Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 24

счет левой половины ободочной кишки в 
антиперистальтическом положении с про­

ведением кишки предгрудинно выполнили 

в 1950 г. Orsoni и Toupet. Питание транс­
плантата происходило за счет средней 

ободочной артерии. В последующем эту 

операцию применяли В. И. Попов (1957), 
И. С. Мгалоблишвили (1960), Beck и 

Baronofsky (1960). 

Эта методика стала основной при мобили­

зации из левой половины ободочной кишки 
с антиперистальтическим расположением 

трансплантата, так как левую половину 

ободочной кишки удается чаще всего рас­

положить только антиперистальтически 

(рис. 38). 

Создание пищевода из левой половины 

ободочной кишки с антиперистальтическим 

расположением трансплантата. Эту методи­

ку применяют в основном при недостаточ­

ных анастомозах между правой и средней 

ободочными артериями и недостаточно раз­
витой левой ободочной артерии. 

Мобилизацию кишечного трансплантата 

из левой половины ободочной кишки начи­
нают с выделения нисходящей ободочной 

кишки. Затем отсекают большой сальник и 

пересекают желудочно-ободочную, левую 

диафрагмально-ободочную и толстокишеч-

но-селезеночную связки. Измеряют расстоя­
ние от верхнего края брыжейки поперечной 
ободочной кишки до угла нижней челюсти. 
Если мобилизованная часть левой половины 
ободочной кишки оказывается недостаточ­

ной длины, мобилизуют и проксимальную 
треть сигмовидной ободочной кишки. 

Для выделения кишечного трансплантата 

рассекают брыжейку в бессосудистой части 

ниже дуги Риолаиа, пересекают и перевя­

зывают левую ободочную и одну или две 

сигмовидные артерии. Пересекают краевой 
сосуд в области сигмовидной ободочной 

кишки. На сигмовидную ободочную кишку 
на уровне намеченного пересечения накла­

дывают два ряда скобок с помощью аппа­

рата УКЛ-60 и пересекают между ними. 

Пересечение поперечной ободочной кишки 

на уровне ветвления средней ободочной 

артерии производят таким образом, чтобы 

при расправлении дуги Риолана оральный 
конец трансплантата можно было свободно 

подвести к желудку для анастомоза. На­
кладывают анастомоз по типу конец в конец 

между отрезками ободочной кишки и уши­

вают брыжейку ободочной кишки. Транс-

Рис. 38. Схема выкраивания антипери­

стальтически расположенного трансплан­

тата из левой половины ободочной кишки 

по Orsoni, Toupet 

плантат проводят позади желудка, ораль­
ный конец трансплантата анастомозируют 

с телом желудка, а аборальный проводят 
тем или иным способом в антиперистальти­

ческом положении и анастомозируют с 
пищеводом. 

Однако антиперистальтическое располо­

жение ободочной кишки приводит к регур-
гитации ее содержимого в ротовую полость, 
особенно при анастомозах с глоткой. Со 
временем регургитация уменьшается, но 
перистальтика в обратном направлении еще 

длительное время остается (до 8 лет — 

В. Ф. Жупан, 1967), что приводит к отрыжке 

тухлым и даже регургитации, особенно 

мучительной у пожилых людей. В связи с 

этим многие хирурги изыскивали пути к 

изоперистальтическому  р а с п о л о ж е н и ю 

трансплантата из левой половины ободоч­

ной кишки. Впервые пластику левой поло­
виной ободочной кишки с изоперистальти-

ческим расположением трансплантата вы­

полнил Christophe, 1951 (рис. 39,  / ) . 

Chrysosphathis и соавторы (1961), 

И. М. Матяшин (1962), А. И. Андросов 

(1964), А. М. Белозерцев (1967) начали вы­

полнять изоперистальтическую эзофаго-

пластику левой половиной ободочной кишки 

(частью поперечной, нисходящей и сигмо­

видной ободочных кишок) за счет питания 

трансплантата левой ободочной артерией. 
Однако, как указывает А. М. Белозерцев 

(1967), эту операцию не всегда можно про-

9 5 

2 

Рис. 39. Схема создания трансплантатов 

для эзофагопластики: 

1 — по Christophe; 2 — по Jezioro 

извести, так как нередко невозможно вы­

делить трансплантат достаточной длины. 

Создание пищевода из левой половины 

ободочной кишки с изоперистальтическим 

расположением трансплантата. Эту методи­

ку применяют при наличии выраженной дуги 

Риолана и развитой левой ободочной арте­

рии. Одни хирурги используют ее как основ­

ную методику, другие — лишь при отсут­

ствии хороших анастомозов между правой 

и средней ободочными артериями. 

После срединной лапаротомии приступа­

ют к мобилизации левой половины ободоч­

ной кишки. Производят тщательную реви­

зию артериальной и венозной систем левой 

половины ободочной кишки, особенно дуги 

Риолана, так как это единственный анасто­
моз между средней и левой ободочными 

артериями и в этом участке краевой сосуд 
не имеет коллатералей. Венозный отток от 

трансплантата также проходит по неболь­

шим краевым венам и тромбоз их ведет к 

венозному застою, ухудшает кровообраще­

ние в трансплантате и может вызвать его 

некроз. 

