Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 22

ния желудка, его сосудов и аркад мы 

применяем следующие операции. При лока­

лизации сужения в нижней трети грудной 

части пищевода резецируем суженный учас­

ток пищевода и дно желудка с наложением 
пищеводно-желудочного анастомоза в левой 

плевральной полости. При сужении в сред­

ней трети пищевода производим одномо­

ментную пластику желудком по Льюису. 

Эта операция выполнима в тех случаях, 

когда сосудистые аркады желудка хорошо 

развиты и нет перерыва между правой и 

левой желудочно-сальниковыми артериями. 

При отсутствии хороших сосудистых 

анастомозов выполняем резекцию дна 

желудка с последующей пластикой. 

Внутригрудная пластика пищевода же­

лудком. Резекция средней трети грудной 

• части пищевода по поводу рубцового суже­

ния с последующей пластикой ее желудком 
является большой по объему и технически 

сложной операцией. До настоящего времени 

отмечается высокая летальность, связанная 

с возникновением в послеоперационный 

период недостаточности швов пищеводно-
желудочного анастомоза. Причиной не­

достаточности швов анастомоза большин­
ство авторов считают нарушение крово­

обращения в сопоставляемых после резек­
ции органах, вплоть до их некроза. 

Мы применяем усовершенствованную 

А. А. Шалимовым (1963) одномоментную 

резекцию средней трети грудной части пище­
вода при рубцовом изменении вместе с кар-

диальиой частью и дном желудка с по­
следующей пластикой пищевода остальной 

частью желудка, расположенной в заднем 

средостении, на месте удаленного пищевода. 

Е. Л. Березов (1951) и Б. А. Королев 

(1959) производят резекцию пищевода с 

участком дна и кардиалыюй частью желуд­
ка и перемещают оставшийся желудок в 

левую (Е. Л. Березов) или правую (Б. А. Ко­

ролев) плевральную полость. А. А. Шалимов 

вместе со средней третью грудной части 

пищевода в одном блоке удаляет кардиаль-

ную часть и дно желудка как наиболее 

подверженные расстройству кровообраще­
ния. Линия отсечения желудка проходит 
на 5 см выше последней сосудистой ветви, 

отходящей от правой желудочно-сальнико-

вой артерии. 

При выполнении этого этапа операции мы 

пользуемся аппаратом УКЛ-60. Перемеща­

емая вначале в правую плевральную полость 

часть желудка в конце операции располага­

ется в заднем средостении. В парамедиа-

стинальное пространство она выступает 

лишь частично и поэтому (в отличие от 

других способов) не нарушает респиратор­

ной функции легких. 

Расположение желудочной трубки в 

заднем средостении — ложе резецирован­

ного пищевода — предотвращает травму со­

судистой аркады желудка вследствие дыха­
тельных экскурсий легкого. Благодаря рас­

сечению правой ножки диафрагмы путь 

прохождения желудочной трубки из брюш­

ной полости до культи пищевода в ложе 

резецированного пищевода является самым 

коротким по сравнению с другими. Пере­

мещению желудка в плевральную полость 

и наложению супрааортального пищеводно-
желудочного анастомоза способствует моби­

лизация двенадцатиперстной кишки с 

обязательным освобождением ее нисходя­
щего колена, включая нижнюю кривизну. 
Широкая мобилизация двенадцатиперстной 

кишки способствует тому, что привратник 

с двенадцатиперстной кишкой и головкой 
поджелудочной железы значительно подни­

мается вверх до уровня пересеченной пра­

вой ножки диафрагмы, а иногда и выше. 

Операция выполняется без нарушения 

целости диафрагмы. Сохранение функции 

диафрагмы имеет большое значение для 

последующего восстановления функцио­

нальной способности легких. 

Методика операции. Разрезом от мече­

видного отростка до пупка по средней ли­
нии послойно вскрывают брюшную полость. 

Желудок мобилизуют по большой кривизне 

рассечением желудочно-ободочной связки, 

отступя 3—4 см от стенки желудка, с сохра­

нением сосудистой аркады правой желудоч-
но-сальниковой артерии. Затем рассекают 
желудочно-селезеночную связку, левую 

треугольную связку печени и выделяют дно 
желудка. Рассекают малый сальник с сохра­

нением правой желудочной артерии и сосу­

дистой аркады по малой кривизне желудка. 

