Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 29

чения посткрикоидных или фарингоэзофа-
геальных опухолей необходима тотальная 

эзофагэктомия. Опыт авторов показывает, 
что толстокишечный трансплантат может 
быть безопасно проведен через заднее средо­

стение после фаринголарингоэзофагэкто-

мии. 

В. И. Попов и В. И. Филин (1963) разра­

ботали два варианта сегментарной пласти­

ки шейной части пищевода отрезком кишки 
на длинной сосудистой ножке. Они исполь­

зовали сегмент подвздошной кишки или 

сегмент нисходящей ободочной кишки с 

сосудистой ножкой из средних ободочных 
артерии и вены. Выделение трансплантата 

из подвздошной кишки начинают с мобили­

зации правой половины ободочной кишки и 

илеоцекального угла. Оценивают достаточ­

ность сосудистых анастомозов .между сред­

ней и правой ободочными артериями. Верх­

ний конец трансплантата располагается на 
расстоянии 20—25 см от илеоцекального 

угла. На этом уровне пересекают тонкую 
кишку, перевязывают сосудистую аркаду. 
В трансплантат включают и илеоцекальный 

угол, чтобы не ухудшать условий кровоснаб­
жения в трансплантате и иметь некоторый 
избыток кишки. Перевязывают у места от-

хождения подвздошно-ободочную, правую 

ободочную и 1—2 конечные радиарные 

артерии. По бессосудистым участкам рассе­
кают брыжейку ободочной кишки до сред­
ней ободочной артерии. Начиная от вос­
ходящей ободочной кишки до середины 

поперечной ободочной кишки, перевязы­

вают прямые сосуды. Лишенную крово­

снабжения правую половину ободочной 

кишки удаляют. Накладывают илсотранс-
верзоанастомоз. Если для пластики берут 
участок нисходящей или сигмовидной обо­

дочной кишки, питающихся средней ободоч­

ной артерией, то мобилизуют левую полови­

ну ободочной кишки, перевязывают левые 
ободочные артерию и вену и некоторые ветви 

сигмовидных ободочных артерии и вены. 

Пересекают сигмовидную и нисходящую 

ободочные кишки, создавая трансплантат 

нужной длины. Перевязав прямые сосуды, 
удаляют часть поперечной и нисходящей 

ободочных кишок. Восстанавливают непре­

рывность ободочной кишки. Мобилизован­

ный трансплантат проводят подкожно на 

шею, где соединяют верхний конец его с 

глоткой. Нижний анастомоз авторы предпо­
читают накладывать во второй этап через 

12—15 дней. Тогда же удаляют и избыток 

трансплантата. В 1963 г. В. И. Попов и 

В. И. Филин сообщили об 11 наблюдениях 

успешной сегментарной пластики шейной 
части пищевода по описанной методике. 
У 1 больного пластика не была закончена 
из-за рецидива опухоли. 

Реваскуляризованный кишечный ауто-

трансплантат. Впервые свободную пересад­

ку кишки в дефект шейной части пищевода 

в эксперименте пытались осуществить Car­
rel и Guttrie (1908). Сосуды брыжейки сег­
мента тонкой кишки они соединяли с сонной 

артерией и яремной веной. О первой успеш­

ной операции пластики шейной части пище­
вода посредством реваскуляризованного 
изолированного участка тонкой кишки сооб­

щили Seidenberg и соавторы (1959). После 

ларингэктомии, шейной эзофагэктомии и 

правостороннего иссечения лимфатических 
узлов дефект между глоткой и пересеченным 
пищеводом был восстановлен с помощью 

свободного участка тонкой кишки с сосу­
дистым анастомозом между радиарной бры­

жеечной и левой нижней щитовидной 

артериями. Радиарная брыжеечная вена 

была соединена с левой общей лицевой 
веной.  Д л я венозного анастомоза авторы 
использовали танталовые кольца. Больной 
умер на 7-е сутки после операции от нару­

шения мозгового кровообращения. На ауто­

псии трансплантат не был изменен и сосуды 

его были проходимы. 

