Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 30

да (операция тоннелирования). При этом пище­

вод тупо выделяли рукой, введенной через пище­

водное отверстие диафрагмы и через шейный 

разрез. Попытку удалить пищевод по методу Ден-

ка с последующей пластикой желудком предпри­

няли Kiimmell (I921) и Gohrbandt (1927). 

Kiimmell выделял пищевод тупо пальцем со сто­

роны щей и пищеводного отверстия диафрагмы, 

после чего мобилизовал желудок. Через шейную 

рану он извлекал пищевод с желудком, который 

при этом располагался и заднем средостении. 

Пищевод с опухолью резецировал. Анастомоз 

желудка с шейной частью пищевода, по мнению 

Kummel, может быть наложен как одномоментно, 

так и во второй этап. Оба оперированных боль­

ных умерли от повреждения плевры, осложнив­

шегося гемотораксом. Безуспешными были также 

попытки Gohrbandt удалить пищевод по методу 

Денка с последующим проведением желудка под­

кожно. Первую успешную операцию тоннелиро­

вания по методу Дейка выполнил в 1933 г. Grey 

Turner. В нашей стране такой способ применил 

А. И. Савицкий, однако у 9 больных операция 

была безуспешной. 

Наиболее совершенный внеплевральный 

способ удаления грудной части пищевода 
разработал и с успехом применил в клинике 

А. Г. Савиных (1944). Он предложил уда­
лять всю грудную часть пищевода, выделяя 
ее сверху со стороны шеи до бифуркации 

трахеи и снизу после сагиттальной диа-

фрагмокруротомии с помощью специально­

го инструментария под контролем зрения. 
Одновременно на место удаленного пищево­

да в заднее средостение проводят мобили­

зованную петлю тонкой кишки, соединяю­

щуюся с шейной частью пищевода. 

Техника операции Савиных. После лапа-

ротомии мобилизуют левую долю печени, 
производят широкую сагиттальную диа-
фрагмотомию и двустороннюю круротомию. 

Для этого вначале прошивают, перевязыва­

ют и пересекают нижнюю диафрагмальную 
вену. Диафрагму рассекают по средней ли­
нии на 6—7 см. Пересекают обе ножки 

диафрагмы. При этом следует помнить о 

близком расположении плевральных сину­
сов и пересекать ножки диафрагмы по 

частям, отодвигая плевральные синусы 

латерально. Брюшную часть пищевода 
берут на держалку и производят двусто­

роннюю ваготомию. С помощью специаль­

ных медиастинальных крючков различных 
размеров и пищеводных ложек выделяют 
из средостения пищевод с окружающей 
клетчаткой и лимфатическими узлами. 
Постепенно вводя медиастинальные крючки 

больших размеров, выделяют пищевод не­
сколько выше бифуркации трахеи. Мобили­

зуют начальный отдел тонкой кишки для 
тонкокишечной пластики, перевязывая 3— 
4 брыжеечных радиальных сосуда. Длина 

кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем 
выполняют шейную медиастинотомию. Раз­
рез на шее слева углубляют по направле­

нию к пищеводу. Последний осторожно вы­

деляют, чтобы не повредить возвратный 

нерв. Выделение пищевода производят 

так же, как и снизу, применяя медиасти­

нальные крючки, под контролем зрения, ту­
пым и острым путем. Закончив выделение 
пищевода, операцию продолжают со сторо­
ны брюшной полости. Надсекают пищевод 

в месте перехода его в желудок до сли­

зистой оболочки, прошивают, перевязывают, 

отсекают. Культю слизистой оболочки по­
гружают серозно-мышечными швами. 

К культе пищевода фиксируют петлю тон­
кой кишки, предназначенную для пласти­
ки и, потягивая за пищевод, извлекают его 
через шейную рану вместе с тонкой кишкой. 
Накладывают на шее пищеводно-кишечный 
анастомоз, шейную рану зашивают и дре­
нируют. В заключение накладывают гастро-
стому. В. С. Рогачева (1968) указывает, 
что гастростома показана для профилактики 

атонии желудка и для раннего кормления 
больного, что приобретает особое значение 
при несостоятельности шейного анастомоза. 

Залогом успешного применения операции 

Савиных является точная дооперационная 

диагностика, позволяющая исключить про­

растание опухоли пищевода в клетчатку 

средостения и медиастинальную плевру. 

Как подчеркивает В. С. Рогачева (1968), 

эта операция показана только в I и II стади­

ях рака пищевода, когда опухоль не выхо­

дит за пределы стенки пищевода. Из 130 

резекций пищевода по поводу рака пище­
вода и кардиальной части желудка методика 
Савиных была применена у 66 больных 

(летальность составила 15  % ) . 