Затем рассекают желудочно-поджелудоч-
ную связку, и ствол левой желудочной 

артерии пересекают как можно ближе к 

месту отхождения от чревной артерии. 

Рассекают пищеводно-диафрагмальную 

связку и брюшину над пищеводом. Мобили 

зуют кардиальную часть желудка и брюш­
ную часть пищевода. Оба блуждающих 
нерва пересекают, отсепаровывают и пере-

87 

секают правую ножку диафрагмы. Две­

надцатиперстную кишку мобилизуют путем 

рассечения брюшины латерально от нее с 
обязательным освобождением нисходящего 
ее колена и нижней кривизны. На этом 

брюшной этап операции заканчивают. 

Брюшную рану зашивают послойно. 

Из переднебокового доступа справа в 

четвертом межреберье послойно вскрывают 

плевральную полость. Широко рассекают 
медиастинальную плевру, пересекают не­
парную вену. Пораженную среднюю треть 
грудной части пищевода выделяют до 

диафрагмы. Через пищеводное отверстие 
диафрагмы в плевральную полость выводят 

мобилизованный желудок. Пищевод пересе­

кают над стриктурой. С помощью аппарата 

УКЛ-60 кардиальную часть и дно желудка 

прошивают по намеченной линии, которая 
на 5 см выше последней сосудистой ветви, 

отходящей от правой желудочно-сальнико-

вой артерии. Мобилизованный отдел пище­

вода удаляют одним блоком с кардиальной 

частью и дном желудка. Линию танталово-

го шва погружают узловыми серозно-мы-

шечными швами, начиная от малой кривиз­

ны желудка и не доходя 4,5 см до большой 
кривизны. Оставленный непогруженным 

участок танталового шва вблизи большой 

кривизны желудка используют для наложе­

ния анастомоза с культей пищевода. 

Между оставшейся после резекции частью 

желудка, сформированной в виде трубки, и 

оральной культей пищевода свободно на­

кладывают супрааортальный пищеводно-
желудочный анастомоз двухрядными узло­

выми шелковыми швами с завязыванием 

узлов первого ряда швов внутрь просвета 
сопоставляемых органов. После этого 
желудок помещают в заднее средостение, 
в ложе удаленного пищевода, и в таком 
положении его стенку подшивают узловыми 

швами к краям медиастинальной плевры 

на всем протяжении от области анастомоза 
до отверстия диафрагмы. 

Эзофагопластика желудком с наложением 

внутриплеврального сосудистого анасто­
м о з а — технически сложная операция. Она 

связана с наложением анастомоза между 
сосудами, имеющими разный диаметр. 

В связи с этим не исключена возможность 
их тромбирования и нарушения кровоснаб­

жения стенки дна желудка (что и имело 
место у 1 наблюдаемой нами больной), так 

как в создавшихся условиях правые сосуды 

8 8 

не обеспечивают адекватного кровоснабже­
ния проксимального отдела желудка и 

области пищеводно-желудочного анастомо­
за. Поэтому при эзофагопластике желудком 

и малейшем сомнении в жизнеспособности 

дна его целесообразно, наряду с резекцией 

пищевода, шире резецировать и дно же­

лудка. 

Создание искусственного пищевода из 

ободочной кишки. Достаточная длина, хоро­

шее кровоснабжение, возможность получить 
прямой, без лишних петель трансплантат 

без существенных функциональных наруше­

ний — вот основные факторы, которые спо­

собствовали широкому распространению 
толстокишечной эзофагопластики. 

Особенности строения и васкуляризации 

ободочной кишки. Общая длина ободочной 

кишки у взрослого человека не превышает 

1,5—2 м.  Д л я формирования искусственного 

пищевода обычно используют участок 
кишки длиной 40—60 см (И. С. Мгало-

блишвили, 1961). 

