Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 27

Склерозирующий рак встречается у 5— 

10 % больных. Опухоль обычно распростра­

няется по окружности пищевода, вызывая 

его сужение вплоть до полной непроходи­
мости. В связи с медленным ростом опухоли 
часто образуется супрастенотическое рас­
ширение. Метастазы и прорастание средо­

стения отмечаются поздно. При микроско­

пическом исследовании обнаруживается 

плоскоклеточный ороговевающий или реже 

базальноклеточный рак с выраженным раз­
растанием стромы. 

Распространение рака пищевода происхо­

дит путем прорастания его в окружающие 
ткани. При распаде опухоли образуются 
свищевые ходы в трахею, бронхи, перикард, 

аорту. Чаще это осложнение наблюдается 

при локализации опухоли в средней трети 

грудной части пищевода. Частота формиро­

вания свищей колеблется от 8 до 50 % 

(А. И. Рудерман, 1970). 

Согласно данным И. Т Шевченко, 

Л. М. Нисневича (1959), С. И. Бабичева и 

соавторов (1968) и других исследователей, 
метастазы при раке пищевода встречаются 

у 40—70 % больных. 

Основным путем распространения рака 

пищевода являются лимфатические пути. 
При раке верхней трети грудной части пище­
вода метастазы чаще наблюдаются в 

надключичных, глубоких шейных и около-

трахеальных лимфатических узлах, при 

локализации опухоли в средней трети груд­

ной части поражаются трахеобронхиальные, 

околопищеводные, чревные лимфатические 

узлы, а при раке нижней трети грудной 

части — чревные, паракардиальные и лим­

фатические узлы малого сальника (А. С. Ма­
монтов, 1978). Наиболее частой локализа­

цией метастазов при раке средней и нижней 

трети грудной части пищевода являются 
паракардиальные и чревные лимфатические 

узлы. Эти группы лимфатических узлов мо­
гут поражаться  д а ж е при раке верхней трети 

грудной части пищевода. 

Важной с хирургической точки зрения 

особенностью роста рака пищевода являет­

ся возможность распространения его по 

длиннику пищевода (раковый лимфан-

гиит — по И. Т. Шевченко) вверх и вниз от 

основной опухоли на 4—12 см. Раковый 

лимфангиит часто встречается при опухолях 
средней и верхней трети грудной части 

пищевода. Как указывает И. Т. Шевченко 

(1950), плоскоклеточный рак с образова­

нием «жемчужин» чаще сопровождается 

раковым лимфангиитом, чем плоскоклеточ­

ный неороговевающий рак или аденокарци-

нома. Аналогичные данные приводит В. Г. Кар­

пенко (1952). 

Б. В. Петровский (1950) отмечает, что 

при экзофитной карциноме пищевода 
наблюдаются двойные или множественные 
опухоли, разделенные участками здоровой 
слизистой оболочки. Приведенные данные 

свидетельствуют о необходимости расшире­

ния объема оперативного вмешательства 
при раке пищевода вплоть до полного уда­

ления грудной части пищевода. 

Гематогенные метастазы наблюдаются в 

поздних стадиях заболевания в печени, 

легких, почках, костях. 

Согласно принятой в СССР классификации 

Министерства здравоохранения СССР, различают 

четыре стадии рака пищевода. Первая стадия — 

небольшая опухоль, располагающаяся в просвете 

пищевода, или небольшая язва. Метастазов нет. 

Вторая стадия — опухоль или раковая язва, 

вызывающая сужение просвета пищевода, не вы­

ходящая за пределы пищевода. Одиночные 

метастазы в регионарных лимфатических узлах. 

Третья стадия — обширная опухоль, прорастаю­

щая в стенку пищевода и спаянная с сосед­

ними органами и тканями. Ограниченно подвиж­

ные метастазы в регионарных лимфатических 

узлах. Четвертая стадия — большая опухоль, 

прорастающая в соседние органы с образова­

нием свищей. Неподвижные метастазы в регио­

нарных лимфатических узлах или отдаленные ме­

тастазы. 

