Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 26

воде, иногда кашлем, одышкой, охриплостью 

голоса. Боль не характерна. Опасно для 
жизни выталкивание опухоли на длинной 

ножке во время рвоты в полость рта, так как 

она может закрыть вход в гортань, вызвать 

приступ удушья или даже смерть. При пере­

кручивании ножки опухоли появляется рез­

кая боль. 

К осложнениям доброкачественных 

опухолей относятся кровотечение вслед­

ствие изъязвления слизистой оболочки, 

покрывающей опухоль, нагноение и перфо­

рация кисты, малигнизация опухоли. 

Д и а г н о с т и к а . Основными методами 

диагностики доброкачественных опухолей 

пищевода являются рентгенологическое 
исследование и эзофагоскопия. Характер­

ный рентгенологический признак интраму-

ральной опухоли — полуовальный дефект 

наполнения с четкими контурами или 

веретенообразное расширение пищевода. 

При этом часть дефекта вдается в просвет 

пищевода, а другая часть располагается 
вне его, на фоне заднего средостения. 

Степень выраженности каждого из этих 

симптомов зависит от расположения опухо­
ли по отношению к оси пищевода. Рельеф 
слизистой оболочки над дефектом наполне­

ния обычно мало изменен или сглажен 

вследствие растяжения ее опухолью. Элас­

тичность и перистальтика стенок пищевода 
сохранены. Характерно, что супрастеноти-

ческое расширение обычно отсутствует и 
появляется в редких случаях лишь при 
стенозировании просвета пищевода. При 
неровной бугристой поверхности опухоли 

дефект наполнения имеет неровные контуры. 
В боковой проекции характерен резко 

очерченный угол между краем опухоли и 
неизмененной стенкой пищевода. При гло­

тании наблюдается синхронное смещение 
тени опухоли. 

Внутрипросветные опухоли характери­

зуются наличием дефекта наполнения с 
четкими, ровными контурами, располагаю­

щегося в просвете пищевода и меняющего 

свое положение. Складки слизистой оболоч­

ки вблизи опухоли обычно не изменены и 

огибают ее основание. 

В трудных диагностических случаях, кро­

ме обычных методов исследования, приме­
няют пневмомедиастинографию и пневмо-
медиастинотомографию, при которых отчет­

ливо видны тень опухоли и ее отношение к 

окружающим органам. 

Эзофагоскопия показана всем больным 

с опухолями пищевода. Типичной эзофаго-

скопической картиной при лейомиоме пище­
вода является интактная неизмененная 
слизистая оболочка пищевода над высту­
пающей в просвет опухолью. Просвет 
пищевода может быть сужен с одной 
стороны и компенсаторно расширен с дру­
гой, так что эзофагоскоп обычно удается 

провести ниже опухоли. Иногда при эзофа­

госкопии патологию не обнаруживают. Это 

может быть обусловлено тем, что эзофаго­

скоп смещает опухоль и свободно проходит 

мимо нее. При полипах пищевода в про­

свете видна подвижная, легко кровоточащая 

при дотрагивании тубусом эзофагоскопа 

опухоль. При интактной, неизмененной 

слизистой оболочке пищевода над опухолью 
биопсия противопоказана, так как в таких 
случаях получить материал для исследова­
ния не удается, а опасность инфицирования 
стенки пищевода всегда имеется. 

Л е ч е н и е доброкачественных опухолей 

оперативное. Применяют следующие виды 

операций: 1) удаление опухоли через глотку; 

2) эндоскопическое удаление опухоли; 

3) энуклеацию опухоли; 4) иссечение 
опухоли с участком стенки пищевода; 5) ре­

зекцию пищевода. 