Кровоснабжение правой половины обо­

дочной кишки осуществляется из ветвей 

верхней брыжеечной артерии. Самая круп­

ная из них — подвздошно-ободочная арте­

рия отходит на расстоянии около 7 см от 

устья верхней брыжеечной артерии, имеет 

длину 15—20 см, направлена к илеоцекаль-

ному отделу кишечника; ее диаметр 3— 
3,5 мм. Она делится на 3—6 ветвей: под­

вздошную, ободочную, переднюю и заднюю 

артерии слепой кишки, артерию червеобраз­

ного отростка и непостоянную добавочную 

ободочную артерию. 

Подвздошно-ободочная артерия является 

главным источником кровоснабжения илео-
цекальной области. Ободочная ветвь отхо­

дит от основного ствола высоко, и к прокси­

мальным отделам кишки от нее направляют­

ся 1—4 сосуда, которые отходят после­

довательно один от другого. Правая 
ободочная артерия отходит на расстоянии 
2—9 см от устья верхней брыжеечной ар­
терии и имеет длину от 8 до 20 см. Она часто 
имеет общий ствол со средней ободочной 

или подвздошно-ободочной артерией. 

Диаметр средней ободочной артерии око­

ло 2,5—3 мм (П. А. Куприянов, 1924; 

А. А. Травин, 1958; В. И. Филин, 1963). 

Эта артерия отходит от верхней брыжеечной 
у нижнего края поджелудочной железы на 
расстоянии 1—5 см от устья верхней бры­

жеечной артерии, имеет длину 7—17 см. 

В месте деления средней ободочной арте­

рии на правую и левую ветви имеется 
несколько аркад. При мобилизации транс­
плантата для эзофагопластики из правой 
или левой половины ободочной кишки эти 
аркады являются источниками дополнитель­

ного кровоснабжения трансплантата. 

Кровоснабжение терминального отдела 

подвздошной кишки осуществляется в 

основном из подвздошно-ободочной арте­
рии. При формировании искусственного 
пищевода из правой половины ободочной 
кишки с включением илеоцекального угла, 
по мнению И. Л. Иоффе (1939), необходимо 

удалять 20—25 см подвздошной кишки. 

Кровоснабжение левой половины обо­

дочной кишки осуществляется из нижней 

брыжеечной артерии. Ее верхняя ветвь, 

левая ободочная артерия, имеет диаметр 

около 2—3 мм. Она направлена чаще всего 
к левому изгибу ободочной кишки, реже — 
к левой трети поперечной ободочной кишки. 
Сигмовидные артерии (чаще 2—3 ствола) 
питают сигмовидную ободочную кишку, а 
верхняя геморроидальная артерия — верх­
ние отделы прямой кишки. 

Характерная особенность сосудистой 

архитектоники ободочной кишки состоит в 

том, что ее длина лишь не намного превы­

шает общую длину краевого сосуда. 

Трансплантат имеет вид прямой кишечной 

трубки, так как размеры мобилизуемой 
кишки и ее сосудистой аркады почти 

одинаковы. Первичные аркады расположе­

ны на небольшом расстоянии от брыжееч­
ного края толстой кишки, дугообразова-

ние скудное, аркады второго порядка наблю­

даются нередко, прямые сосуды короткие. 

Наиболее крупные прямые сосуды зале­

гают в области слепой и сигмовидной 

ободочной кишок, менее крупные — в об­

ласти восходящей и нисходящей ободочных 

кишок, особенно в левом изгибе. Продол­

жением прямых сосудов являются интраму-
ральные сосуды, которые бывают двух ви­

дов — длинные и короткие. При перевязке 

4—5 смежных сосудов проявляются вре­

менные клинические признаки нарушения 
питания стенки, а при перевязке 6—9 пря­
мых сосудов наступает некроз кишки 

(А. П. Амелина, 1961). 

В жировых подвесках ободочной кишки 

прямые сосуды образуют петли, поэтому по­

вреждение жирового подвеска ведет к 

нарушению кровоснабжения кишечной стен­

ки и может вызвать некроз кишки на огра­

ниченном участке (И. Л. Иоффе, 1935; 

А. М. Ганичкин, 1962). 

