Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 21

разработал на трупах методику сосудистого 
анастомоза между брыжеечной артерией 

мобилизованной кишки и внутренней груд­

ной артерией или одной из шейных артерий. 

Longmire (1946) впервые выполнил эту 

операцию в клинике. 

П. И. Андросов (1952) с помощью 

аппарата для сшивания сосудов также на­

кладывал анастомоз между вторым радиар-
ным стволом мобилизованной кишки и пра­
вой желудочно-сальниковой артерией 

(рис. 30). У 15 больных достигнуто хорошее 

кровоснабжение мобилизованной кишки. 

В 1951 г. А. А. Шалимов предложил 

способ предварительной тренировки сосу­

дистой сети трансплантата. Он предвари­
тельно перевязывал радиарные сосуды то­

щей кишки, намеченной для мобилизации, 

а через 3 мес пересекал их между ранее 
наложенными лигатурами и выполнял эзо-

фагопластику. К 1962 г. автор выполнил 
22 операции. Предварительную тренировку 
кишки применяли Shumacker, Battersby 

(1951), Н. М. Амосов (1958), А. Г. Савиных 

(1962) и другие авторы. Предварительной 

тренировкой достигается увеличение калиб­

ра питающей артерии краевого сосуда 

трансплантата (А. А. Шалимов, 1954; 

И. М. Стельмашонок, В. Я- Бондалевич, 

Рис. 30. Тонкокишечная эзофагопластика 

с анастомозом внутренней грудной артерии 

и радиарной артерии трансплантата 

1961; Г. М. Мусагалиев, 1963; Э. Л. Фрай-

фельд, 1966). 

Кишечную пластику шейной части пище­

вода трансплантатами на длинной сосуди­
стой ножке разработали и успешно выпол­

нили В. И. Попов и В. И. Филин в 1962 г. 

При этом используют участок подвздошной 
кишки с сосудистой ножкой из средней 

ободочной артерии и вены, мобилизуют 

илеоцекальный угол и терминальный отдел 
подвздошной кишки. Перевязывают и пере­
секают правую ободочную артерию и вену. 

Авторы чаще выполняли сегментарную 

пластику шейной части пищевода в два 

этапа. Кишечный трансплантат проводят 

через предгрудинный подкожный тоннель на 
шею до угла нижней челюсти; верхний конец 

трансплантата вшивают в глотку. Нижний 

конец кишечного трансплантата соединяют 

с культей шейной части пищевода анасто­

мозом по типу конец в конец. Избыточную 
часть кишечного трансплантата удаляют 
через 12—15 дней. 

Оригинальную методику внутригрудинной 

эзофагопластики тонкокишечным трансплан­
татом на двух сосудистых ножках разрабо­
тали Г. Е. Островерхое и Р. А. Тощаков 

(1962), а впервые успешно осуществили в 

клинике Т. А. Суворова и Р. А. Тощаков в 

1963 г. Отступя 20—25 см от двенадцати­

перстной кишки, намечают участок длиной 

8—12 см, подлежащий перемещению В 

грудную клетку. В питающую ножку входят 

2-я и 7-я кишечные артерии. Перевязывают 

и пересекают 3—6 сосудов. Резецируют 
участки тощей кишки дистальнее и прокси-
мальнее трансплантата. 

Т. А. Суворова произвела сегментарную 

пластику пищевода при раке после резекции 

средней трети грудной части и при рубцо-

вой стриктуре, выполнив шунтирование 
пищевода. 

Дальнейшее совершенствование сегмен­

тарной эзофагопластики шло по пути ис­

пользования свободной трансплантации 
кишечника. При такой методике отрезок 
кишки отделяют от брыжейки и после ре-
васкуляризации сосудистым анастомозом с 
ближайшими артерией и веной вшивают 

отрезок кишки между участком резециро­
ванного пищевода или в обход стриктуры. 

Впервые использовали участок кишки для 

свободной пересадки Seidenberg и соавторы 

(1959). В. И. Попов и В. И. Филин (1961, 1962) 

производили свободную пересадку кишечника и 

83 

при реконструктивных операциях для соединения 

верхнего конца трансплантата с шейной частью 

пищевода в тех случаях, когда при первой опера­

ции трансплантат был выведен недостаточно 

высоко. 

Частые ишемические некрозы в большин­

стве случаев связаны с большой протяжен­
ностью мобилизованной тонкой кишки. Для 

повышения ее жизнеспособности можно 

применить два способа: уменьшить размеры 

трансплантата или обеспечить его допол­
нительным источником кровоснабжения за 
счет наложения сосудистых анастомозов. 
Последний способ распространения не по­

лучил. Мобилизованная тонкая кишка в не­

сколько раз превосходит длину питающей ее 

сосудистой ножки и в связи с этим образу­

ет множество изгибов (петель). Это позво­

ляет осуществлять сегментарную резекцию 

кишки, которая заключается в удалении 

избыточных петель без уменьшения длины 

сосудистой ножки. 