В нашей стране свободную пересадку 

кишки на шею с сосудистым анастомозом 

д л я замещения дефекта между шейной 

частью пищевода и предгрудинным кишеч­

ным трансплантатом впервые выполнили 

В. И. Попов и В. И. Филин (1959)..  Д л я 
пластики они использовали участок тощей 
кишки длиной 20 см с основными сосудами. 
Из сосудов шеи была взята наружная 
сонная артерия и ветвь общей лицевой вены. 
В последующем авторы использовали языч­

ную, верхнюю щитовидную артерии, наруж­

ную яремную вену и ее ветви. При свобод­

ной пересадке кишки на шею с сосудистым 
анастомозом они рекомендуют двухэтапную 
тактику. В первый этап накладывают 

сосудистые анастомозы, а спустя 2 нед вы­

полняют пластику пищевода, соединяя 
кишку с глоткой и пищеводом. Это связано 
с тем, что в течение 7—10 дней нормализу­
ется кровоснабжение пересаженной петли 

кишки и происходит заживление ран на 

115 

месте механического шва сосудов. Приме­

няемые в послеоперационный период анти­
коагулянты также могут ухудшить заживле­

ние анастомозов. Одномоментное выполне­

ние операции нежелательно и из-за опас­

ности инфицирования раны. 

Hiebert и Cummings (1961) восстановили 

дефект шейной части пищевода после 

фаринголарингоэзофагэктомии с помощью 
реваскуляризованной антральной части же­

лудка. Правая желудочно-сальниковая ар­

терия была соединена елевой верхней щито­

видной артерией, желудочно-сальниковая 
вена — с лицевой веной. 

Свободный сегмент сигмовидной ободоч­

ной кишки с реваскуляризацией впервые 
применил Nakayama (1962). Нижнюю бры­
жеечную артерию он соединил с наружной 

сонной артерией, нижнюю брыжеечную 

вену — с внутренней яремной веной. В 1970 г. 

Nakayama сообщил о 50 операциях пласти­

ки свободной кишкой с последующим сосу­

дистым анастомозом. У 32 больных операция 
закончилась успешно. 

Chrysospathis (1966) использовал сегмент 

нисходящей ободочной кишки с питающей 
ножкой из восходящей ветви левой обо­

дочной артерии и сегмент сигмовидной 

ободочной кишки с питающей ножкой из 
сигмовидной артерии. Для сосудистого 

анастомоза были взяты наружная сон­
ная, наружная лицевая, верхняя щито­

видная артерии и внутренняя яремная вена. 

Наибольшую опасность после подобных 

операций представляет тромбоз сосудистых 

анастомозов и некроз трансплантата. 
С целью предупреждения тромбирования 

сосудистых анастомозов В. И. Попов и 

В. И. Филин (1965) предложили капельное 
введение слабого раствора гепарина через 

тонкий полиэтиленовый катетер, введенный 

в наружную сонную артерию через одну из 

ее ветвей. 

Новые возможности свободной пластики 

шейной части пищевода открывает исполь­

зование микрососудистой техники. McK.ee, 

Peters (1978), Hester и соавторы (1980) 

сообщили о 33 таких операциях с использо­

ванием сегмента тощей кишки. Вначале 
накладывают проксимальный кишечный 
анастомоз с помощью однорядных узловых 
викриловых швов. Затем выполняют веноз­
ный и артериальный анастомозы, используя 

операционный микроскоп. Такой порядок 

операции хотя и удлиняет время ишемии 

трансплантата, но зато позволяет тщатель­

нее и легче выполнить верхний кишечный 
анастомоз. После наложения сосудистого 
анастомоза формируют нижний кишечный 
анастомоз. При необходимости проводят 

зонд в желудок для питания. По мере при­
обретения опыта время ишемии кишки 

сокращается до 60—70 мин. 

Недостатками различных видов сег­

ментарной пластики шейной части пищевода 
являются недостаточная радикальность опе­
рации и большое число анастомозов — три 
кишечных и два сосудистых. В связи с этим 

начали разрабатывать более радикальные 

операции, предусматривающие удаление 
всего пищевода с одномоментной пласти­
кой его. 

Пластика желудком. Желудочную трубку 

для пластики пищевода использовали Gavri-

liu (1951), Heimlich (1959) и другие авторы. 