Большое значение для жизнеспособности 

трансплантата имеет состояние венозного 
оттока. Нарушения кровотока в венах 

могут привести к тромбозу и инфаркту 

ободочной кишки. 

Венозная система поперечной ободочной 

кишки довольно проста: вены следуют стро­
го вдоль артерий. 

Подвздошно-ободочная вена часто нахо­

дится на некотором расстоянии (справа и 
сверху) от артерии и доходит до верхней 
части верхней брыжеечной вены. Имеется 
еще другая тонкая вена, которая распола­

гается почти рядом с артерией.  П р а в а я 

ободочная вена чаще имеет два ствола, 
которые нужно сохранить при пластике. 

Средняя ободочная вена постоянна и су­

ществует  д а ж е тогда, когда отсутствует 
одноименная артерия. Средняя добавочная 
вена также часто существует тогда, когда 
нет одноименной артерии. Средняя ободоч­
ная вена строго следует вдоль одноименной 
артерии и впадает в брыжеечную вену у 
нижнего края поджелудочной железы. 

Количество вен, как правило, превышает 

количество артерий. В то же время следует 
отметить, что венозный отток при пластике 
ободочной кишкой достаточно надежен 

независимо от избранного способа при усло­

вии, что не повреждена вена сосудистой 

ножки и окаймляющая аркада. Нужно 

обязательно следить за тем, чтобы веноз­

ный отток не был стеснен. 

При формировании искусственного пище­

вода необходимо учитывать особенности 

строения артериальной и венозной систем 
в каждом конкретном случае, так как 
жизнеспособность трансплантата целиком 

зависит от индивидуальных особенностей 

сосудов брыжейки. 

В настоящее время для создания 

искусственного пищевода используют как 

правую, так и левую половину ободочной 

кишки в различных модификациях. При­
меняемые методики перечислены ниже. 

Пластика 

правой половиной 
ободочной кишки 

Пластика левой 

половиной обо­

дочной кишки 

Поперечной ободочной киш- Поперечной обо-

кой в изоперистальтическом дочной кишкой в 

положении (Kelling, 1911) антиперисталь-

Поперечной, восходящей обо- тическом поло-

89 

дочными и слепой кишками 

в изоперистальтическом поло­

жении (Roith, 1923) 

Поперечной, восходящей обо­

дочными, слепой кишками и 

частью подвздошной кишки 

(Laf argue, 1951) 

Поперечной ободочной частью 

восходящей ободочной и ни­

сходящей ободочной кишок 

в изоперистальтическом поло­

жении (Montenegro, Cutait, 

1952; А. А. Шалимов, 1956) 

Восходящей и поперечной 

ободочными кишками без 

илеоцекального угла (П. И. Ан­

дросов, 1957) 

Поперечной, восходящей обо­

дочными и слепой кишками в 

антиперистальтическом поло­

жении (Scanlon, 1958; Jezio-

ro, 1961) 

Илеоцекопластика (Jezioro, 

1958; Dor, 1963) 

жении (Vuillet, 

1911) 

Поперечной, ни­

сходящей обо­

дочными киш­

ками в антипе­

ристальтичес­

ком положении 

(Orsoni, Toupet, 

1950) 

Поперечной, ни­

сходящей обо­

дочными кишка­

ми и частью сиг­

мовидной обо­

дочной кишки в 

изоперистальти­

ческом положе­

нии (В. Попов, 

1960; И. М. Матя-

шин, 1964; Chris-

tophe, 1951) 

Первую попытку осуществить толстокишечную 

эзофагопластику предпринял в 1911 г. Kelling 

у больной, страдающей непроходимостью пище­

вода вследствие злокачественной опухоли. В связи 

с неблагоприятными условиями мобилизации тон­

кой кишки Kelling использовал для пластики 

поперечную ободочную кишку. Для этого он пере­

сек поперечную ободочную кишку у левого и 

правого изгибов, проксимальный конец транс­

плантата зашил наглухо, а дистальный анасто-

мозировал с передней стенкой желудка на уровне 

его дна. Непрерывность ободочной кишки была 

восстановлена анастомозом по типу конец в конец. 