В международной классификации рака пище­

вода по системе TNM учитывают четыре фактора: 

1) первичную опухоль; 2) глубину инвазии; 

3) регионарные лимфатические узлы; 4) отдален­

ные метастазы. Пищевод подразделяют на три 

части: шейную (верхняя треть), грудную (средняя 

треть) и дистальную, включающую брюшную 

часть (нижняя треть). 

Т — первичная опухоль. 

Т

0

 — нет проявлений первичной опухоли. 

Т — преинвазивная карцинома. 

Т, — опухоль протяженностью по пищеводу 

до 3 см. 

Т

2

 — опухоль протяженностью от 3 до 5 см. 

Т

3

 — опухоль протяженностью от 5 до 8 см. 

Т

4

 — опухоль протяженностью более 8 см. 

Р — глубина инвазии. 

Р, — рак, инфильтрирующий только слизистую 

оболочку, 

Р

2

 — рак, инфильтрирующий подслизистый 

слой, но не проникающий в мышечный 

слой. 

Р

3

 — рак, инфильтрирующий мышечный слой, 

но не проникающий в околопищеводную 

клетчатку. 

Р

4

 — рак, выходящий за пределы органа. 

N — регионарные лимфатические узлы. 

Регионарными лимфатическими узлами для 

верхней трети пищевода являются подключичные. 

107 

околотрахеальные, верхние околопищеводные, 

для средней трети — околотрахеальные, бифур­

кационные, околопищеводные, паракардиальные, 

для нижней трети — околопищеводные, паракар­

диальные, бифуркационные, узлы малого саль­

ника. 

No — признаков регионарного метастази-

рования нет; 

Ni — единичный метастаз в регионарной 

зоне; 

N2 — множественные удалимые метаста­

зы в регионарных зонах; 

N3 — множественные неудалимые метастазы 

в регионарных зонах; 

М — отдаленные метастазы. 

Мо — нет признаков отдаленного метаста-

зирования; 

М|

а

 — солитарный метастаз в лимфатический 

узел, доступный удалению; 

М|

Ь

 — неудалимые отдаленные метастазы 

в лимфатические узлы; 

Мг — метастазы в другие органы. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Клини­

ческие признаки рака пищевода подразде­

ляют на три основные группы: 1) симптомы 

поражения пищевода; 2) общие симптомы и 
3) симптомы вовлечения в патологический 
процесс соседних органов. 

Первую группу составляют признаки, вы­

званные сужением просвета пищевода, на­
рушением его проходимости и инфильтра­

цией стенки пищевода опухолью (дисфагия, 
ощущение полноты и распирания за груди­

ной, повышенное слюноотделение, неприят­

ный вкус во рту, тошнота, срыгивание при­
нятой пищи, плохой запах изо рта), а также 
различного характера болевые ощущения. 

Дисфагия — наиболее характерный при­

знак рака пищевода, встречающийся у 70— 
95 % больных. В начальных стадиях забо­
левания дисфагия может возникнуть вне­
запно во время торопливой еды и при про­

глатывании больших порций твердой пищи и 
носит выраженный характер. После приема 
жидкости или вызванной самим больным 
рвоты она обычно исчезает, и больной дли­
тельное время может не придавать ей зна­

чения, поэтому лишь повторные приступы 

заставляют его обратиться к врачу. Прехо­

дящий характер дисфагии в начальных ста­
диях заболевания объясняется ее функцио­

нальным происхождением — нарушением 
рефлекторной регуляции акта глотания 

(В. И. Казанский, 1951). Ранними симпто­

мами рака среднего и нижнего отделов 

пищевода являются симптомы преходящего 

спазма, локализующегося у входа в пище­

вод и в особенности спазм кардии при лока­

лизации опухоли в юкстакардиальной части 
желудка (А. И. Савицкий, 1939). 