Еще в 1950 г. Ballivet рекомендовал 

резецировать нижнюю треть или даже поло­

вину тонкокишечного трансплантата, что 
улучшает кровоснабжение остающейся час­

ти трансплантата. 

Е. И. Кухаренко (1970) разработал в 

эксперименте, а А. А. Шалимов (1970) вы­
полнил в клинике тотальную тонкокишеч­
ную эзофагопластику с резекцией несколь­
ких сегментов трансплантата. 

Данные литературы свидетельствуют о 

том, что с уменьшением массы питаемого 
органа при сохранении источника крово­
снабжения жизнеспособность его повышает­

ся. При стриктурах пищевода на ограни­
ченном протяжении ряд хирургов считают 
целесообразной сегментарную эзофагопла­

стику. При такой методике сохраняется 
лишь проксимальная часть мобилизованной 

кишки, достаточная для пластики в обход 

стриктуры или для вставки между концами 
резецированного пищевода. Неиспользован­

ную дистальную часть трансплантата резе­
цируют, тщательно сохраняя первичные 

сосудистые аркады. Выкроенный таким 
образом небольшой сегмент кишки, как 

правило, получает адекватное кровоснабже­
ние. 

Эзофагопластика желудком (рис. 31). 

Первым шагом в осуществлении пластики 
пищевода желудком была трубчатая гастро-
стомия, разработанная Depage (1901), кото­
рый создавал трубку из передней стенки 

желудка. Beck и Carrell (1905) исполь­
зовали большую кривизну желудка. 

В 1911 г. Hirsch предложил выкраивать длин­

ный прямоугольный лоскут из передней стенки 

желудка, формировать трубку и выводить ее под 

кожу передней стенки грудной клетки, чтобы в 

последующем соединить желудочную трубку с 

пищеводом посредством кожной надставки. Та­

ким образом Hirsch оперировал 6 больных, но 

ни у одного ему не удалось довести операцию 

до конца. 

Операция Гирша не получила распростране­

ния, поскольку при этом способе создается корот­

кая желудочная трубка с недостаточным крово­

снабжением. 

В 1912 г. независимо друг от друга Я- О. Галь-

перн и A. Jianu предложили создавать искус­

ственный пищевод посредством выкраивания 

трубки из большой кривизны желудка с питани­

ем за счет левой желудочно-сальниковой артерии. 

Желудочную трубку выводили под кожу перед­

ней стенки грудной клетки и затем, как правило, 

соединяли посредством кожной надставки с пище­

водом, так как довести желудочную трубку до 

пищевода не удавалось. Впервые осуществить 

прямое соединение желудочной трубки с пище­

водом удалось Lotheissen (1922). 

Следует заметить, что операция Гальперна — 

Жиану не всегда выполнима, так как желудок 

при Рубцовых сужениях пищевода часто бывает 

также рубцово суженным и это препятствует 

созданию желудочной трубки достаточной длины. 

Для увеличения длины и улучшения кровоснабже­

ния желудочной трубки Кау (1943), Swenson, 

Magruder (1944) удаляли селезенку, перевязывая 

селезеночную артерию в воротах селезенки. 

В последующем эзофагопластика желудочной 

трубкой из большой кривизны получила распро­

странение благодаря работам Gavriliu. 

В 1951 г. Gavriliu предложил методику вы­

краивания желудочной трубки для пластики 

пищевода. Операция заключается в следующем. 

Рассекают листок париетальной брюшины слева и 

сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную 

железу мобилизуют до уровня аорты и отводят 

кпереди. Рассекают передний листок желудочно-

селезеночной связки и у ворот селезенки пере­

вязывают сосуды, стараясь не повредить желудоч­

ных ветвей селезеночной артерии. Удаляют 

селезенку, но желудочно-поджелудочную связку 

при этом сохраняют. Большой сальник отделяют 

от желудка, сохраняя желудочно-сальниковые 

артерии. Затем с помощью специальных зажимов 

или сшивающих аппаратов из большой кривиз­

ны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, ста­

раясь не повредить ветви левой желудочно-саль­

никовой артерии. Сформированную из стенки 

желудка трубку проводят подкожно, загрудинно 

или внутриплеврально на шею, где ее соединяют 

с пищеводом. В тех случаях, когда длина желу­

дочной трубки недостаточна, Gavriliu (1964) 

включает в трансплантат препилорический отдел 

желудка, привратник и начальный отдел 

двенадцатиперстной кишки. Непрерывность 

пищеварительного тракта восстанавливают с 

помощью гастродуоденоанастомоза. 