Удаление опухоли через глотку произво­

дят при полипах начального отдела пище­

вода. К эндоскопическому удалению опухо­

ли прибегают при небольших полипах на 

узкой ножке (пересекают ножку опухоли 

петлей, щипцами или электрокаутером через 

эзофагоскоп). При внутристеночных опухо­
лях и больших полипах, особенно на широ­

ком основании, в зависимости от локализа­

ции опухоли применяют шейный, чрес-

плевральный или абдоминальный доступ. 
В случае опухоли шейной части пищевод 
обнажают разрезом по переднему краю 

левой грудино-ключично-сосцевидной мыш­
цы. При опухолях верхних 2/3 грудной части 
пищевода выполняют правостороннюю то-
ракотомию в пятом межреберье, а при опухо­

лях в нижней трети грудной части пищевода 

обычно применяют левосторонний доступ в 

седьмом межреберье. Опухоли брюшной 

части пищевода удаляют из абдоминального 

доступа. 

После обнажения пищевода пальпаторно 

находят подвижную опухоль, которая обыч­

но имеет плотноэластическую консистенцию, 
гладкую поверхность. Стенка пищевода 

103 

чаще не изменена. Если опухоль небольших 

размеров, производят ее энуклеацию 

(рис. 42, /, 2). При этом рассекают и отодви­

гают в сторону мышечную оболочку над 

опухолью. Рассеченные края мышечной 

оболочки сшивают узловыми кетгутовыми 
швами. В тех случаях, когда мышечная 
оболочка истончена, укрепляют линию швов 

лоскутами париетальной плевры, легочной 
тканью, синтетическим материалом, лоску­

том на питающей ножке из перикарда. 

К иссечению опухоли с участком стенки 

пищевода (рис. 42, 2—5) прибегают при 

плотном сращении опухоли со слизистой 

оболочкой, а также при небольших внутри-

просветных опухолях. Узлы опухоли по 

возможности выделяют из стенки пищевода. 

Стенку иссекают экономно в пределах здо­

ровых тканей. Слизистую оболочку сшивают 

узловыми швами. Небольшие дефекты 

мышечного слоя ушивают, при больших 

дефектах производят пластику лоскутом 

Рис. 42. Удаление доброкачественных опухолей пищевода: 

1, 2 — энуклеация опухоли; 3—5— иссечение опухоли с участком стенки пищевода 

104 

диафрагмы по Б. В. Петровскому в нижней 

трети, перикардом — в средней трети и 
широкой фасцией бедра — в верхней трети 

грудной части пищевода. 

При обширных циркулярных опухолях, 

локализующихся в нижней половине пище­

вода, производят сегментарную резекцию 
пищевода с опухолью с наложением эзофа-
гогастроанастомоза; при высоко располо­
женных опухолях возможно применение 

сегментарной пластики пищевода. 

Отдаленные результаты удаления добро­

качественных опухолей пищевода удовле­

творительные. Функция пищевода обычно 

полностью восстанавливается. 

Мы оперировали 24 больных с доброка­

чественными опухолями пищевода. 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ 
ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА 

Редкие злокачественные 

опухоли пищевода 

Основным видом злокачественных 

опухолей пищевода является плоскоклеточ­

ный рак. Злокачественные опухоли иного 

гистологического строения в пищеводе 
встречаются очень редко. 

К редким злокачественным опухолям 

пищевода эпителиального происхождения 

относятся бородавчатый рак, меланокарци-

нома, первичная аденокарцинома. 

Бородавчатый рак пищевода. В отече­

ственной литературе бородавчатый рак 

описал С. В. Байдуков (1969). Пять 
наблюдений этой опухоли, зарегистрирован­
ных в клинике Мэйо с 1906 по 1967 г., 
описали Miniell и соавторы (1967) и одно 

наблюдение — Meyerowitz и Shea (1971). 

Опухоль характеризуется медленным разви­

тием с наклонностью к инфильтративному 

росту, отсутствием метастазов. Считают, 

что эта опухоль возникает на фоне различ­
ных длительно текущих доброкачественных 
заболеваний пищевода. Четыре из 5 описан­

ных Miniell больных наблюдались по поводу 

кардиоспазма или дивертикула пищевода. 