В последующем дисфагия постепенно 

усиливается и приобретает стойкий харак­

тер или же появляются частые приступы 

острой дисфагии. При этом в ее возникно­
вении играет роль как спазм, который под­

держивается местными воспалительными 
явлениями, так и сужение просвета пище­

вода растущей опухолью. Через некоторое 

время дисфагия появляется даже при 

приеме жидкости. Больной начинает худеть. 

В более поздних стадиях заболевания 

наряду с нарастанием дисфагии и болез­
ненностью при прохождении пищи наблюда­

ется расширение пищевода. При резком 

сужении пищевода появляются ощущения 
полноты и распирания за грудиной, срыги­
вание, обусловленные скоплением принятой 
пищи в расширенном участке пищевода с 

нарушением перистальтики. Регургитация 

более выражена при высокой локализации 

рака. При скоплении пищи в пищеводе выше 

места сужения возможны приступы рвоты, 

которая наступает через несколько часов 

после еды и может симулировать желудоч­

ную рвоту. Однако в отличие от последней 

рвотные массы состоят из пережеванной 

пищи, слюны с примесью слизи и крови. Сво­

бодная соляная кислота в рвотных массах 
отсутствует. Некоторые больные вызывают 

пищеводную рвоту самостоятельно для об­

легчения своего состояния. Брожение за­

стоявшейся пищи и распад опухоли явля­

ются причинами неприятного запаха изо 

рта. В некоторых случаях может внезапно 

улучшиться прохождение пищи в результа­
те распада опухоли. 

У ряда больных наблюдаются снижение 

аппетита, отвращение к мясной пище, взду­

тие живота, изменение характера стула 

(упорный понос или запор). Понос чаще 

наблюдается при кардиоэзофагеальном ра­
ке. У некоторых больных (поданным Young, 
1963,— у 10%) единственной жалобой яв­

ляется упорная отрыжка. По данным 

Е. А. Печатниковой (1965), она может быть 

первым симптомом рака кардиальной части 

желудка. 

У 10—30 % больных в результате хрони­

ческой непроходимости пищевода возникает 
усиленное слюноотделение, интенсивность 
которого прямо пропорциональна степени 
сужения пищевода. По мнению ряда авто­
ров (И. Т. Шевченко, 1950; А. А. Полянцев, 

108 

1962), усиленное слюноотделение является 

ранним симптомом заболевания и имеет 

рефлекторное происхождение. 

Боль может возникать самостоятельно 

или же она связана с дисфагией. Частота 

этого признака как первого симптома забо­

левания составляет от 5,5 (А. И. Фельдман, 

1949) до 12,4 % (В. С. Рогачева, 1968). 

Боль при раке пищевода отличается своим 

характером (тупая, острая), локализацией 

(в области шеи, грудной клетки, в над­

чревной области), иррадиацией (в ту или 
иную часть грудной клетки или брюшной 
полости). В начальных стадиях заболевания 

обычно отмечается непостоянная боль во 
время еды и спустя некоторое время после 

нее. В выраженных стадиях заболевания 
характер боли зависит от ее происхождения. 
Боль может быть прерывистой или постоян­
ной. Прерывистая боль возникает при гло­

тании, прохождении пищи. Она ощущается 
за грудиной, на уровне расположения опухо­

ли и несколько выше нее. Эта боль обуслов­

лена изъязвлением опухоли, раздражением 

воспаленной слизистой оболочки пищевода 
и опухоли перистальтической волной, а так­

же явлениями сопутствующего эзофагоспаз-
ма. При раке кардии первым проявлением 

заболевания может быть боль в области 
сердца, напоминающая приступ стенокар­

дии. Постоянная, тупая, сверлящая боль 

ощущается несколько выше опухоли и вызы­

вается прорастанием опухоли в околопище­
водную клетчатку со сдавлением нервных 

стволов, явлениями периэзофагита и меди-
астинита. 

