

аркаду. Дистально от аборального конца 

трансплантата до уровня 4—5-й кишечной 
артерии перевязывают все прямые сосуды. 

Лишенный питания участок кишки резеци­

руют над сосудистыми аркадами. Затем 
перевязывают 2—3-ю, а если необходимо, 

и 4-ю кишечные артерии. По бессосудис­

тым участкам трансплантат отсекают до со­
судистой ножки. Отсекают конец трансплан­

тата. Восстанавливают проходимость 

тонкой кишки. Трансплантат проводят 

позади желудка через отверстия в брыжейке 
поперечной ободочной кишки, малом сальни­
ке и расширенное пищеводное отверстие 

диафрагмы в плевральную полость. Резеци­

руют пораженный участок пищевода. Ана-

стомозируют оба конца пищевода с транс­
плантатом по типу конец в конец. В заклю­
чение дренируют грудную полость и ушива­
ют раны. 

Г. Е. Островерхое и Р. А. Тощаков (1962) 

разработали сегментарную пластику сред­

ней трети грудной части пищевода тонко­

кишечным трансплантатом на двух сосу­

дистых ножках. При этом сегмент кишки, 

используемый для пластики, имеет два не 
зависящих друг от друга источника крово­
снабжения. Операцию начинают с перевязки 

и пересечения сосудистой аркады между 1-й 
и 2-й парами кишечных артерий. Пере­

вязывают на протяжении 25—30 см прямые 
сосуды под кишкой. Затем сохраняют учас­

ток кишки длиной 12—15 см (будущий 
трансплантат) и снова под кишкой перевя­

зывают прямые сосуды до уровня бифур­

кации 7-й радиарной кишечной артерии. 

Резецируют участки кишки, лишенные 

питания. Перевязывают и пересекают 

3—6-й радиарные кишечные сосуды, рассе­

кают бессосудистые участки под аркадами. 

Восстанавливают непрерывность тонкой 
кишки, после чего трансплантат проводят 

в грудную полость и накладывают пищевод-

но-кишечные анастомозы. В клинике эту 

операцию впервые выполнили Т. А. Суво­

рова и Р. А. Тощаков (1962). 

Мы применяем сегментарную тонкокишеч­

ную эзофагопластику, разработанную 

А. А. Шалимовым и С. А. Шалимовым 

(1971) с использованием участка под­

вздошной кишки. Техника этой операции 

следующая. Комбинированным торако-

абдоминальным разрезом справа по пятому 

межреберью с рассечением реберной дуги и 
продлением разреза по средней линии до 
пупка вскрывают без рассечения диафрагмы 
грудную и брюшную полости. Рассекают 
медиастинальную плевру, перевязывают и 

пересекают непарную вену. Определяют 

величину резецируемого участка пищевода. 
Производят ревизию конечного отдела тон­
кой кишки, оценивают кровоснабжение, 
выбирают участок кишки, который будет 
использован в качестве трансплантата. 

130