Новый этап в хирургическом лечении рака 

средней трети грудной части пищевода 
связан с разработкой трансторакального 

доступа к грудной части пищевода. 

В. Д. Добромыслов (1900, 1902) разработал 
на трупах и в эксперименте трансторакаль­
ный доступ к пищеводу. Выполненная им 
на собаках операция состояла в следующем. 

Грудную полость широко вскрывали лево­

сторонним переднебоковым разрезом с 
выкраиванием кожно-мышечно-реберного 

лоскута по шестому-десятому межреберью. 

119 

После вскрытия средостения иссекали учас­

ток пищевода длиной от 1,5 до 4 см, и 
отрезки сшивали по типу конец в конец. 

После ушивания грудной полости из нее 

отсасывали воздух. Из 10 оперированных 

В. Д. Добромысловым собак 3 жили от 1 до 

3 мес. 

Первую попытку осуществить в клинике 

резекцию грудной части пищевода по методу 

Добромыслова предпринял в 1903 г. 

П. И. Шатилов, но операция закончилась 

неудачно. Трансплевральную резекцию пи­

щевода при раке средней трети грудной 

части пищевода впервые с успехом выпол­

нил Thorek в 1913 г. Предварительно на­

ложив гастростому, он удалил опухоль 

пищевода через левосторонний доступ по 

седьмому межреберью с пересечением VII, 
VI, V, IV ребер у их шейки. Пищевод относи­

тельно легко был выделен из средостения с 

опухолью. После пересечения пищевода 
ниже опухоли нижний конец его был инваги-
нирован в желудок, а верхний вместе с 
опухолью выведен через шейный разрез; 
опухоль была удалена, а верхний конец 

пищевода выведен в виде стомы. В после­

дующем пищеводный и желудочный свищи 

были соединены резиновой трубкой. Больная 
жила после операции 13 лет и умерла от 
пневмонии. Вторая успешная операция 

была выполнена Eggers (1925). 

Правосторонний чресплевральный доступ 

к пищеводу впервые применил в клинике, 
но безуспешно Baumgartner (1914). Автор 

120 

избрал этот доступ из-за отсутствия спра­

ва дуги аорты и легкости пересечения не­
парной вены. В клиническую практику 

чресплевральный доступ внедрили Franklin 

(1942) и Allison (1942). Операция Торека 

положила начало новому направлению в хи­
рургическом лечении рака грудной части 

пищевода — двухэтапным операциям, при 
которых в первый этап удаляют пораженную 

грудную часть пищевода с опухолью, а во 
второй — создают искусственный пищевод. 

В настоящее время многие хирурги выпол­

няют операцию Торека с последующей 
пластикой пищевода спустя несколько меся­
цев при отсутствии признаков рецидива 
или метастазирования. Пластику обычно 

производят по одной из методик тонкой, 

Над диафрагмой надсекают мышечную 

оболочку пищевода до слизистой оболочки, 

последнюю перевязывают и пищевод с 
опухолью отсекают. Дополнительно на­
кладывают швы на мышечную оболочку, 
погружая культю слизистой оболочки. 

Грудную клетку дренируют и ушивают. Осу-

ободочной кишками или желудком (В. И. Ка­
занский, 1960, 1973; Б. В. Петровский, 

1961; А. А. Русанов, 1964, 1969; Scanlon 

и соавт., 1955, и др.). В отличие от ориги­
нальной методики операцию выполняют из 

правостороннего доступа. 

Техника современного варианта операции 

Торека. Производят правостороннюю тора-

котомию по пятому-шестому межреберью. 

Легкое отводят кпереди. Рассекают медиа-
стинальную плевру, перевязывают и пере­
секают непарную вену (рис. 44). Пищевод 
вместе с опухолью выделяют на всем протя­

жении с клетчаткой средостения и лимфа­

тическими узлами. Во время выделения 

пищевода проводят тщательный гемостаз

 ; 

и максимально щадят блуждающие нервы. 

ществляют шейную медиастинотомию, из­
влекают весь пищевод с опухолью, резе­

цируют и формируют эзофагостому. В за­

ключение производят лапаротомию, реви­

зию кардиальной части желудка, малого 
сальника, печени и накладывают гастро-
стому. 

Рис. 44. Операция Торека: 

I — перевязка непарной вены; 2— выделение пищевода с опухолью; 3 — пересечение пищевода, 4 — ушивание культи 

пищевода над кардиальной частью желудка; 5 — вид плевральной полости перед зашиванием раны грудной клетки; 

6 — формирование эзофагостомы; 7 — окончательный вид операции 

121 

А. С. Лурье (1965) с целью удаления 

паракардиальных и чревных лимфатических 
узлов предлагает следующий вариант опера­
ции Торека. После мобилизации пищевода 
его пересекают в верхних отделах и на­

кладывают эзофагостому на шее. Плевраль­
ную полость зашивают. Затем производят 

лапаротомию, мобилизуют кардиальную 

часть желудка с прилежащей клетчаткой и 
желудочно-поджелудочной связкой. Левую 

желудочную артерию или ее восходящую 
ветвь перевязывают. Пищевод извлекают 

с опухолью в брюшную полость и резеци­

руют вместе с кардиальной частью желудка. 
В заключение накладывают гастростому 
по Витцелю. 