Проксимальный конец мобилизованной попереч­

ной ободочной кишки перемещен под кожу перед­

ней стенки грудной клетки слева от грудины до 

уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и 

сформирован толстокишечный свищ. Питание 

больной осуществляли с помощью гастростомы 

по Кадеру. Через 25 дней сформирован пище­

водный свищ на шее и оба свища соединены с 

помощью кожной трубки. В послеоперационный 

период на месте кожно-пищеводного анастомоза 

возникли свищи. Закрыть их окончательно не 

удалось, так как больная умерла при явлениях 

раковой кахексии. Операция стала прототипом 

изоперистальтической толстокишечной эзофаго-

пластики. 

Спустя 2 мес после опубликования Kelling 

своего наблюдения Vuillet сообщил о результа­

тах выполненных им на трупах исследований 

возможности использования ободочной кишки для 

создания искусственного пищевода. Он пересекал 

ободочную кишку на уровне правого и левого 

изгибов, мобилизовал на сосудистой ножке левую 

половину трансплантата, в результате чего общая 

длина трансплантата достигала 32—40 см. Затем 

печеночный конец толстокишечного транспланта­

та вшивал в переднюю стенку желудка, а 

селезеночный проводил на переднюю поверхность 

грудной клетки до уровня шеи, то есть распола­

гал трансплантат в антиперистальтическом поло­

жении. Толстокишечную эзофагопластику с кож­

ной надставкой осуществили Marwedel (1913), 

Hacker (1914), Л. А. Стуккей (1917), Lundblad 

(1921) и другие. 

Roith в 1924 г. описал выполненную им 

в 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за 

счет правой половины ободочной кишки. При 

этом подвздошную кишку отсекают у слепой 

кишки и культю ее ушивают наглухо. Попереч­

ную ободочную кишку пересекают справа от 

средней линии. Питание мобилизованной кишки 

осуществляется за счет средней ободочной 

артерии. Дистальный конец толстокишечного 

трансплантата соединяют с желудком, слепую 

кишку проводят подкожно на шею и соединяют 

с пищеводом. Операция была выполнена одно­

моментно. 

Толстокишечную пластику начали применять не 

только как первичную операцию, но и для заме­

ны тонкокишечного трансплантата в случаях 

возникновения в нем пептической язвы (Fried-

lander, 1925). К 1935 г. были опубликованы 

сообщения о 21 толстокишечной эзофагопластике 

Затем в течение 15 лет о ней в литературе не 

было упоминаний, и лишь в 50-х годах после 

сообщения Orsoni и Toupet (1950) об успешном 

применении эзофагопластики левой половиной 

толстой кишки в антиперистальтическом поло­

жении эта операция вновь получила распростра­

нение. Довольно широко ее применяют и в 

настоящее время. 

В 1951 г. Lafargue и соавторы предложили 

удлинять трансплантат из правой половины 

ободочной кишки участком подвздошной кишки 

с питанием трансплантата за счет средней обо­

дочной артерии (рис. 33). Мобилизованную кишку 

проводили в изоперистальтическом положении 

подкожно на шею, где ее анастомозировали с 

пищеводом. Дистальный конец трансплантата 

соединяли с желудком. В СССР эту операцию 

первыми начали применять Б. А. Петров и 

П. И. Андросов. 

Техника операции. Положение больного 

на спине, с подложенным под нее валиком. 

Брюшную полость вскрывают срединным 

разрезом, начинающимся на 1,5—1 см выше 
мечевидного отростка, и обходят пупок 

справа и ниже его еще на 6—8 см. После 
ревизии брюшной полости осматривают все 
отделы ободочной кишки, предварительно 
определяют пригодность правой половины 
ободочной кишки для замещения пищевода 
и приступают к ее мобилизации. 

Рассекают париетальную брюшину под 

слепой кишкой и по наружному краю 

восходящей ободочной кишки. Тупо отделя­

ют кишку от забрюшинной клетчатки, вы­

водят в рану. Кишки в области правого 
изгиба ободочной кишки оттягивают кнутри, 

а забрюшинную клетчатку расслаивают 

тупым и острым путем до места отхождения 

основных сосудов толстой кишки от верхней 

брыжеечной артерии. Затем отсекают боль-

90