Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 28

Помимо рентгенологического исследова­

ния производят эзофагоскопию, которая да­

ет возможность визуально диагностировать 
опухоль и произвести биопсию. В ранних 

стадиях рака при эзофагоскопии отмечают­
ся плотность и ригидность стенки пищевода, 
изменение окраски слизистой оболочки, 
повышенная кровоточивость на ограничен­

ном участке. В более поздних стадиях при 

экзофитном раке в просвете пищевода 

видны бугристые, легко кровоточащие раз­
растания или язва с утолщенными, разво­
роченными краями с выраженными воспали­

тельными явлениями вокруг. При эндофит-

ном раке слизистая оболочка пищевода мо­

жет долго оставаться неизмененной, затем 
появляются небольшое выпячивание, ригид­
ность стенки слизистой оболочки, отсутствие 

дыхательных движений пораженного участ­

ка. Эзофагоскопию сочетают с биопсией 
опухоли, которая обычно легко выполнима 

при экзофитных формах рака и затруднена 

из-за воспалительных изменений и техни­

ческих условий при эндофитных формах, 

поэтому в ряде случаев при патогистоло-
гическом исследовании взятого кусочка 

ткани получают отрицательный ответ. Час­
тота отрицательных данных при первой 
биопсии колеблется от 8 (А. И. Рудерман, 

1970) до 20—25 % (Debray и соавт., 1959). 

В таких случаях биопсию повторяют. В на­

стоящее время широко применяют цитологи­

ческий метод диагностики, который дает 

точные результаты. Материал получают пу­
тем аспирации, смыва либо контактным 
способом. 

Saito (1979) предложил для определения 

глубины инвазии рака пищевода метод под-

слизистой эзофагографии, который состоит 

в следующем. Во время фиброэзофагоско-
пии пунктируют подслизистый слой и вво­

дят йодолипол, после чего с интервалом 
24 ч, 3 и 7 сут выполняют снимки заднего 

средостения и пищевода в 4 проекциях. По 
данным автора, в большинстве случаев 
дооперационные результаты совпали с опе­

рационными находками. 

Для определения прорастания рака пище­

вода в трахею и бронхи применяют трахео-

бронхоскопию, которая помогает обнару­

жить инфильтрацию их стенок, сдавление 

мембранозной части трахеи (А. А. Русанов, 

В. И. Жикляев, 1969; Maunier-Kuhn и соавт., 

1965). В то же время при отрицательных 

данных трахеобронхоскопии не исключены 

технические трудности при отделении пище 

вода от трахеи во время операции. 

С целью определения наличия метастазов 

опухоли в лимфатических узлах средостения 
применяют пункционную биопсию бифурка­

ционных лимфатических узлов во время 

бронхоскопии (Б. Л. Еляшевич, 1964) 
Akovbiantz и соавторы (1965), Liebeskind, 
Sperling (1970) рекомендуют при опера­
бельном клиническом раке верхней и сред­
ней трети грудной части пищевода выпол­
нять медиастиноскопию для уточнения 
вопроса об операбельности опухоли. Мы 
считаем, что эту методику надо применять 

по строгим показаниям преимущественно 

при раке верхней трети грудной части пище­
вода, оперативное лечение которого пред­
ставляет наибольшие трудности. 

Х и р у р г и ч е с к о е  л е ч е н и е  р а ­

к а  п и щ е в о д а и  к а р д и а л ь н о й 
ч а с т и  ж е л у д к а . В настоящее время 
хирургическое вмешательство является ос­
новным методом лечения почти всех лока­

лизаций рака пищевода. 

Первые попытки оперативного лечения рака 

пищевода относятся к концу прошлого столетия, 

когда Billroth (1871) и Czerny (1877) начали 

разрабатывать технику оперативных вмеша­

тельств по поводу рака шейной части пищевода. 

В разработке оперативных вмешательств на 

грудной части пищевода важное значение имели 

работы отечественных хирургов И. И. Насилова 

(1888), предложившего внеплевральный доступ, 

и В. Д. Добромыслова (1900, 1902), разработав­

шего чресплевральный доступ. 

П о к а з а н и я и  п р о т и в о п о к а ­

з а н и я к  о п е р а ц и и .  П о мнению всех 

хирургов, диагноз рака пищевода является 
показанием к оперативному лечению. Вместе 
с тем его применяют не у всех больных. 
Частота операбельности при раке пищевода 

колеблется от 19,5 до 84,4 %. Часть больных 

отказывается от операции, другим ее не 

выполняют из-за наличия противопоказа­
ний, большого риска или онкологической 
неоперабельности. Противопоказанием (не­
редко временным) к радикальной операции 
является резкое истощение больного. В та­

ких случаях применяют весь комплекс 
общеукрепляющего лечения — переливание 

крови, плазмы, альбумина, растворов элек­

тролитов, витаминотерапию, соответствую­

щую диету — и лишь после выведения боль­
ного из тяжелого состояния производят 
оперативное вмешательство. 