Мобилизацию трансплантата из левой 

половины ободочной кишки начинают с 
рассечения брюшины в области переходной 

складки вдоль наружного края нисходящей 

ободочной кишки от сигмовидной ободочной 

кишки до левого изгиба ободочной кишки. 

Нисходящую ободочную кишку отодвигают 
медиально, а забрюшинную клетчатку рас­

слаивают тупым и острым путем до места 

отхождения основных сосудов кишки. 

Отсекают большой сальник, пересекают 

желудочно-ободочную, толстокишечно-селе-
зеночную и толстокишечно-диафрагмаль-

ную связки, полностью мобилизуя левый 
изгиб ободочной кишки. 

Осматривают кровеносные сосуды в 

брыжейке в сильном проходящем свете или 
с помощью зеркал-трансиллюминаторов. 

Временно пережимают среднюю ободочную 
артерию или ее ветви мягким зажимом. 
Если кровоснабжение надежно, то перевя­

зывают и пересекают среднюю ободочную 

артерию или ее левую ветвь и рассекают 

брыжейку в бессосудистой части до левой 
ободочной артерии. 

Пересекают поперечную ободочную киш­

ку на необходимом для пластики пищевода 

уровне при помощи аппарата УКЛ-40. 
Конец кишки, который должен стать шей­
ным отделом искусственного пищевода, 

ушивают кисетным швом и проводят через 

окно в малом сальнике позади желудка. 

Пересекают кишку на уровне ветвления 

левой ободочной артерии, проксимальный 

конец ее также проводят в окно в малом 
сальнике и анастомозируют с передней 
стенкой желудка в антральной его части. 

Поперечную ободочную кишку сшивают с 

нисходящей или сигмовидной ободочной 
Кишкой по типу конец в конец. 

Slawinski (1912) предложил оригиналь­

ную пластику пищевода участком под­
вздошной кишки с небольшим участком 

№ 

стенки слепой кишки, при которой сохра­

няется илеоцекальный клапан. Трансплан­

тат получал питание за счет подвздошно-

ободочных сосудов. При этом ободок стенки 

слепой кишки вшивали в желудок; илеоце­

кальный клапан выполнял роль кардиаль­
ного сфинктера, а приводящий конец транс­
плантата подвздошной кишки использовали 

для соединения с пищеводом. В связи с тем 

что трансплантат продолжал питаться за 

счет подвздошно-ободочной артерии, слепую 

кишку и часть восходящей ободочной кишки 
иссекали. 

В 1958 г. Jezioro предложил методику 

илеоцекопластики (рис. 39, 2), при которой 
мобилизуют участок подвздошной кишки с 
илеоцекальным углом. Питание трансплан­

тат получает за счет подвздошно-ободочной 

артерии. Слепую кишку при этом анасто-
мозируют с желудком, в котором илео­
цекальный клапан выполняет роль кардии, 

а приводящий конец подвздошной кишки 

используют для соединения с пищеводом. 

Илеоцекопластику применяют Dor с 

соавторами (1964), В. И. Козлов (1966), 

В. И. Филин (1970) и другие исследо­
ватели. 

Образование анастомоза трансплантата 

с пищеводом и глоткой на шее. Создание 

анастомоза трансплантата с глоткой или 

пищеводом является заключительным 

этапом тотальной эзофагопластики. Этот 

анастомоз можно наложить сразу же во 

время пластики пищевода или через опре­

деленное время после перемещения транс­

плантата на шею. 

Необходимыми условиями для одно­

моментного наложения анастомоза являют­

ся достаточная длина трансплантата и 
его жизнеспособность. 

Наилучшие сроки для формирования 

анастомоза во второй этап — спустя 7—10 

дней, когда сращения трансплантата с 

окружающими тканями нерезко выражены, 
или через 2—3 мес, когда они претерпевают 

обратное развитие, менее выражена пост­
травматическая инфильтрация и компенси­

ровано кровоснабжение трансплантата. 

Мы во всех случаях, кроме тех, когда 

имеется явная недостаточность кровоснаб­

жения трансплантата, накладываем ана­

стомоз трансплантата с пищеводом в один 

этап. При этом реже возникают свищи и 

рубцовые стриктуры, ускоряется выздоров­

ление больного и т. д. 

Выбор типа анастомоза зависит от уровня 

наложения его на шее и от вида транс­
плантата (тонкая, толстая кишки, желудок 

или его трубчатый лоскут). 

Анастомоз по типу конец пищевода в ко­

нец или бок трансплантата. Такой анастомоз 

чаще всего накладывают после резекции 
пищевода по Тореку или при низкой рубцо-
вой стриктуре пищевода, когда внутригруд-

ная пластика противопоказана, при условии 

сохранения хотя бы небольшой проходи­
мости пищевода. В подобных случаях пере­

секают пищевод в шейной части, что исклю­

чает попадание слюны и пищи в супрастено-

тический отдел пищевода. Дистальную 
культю пищевода ушивают, и при дальней­

шем рубцевании может образоваться пол­

ная непроходимость культи пищевода на 

уровне рубцовой стриктуры. Если такая 

полость не опорожняется в желудок, то 
находящаяся там слизь, а затем и гной 
могут прорываться в средостение, плевраль­

ную полость или бронх. Однако такие ослож­

нения встречаются редко. Исследованиями 
последних лет (М. А. Сапожникова, 1978) 

доказано, что в слепых мешках пищевода, 

изолированных от внешней среды, воспале­
ние полиостью стихает. Это уменьшает 

опасность развития эмпиемы слепого мешка. 