Ряд хирургов — Beck, Baronofsky (1960), 

Ю. Е. Березов (1961), Burney (1961), 
Uebermuth (1961) вначале выполняют эзо-
фагопластику, а затем (во второй этап) уда­

ляют пищевод. 

Наряду с двухэтапной операцией Торека 

для оперативного лечения рака средней тре­

ти грудной части пищевода применяют 

одномоментную резекцию пищевода с плас­

тикой желудком. В 1943 г. Garlock впервые 
с успехом выполнил резекцию пищевода 
с наложением пищеводно-желудочного 

анастомоза в плевральной полости. 

Техника операции Гарлока. Производят 

левостороннюю торакотомию по седьмому 

межреберью с пересечением V—VII ребер 

у позвоночника. Пищевод выделяют на всем 

протяжении от дуги аорты до диафрагмы, 
после чего осуществляют диафрагмотомию. 

Мобилизуют желудок с сохранением пра­

вых сосудов и общего ствола левой желу­

дочной артерии. После мобилизации желу­
док пересекают в кардиальной части и уши­

вают кардиальное отверстие. Пищевод вы­

деляют позади дуги аорты и отсекают 

несколько выше ее. Иногда для выделения 
пищевода приходится мобилизовать дугу 
аорты путем перевязки межреберных арте­
рий. Накладывают анастомоз между пище­
водом и проведенным впереди и выше дуги 
аорты желудком. Диафрагму ушивают, 

фиксируя желудок к краям разреза. Груд­

ную полость дренируют и ушивают. 

Операция Гарлока не получила широкого 

распространения из-за травматичности, 

связанной с выделением пищевода из-за 

дуги аорты, формированием под- и над-

аортального пищеводно-желудочного ана­

стомоза, удалением лимфатических узлов и 

клетчатки при распространении на нее рако­
вого процесса. В связи с этим большинство 
хирургов предпочитают оперировать опухо­

ли средней трети грудной части пищевода 

из правостороннего доступа. Наибольшее 
распространение получили операция, разра­
ботанная Lewis (1946), и ее модификации. 

Техника операции Льюиса. Первый  э т а п — 

лапаротомия. Желудок мобилизуют с сохра­

нением правых сосудов. При пораже­
нии селезеночных и супрапанкреатичес-

ких лимфатических узлов мобилизуют 
селезенку и хвост поджелудочной железы. 

Перевязывают левую желудочную артерию. 

Производят пальцевое расширение пище­
водного отверстия диафрагмы и выполняют 
пилоропластику. Брюшную полость уши­

вают. Затем больного укладывают на левый 
бок и производят правостороннюю торако­

томию по пятому межреберью. Рассекают 

медиастинальную плевру и перевязывают 

непарную вену. Выделяют пищевод с 
опухолью. При этом следует уделять внима­
ние кровоснабжению сохраняемой части 
пищевода (наилучшие условия имеются на 
уровне дуги аорты). Кроме того, нужно 

стремиться сохранить ветви блуждающих 

нервов, идущие к воротам легкого. Моби­

лизованный желудок извлекают в грудную 

полость. Пищевод пересекают над желуд­
ком и культю инвагинируют (рис. 45). 
Резецируют пораженный участок пищевода 
и накладывают пищеводно-желудочный 
анастомоз. Для уменьшения растяжения 

желудка его подшивают к краям плевры. 

Наиболее высоко расположенную часть 

желудка фиксируют к куполу плевры, окуты­
вая пищевод желудком. Lewis выполнил 
операцию в два этапа с промежутком 

10 дней, но высказал предположение о воз­
можности ее проведения в один этап. 
Holmes Sellors (1947), Santy и Ballivet 

(1947) и другие авторы производили 

операцию одноэтапно. Чтобы не выполнять 

напрасно мобилизации желудка, Hollings-

worth и Martinsberg (1952) начинали 
операцию с торакотомии, ревизии грудной 
клетки, установления операбельности опу­

холи и лишь затем приступали к брюшному 

этапу операции. 

Одной из причин неблагоприятных исхо­

дов операции является расхождение швов 

пищеводно-желудочного анастомоза вслед­

ствие недостаточности кровоснабжения дна 

желудка. Как показывают исследования 

122