В 1970 г. Heimlich сообщил о 42 таких 

операциях при раке шейной части пищевода, 

причем у 7 больных был наложен анастомоз 

с глоткой. При значительной травме, когда 

приходилось удалять гортань, автор выпол­
нял операцию в два этапа. Вначале из 
шейного доступа с рассечением грудины и 
из трансторакального доступа удалял шей­
ную часть пищевода и через 2—3 нед выпол­
нял пластику пищевода желудочной труб­

кой. Ong и Lee (1960) применили пластику 
целым желудком, использовав цервико-аб-

домино-торакальный доступ и наложив 

фарингофундоанастомоз. Le Quesne, Ranger 

(1966) выполнили у 10 больных фаринго-

ларингэктомию с фарингофундоанастомо-

зом. Сначала у 3 больных они применили 
тройной доступ (шейный, брюшной, груд­

ной), а в последующем использовали цер-
вико-абдоминальный метод Денка—Турне-

ра. Операция состоит из следующих этапов: 

1) мобилизация желудка; 2) фаринго-

ларингэктомия с трахеостомией; 3) мобили­

зация пищевода и проведение желудка на 

шею; 4) отсечение пищевода от желудка 
и фарингофундоанастомоз. 

Akiyama и соавторы (1975) выполнили 

25 подобных операций. Летальных исходов 

не было. 

Cordiano и соавторы (1979) нашли влите-

ратуре описание 191 такой операции. Сами 
авторы располагали 14 собственными 
наблюдениями. Послеоперационная леталь­

ность, по их данным, составляла в среднем 

6,6 %. У 13 больных операция осложни-

116 

лась недостаточностью анастомоза, у 16 — 

пневмотораксом, у 2 — кровотечением в 

средостение, у 3 — повреждением задней 
стенки трахеи и др. Преимуществами этой 
операции, по мнению Cordiano, являются 
одноэтапность, удаление всего пищевода, 
часто с околотрахеальными лимфатически­
ми узлами, наложение лишь одного шейного 

анастомоза, хорошее кровоснабжение же­

лудка и устойчивость к отрицательному 

плевральному давлению. Однако эта опера­

ция недостаточно радикальна при раке 

средней трети грудной части пищевода, по­
скольку не позволяет полностью удалить 

медиастинальные лимфатические узлы. 

Наибольшим опытом фарингогастросто-

мии после удаления глотки, гортани и пище­
вода располагает Ong. В 1981 г. он сообщил 
о 157 операциях. Летальность составила 

31 %, причем за последние 2 года ее удалось 

снизить до 18 %. Пятилетняя выжива­

емость отмечалась у 17,8 % больных. 

Операцией выбора при лечении рака шей­

ной части пищевода, по нашему мнению, 
является одномоментная резекция пищево­

да, чаще всего с фаринголарингэктомией и 

последующей сегментарной пластикой 

участком подвздошной кишки с питанием 

за счет средней ободочной артерии (по 

В. И. Попову и В. И. Филину) или тоталь­
ной толстокишечной эзофагопластикой. 

Если пищевод приходится резецировать 
путем торакотомии, то применяют сегмен­

тарную тонкокишечную пластику с проведе­

нием при этом трансплантата через правую 

плевральную полость, где и накладывают 

дистальныи анастомоз. Проксимальный 

анастомоз с глоткой осуществляют со сторо­
ны шейной раны. Если же резекцию пище­
вода с соблюдением онкологических принци­
пов удается произвести в пределах шейной 

раны и наложить здесь нижний анастомоз, 

то сегмент подвздошной кишки проводят 
загрудинно и в шейной ране выполняют 

оба анастомоза. В тех же случаях, когда 
пищевод в дистальной части пересекают 
низко в верхней апертуре грудной клетки 

и анастомоз из шейной раны затруднителен, 
выполняют тотальную толстокишечную за-
грудинную эзофагопластику. 