111 

По мнению некоторых авторов, противо­

показанием к чресплевральной резекции 
пищевода является возраст старше  6 5 — 
70 лет. В то же время сообщения ряда 

авторов, а также наши собственные наблю­

дения убеждают нас в том, что преклонный 

возраст не является противопоказанием к 
операции. Возможность выполнения ее в 
таких случаях определяется наличием со­
путствующих заболеваний. 

Операция противопоказана при тяжелых 

заболеваниях легких: резко выраженной 
эмфиземе, пневмосклерозе, двустороннем 

туберкулезе, воспалительных процессах. 

Односторонний туберкулез легких в не­

активной фазе, в том числе и на стороне 
операции, не является противопоказанием 
к операции. 

У большинства больных раком пищевода 

имеются возрастные изменения сердца и 

сосудов — хроническая коронарная недос­
таточность, дистрофия сердечной мышцы. 

Умеренно выраженные изменения миокарда, 

повышение артериального давления до 

21,3—24 кПа (160—180 мм рт. ст.) не явля­

ются противопоказанием к операции, но 

требуют индивидуального проведения нар­

коза. Противопоказаниями к операции счи­

таются декомпенсация сердечной деятель­

ности при наличии отеков, выраженные из­
менения на ЭКГ, гипертоническая болезнь 

с артериальным давлением выше 26,7 кПа 

(200 мм рт. ст.), выраженный общий атеро­

склероз. 

Тяжелые заболевания почек также счита­

ются противопоказанием к оперативному 

вмешательству. Операция недопустима и 

при тяжелых заболеваниях печени — цир­

розе, вирусном гепатите. 

Онкологическая неоперабельность явля­

ется причиной 27—51 % неоперированных 
случаев рака пищевода (Ю. Е. Березов, 

1960; Garlock, 1950). Такие клинико-рентге-

нологические данные, как длительность дис­
фагии, протяженность опухоли, не всегда 
определяются степенью запущенности рака 

пищевода, и поэтому не являются проти­
вопоказанием к операции. По мнению 
Nakayama (1979), при протяженности 

опухоли более 9 см, искривлении оси пище­
вода немедленная операция не показана. 

Лечение в таких случаях надо начинать с 
рентгенотерапии. Большое значение имеют 
жалобы больного на постоянную сверлящую 

боль в груди, отдающую в спину, позвоноч­

ник, или боль по типу межреберной неврал­
гии при нарастающем тощении, анемии с 

давностью заболевания более 5—6 мес. 

Обычно эти симптомы указывают на запу­

щенность процесса. 

Бесспорными противопоказаниями к ра­

дикальной операции считаются отдаленные 

метастазы в печени, легких, позвоночнике 

и метастаз Вирхова. Кроме того, признака­

ми неоперабельности при раке средней трети 
грудной части пищевода являются охрип­

лость голоса, приступы удушающего кашля 

со рвотой и появление трахео- и бронхо-
эзофагеального свищей с присоединением 

аспирационной пневмонии. При раке верх­
ней трети грудной части пищевода на 

неоперабельность указывает, кроме пере­

численных симптомов, синдром Горнера. 

Р а к  ш е й н о й  ч а с т и  п и щ е в о д а 

и посткрикоидальные опухоли составляют 

около 15 % всех опухолей пищевода. Пер­

вые резекции были выполнены на шейной 
части пищевода из-за ее доступности. 

Однако именно рак шейной части пищево­

да и нижней части глотки представляет 

наибольшие трудности для хирургического 

лечения. Это обусловлено анатомическими 

особенностями данного участка пищевари­

тельного тракта (близкое расположение 

гортани, трахеи, глотки, крупных сосудов, 
глубина залегания), особенностями роста 

(распространение по длиннику пищевода, 

прорастание в соседние органы). Адекват­
ная резекция рака шейной части пищевода 
и нижней части глотки часто требует уда­

ления гортани и части глотки. Большие 

сложности возникают при восстановлении 
этого участка пищевода в связи со значи­

тельным отдалением от него применяемых 
для пластики органов. Поэтому ряд хирур­

гов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 

1965; А. А. Русанов, 1969, и др.) считают, 

что при раке шейной части пищевода 

хирургическое лечение не показано и реко­
мендуют применять лучевую терапию. 

Опухоли шейной части пищевода обычно 

вовлекают в процесс гортанную часть глот­
ки (гипофаринкс). Последняя располагает­

ся от уровня верхнего края надгортанника 

до нижнего края перстневидного хряща. 