В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разрабо­

тал методику выделения трансплантата из боль-

84 

Рис. 31. Варианты пластики пищевода желудком: 

I — по Папа; 2 — по Gavritiu; 3 — по Fink; 4 — по Rulkowski 

шой кривизны желудка с изонеристальтическим 

расположением желудочной трубки. Основание ее 

располагают у антральной части желудка. Крово­

снабжение желудочной трубки при этом осущест­

вляется за счет правой желудочно-сальниковой 

артерии. В клинике эта методика была впервые 

успешно применена Lortat-Jacob (1949), который 

указывал на недостаточное кровоснабжение верх­

него конца созданной таким образом трубки 

вследствие пересечения коротких желудочных 

артерий и левой желудочно-сальниковой артерии. 

В связи с этим А. А. Шалимов (1961) рекомен­

довал сохранять короткие желудочные артерии 

и левую желудочно-сальниковую артерию, пере­

вязывая селезеночную артерию в воротах 

селезенки. 

Ogilvie (1938) и Mes (1948) предложили для 

создания изоперистальтической трубки из боль­

шой кривизны включать в трансплантат и дно 

желудка. При этом линия отсечения идет па-

85 

раллельно большой кривизне, дну желудка вплоть 

до угла Гиса. При выпрямлении созданной таким 

образом трубки длина ее увеличивается. 

Для улучшения кровоснабжения верхнего отде­

ла трансплантата из большой кривизны желудка 

Nakayama (1962) накладывал дополнительный 

сосудистый анастомоз между культей селезеноч­

ной артерии и одной из артерий шеи. 

Наряду с пластикой пищевода с помощью 

желудочной трубки разрабатывались методики 

замещения пищевода целым желудком. В 1913 г. 

Fink предложил перемещать под кожу грудной 

клетки расположенный антиперистальтически 

желудок. 

Н. Н. Ковальский успешно выполнил операцию 

Финка у 3 больных. Р. Т. Панченков применил 

аналогичную операцию после удаления кожного 

пищевода (цит. по Н. С. Королевой, 1961). 

В 1920 г. Kirschner использовал для пластики 

пищевода желудок, расположенный изопери-

гтальтически. При этом способе желудок мобили­

зуют с сохранением правой желудочной и желу-

дочно-сальниковой артерий, отсекают у кардии и 

проводят подкожно на переднюю стенку грудной 

клетки. Культю пищевода соединяют с выклю­

ченной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй 

этап пересекают пищевод на шее, аборальный 

его конец ушивают, а оральный соединяют с 

подкожно расположенным желудком. Kirschner 

предложил выполнять эту операцию одномомент­

но двумя бригадами хирургов. Он оперировал 

2 больных, одна операция закончилась успешно. 

Оригинальную модификацию эзофагопластики 

целым желудком успешно выполнил А. Н. Бакулев 

(1930). Чтобы избежать наложения эзофагоеюно-

анастомоза и удлинить трансплантат, он сформи­

ровал из малой кривизны желудочную трубку 

небольших размеров и соединил ее с двенадцати­

перстной кишкой. Остальная часть желудка была 

мобилизована, проведена подкожно на шею, где 

был наложен эзофагогастроанастомоз (рис. 32). 

В последующем этот принцип удлинения желу­

дочного трансплантата (резекция малой кривизны 

или кардиальной части желудка) разработали 

В. И. Попов и В. И. Филин (1965). 

Применительно к эзофагопластике нужно 

учитывать, что у некоторых больных желу­
док можно поднять до уровня мочки уха, а 

у большинства его с трудом можно довести 

до яремной вырезки грудины. Так, В. И. Фи­

лин (1965), исследовавший 25 трупов, толь­

ко в 10 случаях свободно довел целый желу­
док после мобилизации до уровня нижнего 

края гортани, в 15 случаях его удалось 

довести лишь до яремной вырезки грудины 

или ниже. 

При тотальной эзофагопластике для нало­

жения анастомоза с глоткой длина транс­
плантата должна быть больше расстояния 

от мечевидного отростка до угла нижней 

челюсти, которое у взрослых равно 35— 

40 см (Н. И. Еремеев, 1951; И. С. Мгало-

блишвили, 1960). 

86 

Рис 32. Варианты пластики пищевода же­

лудком: 

I — по Бакулеву; 2 — по Киршнеру 

Наряду с недостаточной длиной желудка 

трудности эзофагопластики нередко связа­

ны с вариабельностью его кровоснабжения. 
При отсутствии или недостаточной выра­

женности внеорганных анастомозов между 

правыми и левыми сосудами желудка при 
мобилизации его нарушается кровоснабже­

ние проксимального отдела желудка и осо­

бенно дна, используемого для наложения 

анастомоза с пищеводом. 

В зависимости от уровня сужения, состоя-