Р а к  в е р х н е й  т р е т и  г р у д н о й 

ч а с т и  п и щ е в о д а . Единой точки зре­
ния в вопросе о лечении рака этой локализа­

ции не существует. Одни хирурги (напри­

мер, А. А. Русанов, 1969) считают, что 

при опухолях этой локализации следует 
применять лучевую терапию, другие (Gar-
lock, 1950; Nakayama, 1960, 1974) предла­

гают выполнять оперативное вмешатель­
ство. По мнению большинства хирургов, 
резекция пищевода с одномоментной плас­

тикой — слишком тяжелая операция. В та­

ких случаях наиболее приемлема операция 
Торека с последующей эзофагопластикой во 
второй этап.  Л и ш ь немногие оперируют 
опухоли верхней трети грудной части пище­

вода одномоментно, несмотря на высокую 

летальность, сопровождающую эти опе­

рации. 

Операции на верхней трети грудной части 

пищевода  р а з р а б а т ы в а л и  S a u e r b r u c h 

(1911), Kuttner (1920),Garlock (1948) и 

другие исследователи. 

Garlock (1948), а в последующем Sweet 

(1948), Saegesser (1959) применяли при 

опухолях, локализующихся выше дуги 
аорты, субтотальную эзофагэктомию с одно­
моментной пластикой желудком из левосто­
роннего торако-абдомино-цервикального до­
ступа. При этом некоторые хирурги (De 

Bakey, Ochsner, 1948; Lortat-Jacob, 1949; 

Nu и соавт., 1955) для улучшения доступа 
выполняли на левой половине грудной клет­

ки двойной разрез по четвертому и восьмому 

межреберьям, который предлагал еще Meyer 

(1909). 

Техника операции Гарлока. Вначале про­

изводят разрез по заднему краю киватель-
ной мышцы, вскрывают и обследуют паль­
цем верхнее средостение. При отсутствии 
косвенных признаков неоперабельности 
осуществляют левостороннюю торакотомию 
по пятому межреберью. Рассекают медиа-
стинальную плевру на всем протяжении в 

верхней трети латеральнее подключичной и 
общей сонной артерий. Пищевод мобили­

зуют выше и ниже опухоли. Обнажают оба 

блуждающих нерва, в частности прослежи­
вают ход левого возвратного нерва. Блуж­

дающие нервы пересекают ниже отхожде-

ния возвратных нервов. Пищевод мобили 

зуют на всем протяжении от пищеводного 

отверстия диафрагмы до уровня дуги аорты 
а затем тупо указательным пальцем выде­

ляют ретро- и супрааортальный отделы 

пищевода. Пищевод берут на держалку. 

Рассекают диафрагму и мобилизуют желу­

док. Пищевод пересекают и кардиальное 

отверстие ушивают. После пилоропластики 

диафрагму ушивают так, чтобы не сузить 

117 

желудок, расположенный в грудной полости. 

Выделенный и мобилизованный пищевод 
протягивают через шейную рану. Если воз­

можно, желудок укладывают в ложе пище­
вода и дно желудка проводят в шейную 
рану. В противном случае желудок распо­
лагают внутриплеврально, впереди аорты. 
Шейный анастомоз выполняют при откры­

той грудной полости, поэтому хирург видит 
окончательное расположение желудка. 

Безопасность шейного соустья обеспечива­

ется подшиванием дна желудка вокруг 
эзофагогастроанастомоза по типу фундо-
пликации. Дренируют и ушивают плевраль­
ную полость. Вводят дренажи в углы шейной 

раны. 

Garlock и Klein сообщили, что из 43 

больных, которым был наложен супрааор-

тальный пищеводно-желудочный анастомоз, 
умерли 14 (32  % ) . 

Harrison и Pieket (1950) удаляли одномо­

ментно высоко расположенные опухоли пище­

вода из трех разрезов: правосторонней торако-

томии в третьем межреберье с мобилизацией 

пищевода, лапаротомии с мобилизацией желудка 

и шейного разреза с наложением пищеводно-

желудочного анастомоза. Подобную методику 

применил McKeown (1976) у 87 больных (леталь­

ность составила 14,9 %). Не получила широкого 

распространения чрезстернальная резекция пище­

вода, предложенная Wangensteen (1954). 