В поздних стадиях заболевания причиной 

боли может быть прорастание опухоли в 
позвоночник. 

Наряду с признаками поражения пище­

вода наблюдаются общие симптомы, кото­
рые у ряда больных могут преобладать над 

местными и даже предшествовать им. К ним 

относятся быстрая утомляемость, снижение 
работоспособности, раздражительность, ис­

худание, анемия, повышение температуры 

тела, нарушение сна. В результате интокси­

кации больные легко устают, теряют интерес 
к окружающему, к выполняемой работе. 
Вследствие постоянной длительной крово-
потери развивается анемия. Инфицирование 
опухоли, всасывание продуктов ее распада 
являются причиной повышения температуры 

тела. Уменьшение количества принимаемой 

пищи и жидкости приводит к потере массы 

тела, обезвоживанию организма, сгущению 

крови. 

К симптомам вовлечения в процесс со­

седних органов относятся охриплость голо­
са при поражении возвратных нервов, мучи­

тельный кашель при прорастании опухоли в 

бронх, синдром Горнера при поражении 

симпатического ствола. При прорастании 
опухоли в легкое и плевру могут развиться 
пневмония, абсцесс легкого,эмпиема плевры. 

Прорастание опухоли в бронх и распад ее 

приводят к образованию пищеводно-бронхи-
ального свища. Результатом прорастания 
опухоли могут быть также перикардит, 
медиастинит, кровотечение из крупных со­

судов. 

У ряда больных раком пищевода в кли­

нической картине могут преобладать симп­

томы, характерные для заболеваний других 

органов. Такие формы рака пищевода 

А. И. Рудерман (1957) называет «масками», 

выделяя ларинго-трахеальную, сердечную, 

плевро-пульмональную, гастритическую, не­

вралгическую и смешанную «маски». Часто­

та их составляет 51 %. 

В зависимости от особенностей возник­

новения и клинического течения опухолевого 

процесса Б. В. Петровский и В. И. Ка­

занский делят больных раком пищевода на 
три группы. У больных первой группы рак 

развивается на фоне имевшегося ранее 

доброкачественного заболевания пищевода 

(рубцовые изменения пищевода после его 

ожога, эзофагит, ахалазия кардии, диверти­
кул пищевода). Возникновение рака пище­
вода характеризуется нарастанием наблю­

давшихся ранее симптомов, появлением 

новых специфических признаков, ухудшени­

ем общего состояния. У больных второй 

группы началом заболевания можно считать 

появление, наряду с общими симптомами 

(быстрая утомляемость, анемия, ухудшение 

аппетита), некоторых признаков поражения 
пищевода (повышенное слюноотделение, 

приступы упорной икоты, невыраженная 

дисфагия). И только при выраженной дис­
фагии больного подвергают рентгенологи­

ческому обследованию. 

У больных третьей группы заболевание 

клинически протекает скрыто. Это так на­

зываемая немая форма рака. При ней пора­
жается только одна стенка пищевода, 
наблюдается внепищеводный рост опухоли, 

отсутствует сужение просвета пищевода. 

Диагноз у этих больных устанавливают 

109 

обычно поздно. Первыми проявлениями за­
болевания являются образование пищевод-

но-бронхиального свища, метастазы или 

признаки поражения соседних органов. 

Клиническая картина рака пищевода за­

висит от локализации опухоли. Для рака 
шейной части и верхней трети грудной части 

пищевода характерен симптом глоточной 
недостаточности. При этой локализации 
рака рано появляется и быстро прогресси­
рует дисфагия, которая может уменьшаться 

при распаде опухоли. Состояние больного 
усугубляет боль, возникающую как при 

глотании, так и независимо от него. Перио­

дически в результате распада опухоли или 

эрозии возникает кровотечение. При про­

растании опухоли в окружающие органы 
или ткани появляются симптомы поражения 
последних. Поражение возвратного нерва 
вызывает охриплость голоса. 