Меланокарцинома пищевода — это мета­

статическая или первичная опухоль из 
эктопических меланобластов. Макроскопи­

чески она представляет собой темного цвета 
опухоль на ножке. Из 34 описанных к 1979 г. 
случаев меланокарциномы пищевода в 23 — 

была применена резекция пищевода с эзо-
фагоастроанастомозом. Некоторые больные 
живут около 6 лет после операции. 

Аденокарцинома пищевода наблюдается 

у 3,5 % больных с опухолями пищевода 

(Postlethwait, 1979). Истинная аденокарци­

нома пищевода возникает: 1) из кардиаль-

ных желез, обнаруживаемых в шейной части 
пищевода; 2) из глубоких слизеобразую-
щих желез пищевода; 3) в пищеводе Бэрре-

та. Гистологически различают аденокарци-

ному обычного типа, мукоэпидермоидную 
карциному, или аденоакантому, железисто-
кистозную карциному, или цилиндрому 

Клиническое течение, прогноз и лечение 

аденокарциномы пищевода такие же, как 
при раке пищевода. 

К опухолям пищевода неэпителиальной 

природы относятся следующие (В. X. Ва­

силенко и др., 1971): 

1. Незрелые злокачественные опухоли из 

соединительной ткани: а) фибросаркома; 
б) липосаркома; в) хондросаркома; г) мик-
сосаркома; д) остеосаркома. 

2. Незрелые опухоли из мышечной ткани: 

а) лейомиосаркома; б) рабдомиосаркома. 

3. Незрелые опухоли из сосудов: а) ангио-

саркома; б) гемангиоэндотелиома; в) лим-

фангиоэндотелиома; г) саркома Капози. 

4. Незрелые опухоли из нервной ткани: 

а) нейробластома; б) злокачественная 

невринома. 

5. Незрелые опухоли из пигментной ткани: 

злокачественная меланома. 

6. Смешанные типы незрелых опухолей. 
7. Ретикулез с выраженным деструктив­

ным опухолевым ростом: а) лимфосаркома; 
б) ретикулосаркома; в) лимфогранулема­

тоз; г) макрофолликулярная лимфобласто-

ма; д) грибовидный микоз. 

8. Дисэмбриоплазии: злокачественная 

тератома. 

Из неэпителиальных опухолей пищевода 

чаще других встречается саркома. Она со­

ставляет 0,013—1,5 % всех злокачествен­

ных опухолей пищевода. По данным 

Б. В. Петровского (1960), эта опухоль обна­

руживается у 0,04 % больных. 

Клинически саркома пищевода, как и рак, 

проявляется дисфагией. Несколько чаще 

наблюдаются кровотечение из опухоли и 

вторичная анемия, особенно при сосудистых 
опухолях. Рентгенологически различают 

диффузную инфильтративную и полипозную 

формы саркомы пищевода. Окончательный 

105 

диагноз обычно устанавливают при гисто­
логическом исследовании. 

Особой формой злокачественных опухо­

лей является карциносаркома пищевода. 

При гистологическом исследовании обнару­
живают эпителиальный рак внутри сарко­

матозной стромы. Метастазы могут давать 

оба элемента опухоли, но чаще саркома­

тозный. Особенно часто встречается поли-

позная форма карциносаркомы. 

Необычную опухоль представляет собой 

псевдосаркома пищевода. Впервые она была 

описана Stout (1957). Макроскопичес­

ки она имеет вид полипа. При гистоло­

гическом исследовании обнаруживается 
неопухолевая саркомоподобная соедини­

тельная ткань, и лишь у основания ножки 

определяются элементы плоскоклеточного 

рака, а не саркомы. В отличие от карцино­
саркомы эти элементы опухоли не перемеша­

ны, а расположены рядом. 