Hegmann (1959) применял при раке верхней 

и средней трети грудной части пищевода трех-

этапную операцию. В первый этап удаляют груд­

ную часть пищевода из правостороннего доступа, 

во время лапаротомии мобилизуют желудок и 

накладывают гастростому. Через 10 дней желудок 

проводят загрудинно и еще через 8 дней накла­

дывают шейный пищеводно-желудочный анасто­

моз. 

А. А. Олыпанецкий (1958) разработал на тру­

пах сегментарную пластику верхней трети грудной 

части пищевода свободным участком тонкой киш­

ки, сосуды которой соединяют с внутренними 

грудными артерией и веной. 

П. И. Андросов (1955, 1959) предложил при 

опухолях верхней и средней трети грудной части 

пищевода удалять почти весь орган и замещать 

его тонкой или толстой кишкой, проведенной через 

правую плевральную полость впереди корня лег­

кого. После мобилизации пищевода последний 

пересекают над диафрагмой, дистальный конец 

ушивают. Мобилизованный пищевод располагают 

впереди корня легкого, свободный конец его пере­

вязывают нитью, концы которой проводят в 

брюшную полость через отверстие в диафрагме. 

Во время лапаротомии выкраивают трансплан­

тат, который проводят на шею с помощью нитей 

после шейной медиастинотомии. 

Во второй этап (спустя 8—10 дней) наклады­

вают шейный анастомоз. Из 7 оперированных 

умерли 2. 

Однако эти операции из-за их травматич-

ности не получили широкого распростране­

ния. Несколько чаще при высокой локали­

зации рака пищевода применяют пластику 

желудком и ее варианты. Операции этого 

типа разрабатывали Gavriliu (1951), Na-

kayama (1954), Heimlich (1955), О. М. Ави­

лова (1964), Yamagichi (1970) и другие 

авторы. 

Операцией выбора при раке этой локали­

зации, по нашему мнению, является опера­

ция Торека с последующей пластикой пище­
вода во второй этап. 

Очень часто опухоли верхней и средней 

трети грудной части пищевода оказываются 

неоперабельными. 

Р а к  с р е д н е й  т р е т и  г р у д н о й 

ч а с т и  п и щ е в о д а . Впервые оператив­

ные доступы и технику операций на грудной 

части пищевода предложил И. И. Насилов 

(1888). Он разработал экстраплевральный 

доступ к пищеводу через заднее средостение. 

Техника операции Насилова. При раке верхней 

трети грудной части пищевода производят раз­

рез в виде четырехугольного лоскута с основа­

нием у позвоночника и свободным концом у левой 

лопатки. Резецируют III—VI ребра, перевязыва­

ют межреберные артерии, отслаивают плевру 

латерально, проникают в заднее средостение и 

выделяют пищевод. При поражении нижней трети 

грудной части пищевода делают аналогичный 

разрез справа с резекцией 4 нижних ребер. 

И. И. Насилов разработал также две методики 

операций на пищеводе. При обширных пораже­

ниях он предлагал производить резекцию пище­

вода и оба конца его выводить в рану в виде 

свищей, а при небольших — после иссечения 

опухоли накладывать анастомоз по типу конец в 

конец. Первую такую операцию произвел 

А. А. Бобров в 1889 г. В последующем пред­

ложены модификации операции Насилова, обес­

печивающие доступ ко всем отделам пищевода. 

Gregoire (1923) разработал внеплевральный, 

внебрюшинный доступ к нижней трети грудной 

части пищевода и кардиальной части желудка. 

Однако при раке пищевода задняя медиастино-

томия не обеспечивает достаточного доступа, не 

позволяет полностью удалить околопищеводную 

клетчатку с лимфатическими узлами, а также 

представляет опасность из-за возможности по­

вреждения медиастинальной плевры. В настоя­

щее время заднюю медиастинотомию по Насилову 

применяют по особым показаниям при нагнои-

тельных процессах в заднем средостении. 

Стремление избежать опасностей, свя­

занных с открытым пневмотораксом, при­
вело к разработке других внеплевральных 

методов на грудной части пищевода. 

Denk (1913) разработал на трупах шейно-

брюшной способ удаления грудной части пищево-

118