При сдавлении или прорастании опухоли 

в трахею появляется лающий кашель, в 
более поздних стадиях может образовать­

ся пищеводно-трахеальный свищ. 

Рак средней трети грудной части пищево­

да чаще всего проявляется дисфагией или 

болью. Вначале незначительная дисфагия 

быстро прогрессирует, периодически возни­

кает пищеводная рвота, постепенно усили­
вается боль, появляются общие симптомы. 

В клинической картине рака нижней трети 

грудной части пищевода и рака кардиальной 
части желудка ведущим симптомом также 
является быстро нарастающая дисфагия, 
наряду с которой выражены общие симпто­
мы (стенокардия рефлекторного происхож­

дения, анемия и др.). 

Д и а г н о с т и к а рака пищевода осно­

вывается на данных анамнеза, рентгеноло­
гического исследования, эзофагоскопии. 
Жалобы больного на дисфагию, особенно 

при употреблении твердой пищи, должны 
насторожить врача и явиться показанием к 
немедленному обследованию больного. 

В случае обнаружения опухоли при 

рентгенологическом исследовании необхо­

димо установить: 1) локализацию опухоли; 

2) ее протяженность; 3) наличие или 

отсутствие прорастания опухоли в средо­

стение; 4) степень сужения и супрастеноти-

ческого расширения пищевода. 

Рентгенологическая картина рака пище­

вода имеет свои особенности в зависимости 
от формы, локализации опухоли, стадии про­

цесса. В ранних стадиях экзофитного рака 

пищевода вследствие разрушения слизистой 
оболочки возникают ее изменения в виде 

беспорядочного расположения и обрыва 
складок (так называемый злокачественный 

рельеф слизистой оболочки). В более позд­
них стадиях появляются дефект наполне­
ния, деформирующий и суживающий про­

свет пищевода, а также патологическая 

тень на фоне заднего средостения соответ­

ственно расположению дефекта наполнения. 

При изъязвлении опухоли (блюдцеобразный 
рак) наблюдается характерная картина в 
виде депо контрастного вещества, окружен­
ного широким валом с четкими контурами. 

Язвенный рак в ранних стадиях проявля­
ется ограниченной инфильтрацией подсли-

зистого и мышечного слоев. Рентгенологи­
ческая картина характеризуется наличием 
аперистальтической зоны, изъеденностью 

контуров пораженного участка.  Д л я изуче­

ния рельефа слизистой оболочки применяют 

методику пневморельефа. Она заключается 
в том, что в косых положениях видны 
наружные контуры пищевода. Внутрен­
ний же контур получают с помощью двой­
ного контрастирования, давая больному 
шипучую бариевую смесь. Если опухоль не 

охватывает всей окружности пищевода, про­
свет его может увеличиваться за счет не­
пораженной стенки. В дальнейшем, особен­
но при циркулярном раке, возникают суже­

ние просвета пищевода с супрастенотиче-
ским расширением, утолщение стенки 

пищевода на месте расположения опухоли, 
изъеденность контура пораженного участка 
пищевода. 

При расположении опухоли вблизи глотки 

или кардиальной части желудка нарушается 

акт глотания или проходимость в брюшной 
части пищевода. 

Для более точной диагностики рака пище­

вода применяют специальные методики ис­

следования, позволяющие тщательно изу­

чить рельеф слизистой оболочки, а также 
выяснить взаимоотношение опухоли с сосед­
ними органами и тканями. К ним относятся 
парието- и азигография. Газ, введенный в 

средостение (пневмомедиастинум), и кон­
трастное вещество, принятое внутрь, дают 
возможность получить четкое изображение 

стенки пищевода, определить наличие или 

отсутствие прорастания пищевода в окру­
жающие органы. С помощью азигографии 

можно обнаружить прорастание опухоли в 

кровеносные сосуды средостения. 

Н О