Рак пищевода 

Рак пищевода является одним из са­

мых частых и тяжелых заболеваний пище­
вода. Он составляет 85 % всех заболеваний 
пищевода (Н. Н. Блохин, Б. Е. Петерсон, 

1979). Среди злокачественных опухолей 

человека рак пищевода составляет 5—10 % 

с колебаниями от 1 до 43 % в различных 

местностях и занимает шестое место среди 
злокачественных опухолей у мужчин, усту­
пая по частоте раку желудка и легких. 

Показатели заболеваемости раком пищево­

да в СССР и некоторых странах СЭВ приве­
дены в табл. 4. 

Существует пояс высокой заболеваемости 

раком пищевода. В него входят Франция, 

некоторые страны Восточной Африки, Се­

верный Иран, республики Средней Азии. 

М Н Р , Якутская АССР, северный Китай 

(Day, 1975). Наиболее высокая смертность 

от рака пищевода отмечена в Северном 

И р а н е — 1 0 9 на 100 000 мужчин и 174 на 

100 000 женщин (Kmet, 1973). Среди евро­

пейских стран относительно высокая смерт­
ность от рака пищевода отмечается во Фран­
ции _ 17,7 на 100 000 мужчин и 5,8 — на 

100 000 женщин. 

Мужчины заболевают раком пищевода в 

среднем в 8 раз чаще, чем женщины. 

Подавляющее большинство больных раком 
пищевода (до 80 %) составляют лица в 

возрасте старше 60 лет. 

Таблица 4. Заболеваемость злокачественными 

опухолями пищевода в некоторых странах СЭВ 

(по И. И. Колычевой и соавт., 1979) 

Страна и 

территория 

Год 

Число больных 

на 100 000 жителей 

Мужчины 

Женщины 

СССР 

НРБ 
Г Д Р 

Словения 

(СФРЮ) 

П Н Р 

Ч С С Р 

1969—1970 

1969 
1969 

1972 

1969 
1972 

8,6 

1,6 

4,2 

1,3 

3,6 
3,7 

6,2 

0,6 

1,3 

0,8 

1,2 
1,0 

П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . 

Чаще всего рак локализуется в средней 
трети пищевода (у 50—60 % больных), за­

тем в нижней (у 25—30 %) и верхней 

(у 5—10 %) его трети. Большинство авто­

ров (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, 

Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева и др.) разли­

чают следующие макроскопические формы 

рака пищевода: 1) узловой, или экзофитный; 

2) язвенный, или эндофитный; 3) склерози-

рующий, или скирр. Узловой рак встречает­

ся у 30—35 % больных. Опухоль растет в 

просвет пищевода, напоминая по внешнему 
виду тутовую ягоду или цветную капусту. 
В последующем опухоль рано распадается, 
кровоточит, размеры ее уменьшаются, что 
приводит к исчезновению нарастающей до 

того дисфагии. При гистологическом иссле­

довании чаще всего выявляется плоскокле­
точный или базальноклеточный рак. 

Язвенный рак наблюдается у 60—65 % 

больных. Опухоль возникает в виде неболь­

шого узелка, быстро изъязвляется. Вначале 
язва располагается по длиннику пищевода, 
имеет плотные, приподнятые, валикообраз-
ные, бугристые, изъеденные края, легко 
кровоточит. Изъязвившаяся опухоль рано 

инфильтрирует слизистую оболочку и под-

слизистый слой, распространяется почти на 

всю окружность и толщу стенки пищевода. 
В связи с этим наблюдается спаяние ее 
с окружающими органами (аортой, трахеей, 

бронхами, легким), что препятствует выпол­
нению радикальной операции. Язвенный рак 
рано дает метастазы в регионарные и 

отдаленные лимфатические узлы. При гисто­

логическом исследовании обнаруживается 

плоскоклеточный ороговевающий или не-
ороговевающий рак с распадом и изъязвле­
нием. 

106