По международной классификации рака 
гортани и глотки, гортанная часть глотки 

делится на три области: посткрикоидаль-

ную, грушевидные синусы и заднебоковую 

стенку. Различают четыре стадии рака 

112 

гортанной части глотки: I — опухоль в одной 

области, подвижная, лимфатические узлы 

не поражены; II — опухоль в одной области, 

ограниченно подвижная или имеются увели­
ченные лимфатические узлы с одной сторо­
ны; опухоль в двух областях, ограниченно 

подвижная, но без увеличения лимфатиче­

ских узлов; III — опухоль в 1—3 областях, 

подвижная или ограниченно подвижная, с 

односторонними, контралатеральными или 

двусторонними подвижными лимфатически­

ми узлами;  I V — о п у х о л ь прорастает в 

соседние органы; опухоль с одно- или дву­

сторонними фиксированными лимфатиче­
скими узлами или с отдаленными мета­
стазами. 

Операции по поводу рака глотки и шей­

ной части пищевода должны отвечать двум 

требованиям: 1) опухоль необходимо уда­
лить с соблюдением онкологических прин­

ципов; 2) обеспечение регулярного питания 

больного после операции. 

Еще недавно для восстановления дефекта 

после фаринголариигоэзофагэктомии боль­

шинство хирургов применяли операцию 

Вуки (1948)  — р и с . 43. Выкраивают четы­
рехугольный кожный лоскут с широким 

основанием справа или слева, включающий 

подкожную клетчатку и подкожную мышцу 

шеи. После отсепаровки лоскута удаляют 

нижнюю часть левой кивательной мышцы; 

верхнюю ее часть сохраняют, так как через 

нее в значительной степени обеспечивается 
кровоснабжение лоскута. Лоскут укрывают 

влажной салфеткой. Пересекают перешеек 

щитовидной железы. Левую долю железы 

на стороне операции удаляют. После отделе­

ния трахеи от пищевода сзади ее пересекают 

ниже перстневидного хряща. В трахею 

проводят интубационную трубку. Гортань и 
глотку отделяют от предпозвоночной фасции 

до подъязычной кости. В глотке ниже над­

гортанника делают поперечный разрез и 
открывают заднюю стенку ее, что позволяет 

определить уровень отсечения глотки 

вверху. Пищевод экономно пересекают вни­

зу. Препарат удаляют в одном блоке. После 

остановки кровотечения начинают рекон­

структивный этап операции. Лоскут кожи 

укладывают на предпозвоночную фасцию и 

подшивают к глотке сзади, слева и спереди. 

Затем лоскут также анастомозируют с пище­

водом. 

В желудок проводят дуоденальный зонд. 

Формируют трахеостому. Питание через 

зонд начинают через 3—4 дня после опера­
ции. Через 5 нед закрывают продольную 
борозду в кожном пищеводе путем выкраи­

вания кожных лоскутов с обеих сторон от 
нее. В тех случаях, когда сохраняется гор­

тань или имеется небольшая опухоль шей­

ной части пищевода, восстановительный 

этап операции выполняют аналогичным 
образом. Кроме операции Вуки, для пласти­
ки применяли также боковые шейные и 
филатовские лоскуты. Многоэтапные опера­
ции с кожной пластикой обычно выполняют 

в течение 6 мес, при этом летальность 

достигает 20 % (Ranger, 1964). Кроме того, 

при кожной пластике часто возникают сви­
щи и сужения кожно-пищеводного анасто­
моза. Использование лучевой терапии за­

трудняет применение кожной пластики. 

Для удлинения кожного лоскута Silver 

(1967) предложил использовать кожу под­

бородочной области и укрывать затем 

искусственный пищевод кожным лоскутом, 
взятым из передней грудной стенки. 

Одной из лучших методик первичной 

кожной пластики является операция, пред­

ложения Bakamjian (1965), предусматри­

вающая выкраивание лоскута из кожи об­

ласти правой грудной и дельтовидной мышц 

с основанием, обращенным к грудине. 

Преимуществом этой операции является 
хорошее кровоснабжение, подвижность лос­
кута, выполнение операции в один этап. 
Кроме того, временная фарингостома рас­
полагается таким образом, что уменьшается 

опасность аспирации слюны через трахео­
стому. Главный недостаток операции заклю­

чается в необходимости сохранения 2—3 см 

дистального конца шейной части пищевода 
для анастомоза с кожной трубкой, что сни­

жает радикальность операции. 

Для улучшения кровоснабжения пред­

лагают использовать мышечно-кожные лос­

куты из трапециевидной и большой грудной 

мышц (Demergasso, Piazza, 1979; Withers 

и соавт., 1979; Baek и соавт., 1979). У значи­

тельного числа оперированных возникают 
свищи и стенозы анастомозов. 

Эзофагопластику сегментом ободочной 

кишки на длинной сосудистой ножке после 

фаринголариигоэзофагэктомии предложили 

и разработали Goligher и Robin (1954). Fair-

man, John (1966) подчеркивают, что риск 

оставления пораженного участка шейной 
части пищевода и околотрахеальных лимфа­

тических узлов настолько велик, что для ле-

113 

Рис. 43. Операция Вуки: 

1 — проекция кожного разреза; 2 — вид операционного поля перед пластикой; 3 — соединение краев 

лоскута с глоткой и пищеводом; 4 — окончательное формирование кожной трубки 

114