Кроме того, чтобы избежать образования 

слепых мешков при низко расположенных 
Рубцовых стриктурах, применяют пластику 
с созданием внутриплеврального анастомо­
за непосредственно выше стриктуры, а 

противопоказания к внутригрудной пласти­

ке редки. 

Доступ к шейной части пищевода может 

быть осуществлен и слева, и справа, но в 
основном хирурги пользуются левосторон­

ним доступом. 

Производят разрез кожи и подкожной 

мышцы шеи по внутреннему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают 

фасцию, кивательную мышцу оттягивают 

тупыми крючками кнаружи. Пересекают 
лопаточно-подъязычную и грудино-шито-

видиую мышцы. Перевязывают и пересека­

ют переднюю лицевую вену, верхнюю и 
нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто-

нервный пучок отводят тупым крючком 
кнаружи. Значительно облегчает выделение 

пищевода введение в его супрастенотиче-
ский отдел толстого резинового зонда. При 

этом следует избегать повреждения лежа­

щего между пищеводом и трахеей возврат-

4 6—393 

97 

ного нерва. Оставляя возвратный нерв на 
трахее, по рыхлой клетчатке отделяют 

пищевод от трахеи. Под мобилизованный 
пищевод с помощью зажима Федорова 

подводят резиновый катетер-держалку и 

освобождают дальше пищевод тупо и остро 

от окружающей его рыхлой клетчатки. 

В нижнем углу раны рассекают вокруг 

мышечную оболочку пищевода до слизистой 
оболочки, при этом выделяют добавочно 

слизистую оболочку книзу, где ее прошива­

ют и перевязывают. Выше слизистую 

оболочку берут на зажим и между лигатурой 

и зажимом пересекают. На мышечную 
оболочку накладывают ряд узловых шелко­

вых швов и культю пищевода погружают 
в средостение. 

Существуют и другие методы обработки 

дистального конца пищевода, в маетности про­

шивание слизистой оболочки дистальной культи 

с помощью аппаратов УК.Л и НЖКА (Э. Н. Ван-

цян и Р. А. Тощаков, 1971) с последующим 

наложением узловых нерезорбирующихся швов 

на мышечную оболочку. 

Анастомоз по типу конец в конец мы 

накладываем следующим образом. Культю 

трансплантата подводим к пищеводу, где и 

накладываем первый ряд серозно-мышечных 
узловых шелковых швов, отступя 0,8 см от 

танталовых скрепок на кишке и 2 см от 

места пересечения пищевода. Под зажимом 
рассекаем заднюю стенку пищевода (сли­

зистую оболочку) и срезаем танталовые 

швы на культе трансплантата; заднюю 

стенку пищевода добавочно рассекаем про­

дольно на 1 —1,5 см. На заднюю губу ана­

стомоза накладываем узловые швы через 
все слои стенок пищевода и кишки. Отсека­

ем переднюю стенку пищевода с зажимом 

Федорова и сшиваем переднюю губу анасто­

моза через все слои узловыми швами с 

завязыванием узлов внутрь просвета ана­

стомоза. На переднюю губу накладываем 

второй ряд серозно-мышечных узловых 
шелковых швов, а в слабых участках — 
П-образные швы. Добавочное рассечение 

пищевода удлиняет линию анастомоза и 
является профилактикой дальнейшего суже­

ния анастомоза (рис. 40). Оптимальным 

является прецизионный шов пищевода и 

кишки по Черноусову и соавторам (1978), 

но он сложнее обычного и требует приме­

нения специального шовного материала. 

В последнее время мы используем синтети­

ческие рассасывающиеся нити «окцелон» 

Рис. 40. Пищеводно-кишвчный анастомоз 

по типу конец в конец: 

I — наложение первого ряда швов; 2 — рассечение 

задней стенки пищевода; 3 — формирование зад­

ней губы анастомоза; 4 — наложение шва на перед­

нюю губу анастомоза; 5 — наложение второго ряда 

серозно-мышечных швов 

для первого ряда швов с последующей 

инвагинацией пищевода в просвет транс­
плантата. , 

Анастомоз по типу бок в бок должен быть 

широким, так как узкий анастомоз подвер­
гается рубцовому сужению. Способствуют 

сужению длительный застой пищи в слепом 

мешке пищевода и связанный с ним хрони­
ческий эзофагит. 

Мы пользуемся следующей методикой. 

При локализации рубцовой стриктуры на 

уровне Cvn—Dn между шейной частью 

пищевода и трансплантатом накладываем 

Г-образный анастомоз (А. А. Шалимов, 

1967). К пищеводу серозно-мышечными 

98