Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 19

появление через некоторое время дисфагии 
позволяют заподозрить образование руб-

цового сужения пищевода. 

При рентгенологическом исследовании 

определяют уровень расположения участка 

сужения, состояние пищевода выше места 

препятствия, контуры суженного пищевода, 

наличие перистальтики и регургитации. 

Большое значение для решения вопроса об 

объеме хирургического вмешательства име­
ет определение верхней и нижней границ 
сужения пищевода. 

Верхнюю границу определяют с помощью 

зонда, введенного в пищевод до места суже­
ния, с последующим введением бариевой 
взвеси через зонд. Для определения нижней 
границы (при отсутствии полной непрохо­

димости) применяют способ Неменова 

(1930). Больному дают проглотить бусинку 

или дробинку с привязанной ниткой. Бусин­
ку извлекают из гастростомы, привязывают 

к нитке зонд и проводят в пищевод ниже 

места сужения. В зонд вводят контрастное 

вещество и определяют нижнюю границу 
сужения. 

При полной облитерации пищевода вво­

дят зонд через тубус э.зофагоскопа, который 

проводят через гастростому в кардиальную 

часть желудка и пищевод, или заполняют 

желудок и отрезок ниже сужения контраст­
ным веществом через гастростому (Л. Г. Ро-

зенфельд, 1962, и др.). 

Эзофагоскопия дает возможность опреде­

лить степень и форму сужения, характер 

расширения пищевода над участком суже­
ния, характер расположения рубцов, грани­
цы неизмененной слизистой оболочки. 

При эзофагоскопии стеноз виден как блед­

но окрашенное фиброзное кольцо с фиброз­
ной воронкой, если просвет находится в 

центре. Клапанный тип сужения пищевода 

выявляется в виде рубцового тяжа, зани­
мающего часть просвета пищевода, трубча­

тый — в виде постепенного фиброзного су­
жения, затрудняющего прохождение эзо­

фагоскопа. Ретроградная эзофагоскопия по­

зволяет определить нижнюю границу суже­

ния пищевода, состояние постстенотическо-
го отдела пищевода и кардии. 

Эзофагоманометрия — вспомогательный 

метод исследования, с помощью которого 
можно выявить сократительную функцию 
мышечной оболочки пищевода, дифференци­

ровать эзофагоспазм и атонию. 

Среди предложенных классификаций 

послеожоговой непроходимости

4

 пищевода 

наиболее приемлема клинико-рентгенологи-

ческая классификация Г. Л. Ратнера и 

В. И. Белоконева (1982), в которой отраже­

ны этиология и время развития непроходи­
мости, а также протяженность, форма 
супрастенотического расширения, наличие 
осложнений. 

По этой классификации непроходимость 

пищевода I степени — избирательная, лишь 
при приеме некоторых видов пищи. Диаметр 
пищевода в области сужения менее 1 — 

1,5 см. Непроходимость II степени — ком­

пенсированная. Пищевод проходим для 
полужидкой и тщательно механически 
обработанной пищи. Диаметр просвета 0,3— 

0,5 см. Имеется небольшое расширение 

пищевода над сужением. Непроходимость 

III степени — субкомпенсированная. Пище­

вод проходим для жидкостей и масла. Диа­

метр сужения менее 0,3 см. Определяется 

супрастенотическое расширение пищевода. 

Густая бариевая взвесь задерживается на 

уровне сужения. Пищевод проходим для 

водорастворимых контрастных веществ. 
При непроходимости IV степени полностью 

нарушена проходимость пищевода, выраже­
но супрастенотическое сужение. Под дей­

ствием противовоспалительного лечения и 

наложения гастростомы проходимость мо­

жет восстановиться. Пятая степень непро­

ходимости — необратимая — характеризу­

ется облитерацией пищевода. 

К о н с е р в а т и в н о м у  л е ч е н и ю 

Рубцовых сужений пищевода, в частности 

бужированию, до настоящего времени в ши­

рокой лечебной сети не уделяется должного 
внимания. В то же время в специализиро­

ванных учреждениях подавляющее боль­

шинство больных, даже с запущенным 

заболеванием, выздоравливают. 

Л е ч е н и е  х р о н и ч е с к о г о п о с -

л е о ж о г о в о г о  э з о ф а г и т а . Эзофа­

гит после глубокого ожога пищевода под­

держивается долгое время в результате хро­

нического воспаления в зоне ожога, 

хронической травмы грубой пищей его су­
женной части и в результате скопления 

слизи и пищи в супрастенотическом участке 
пищевода. 

При лечении хронического эзофагита 

нужно сочетать местную противовоспали­

тельную и общеукрепляющую терапию. 

Рекомендуются исключение грубой и 

острой пищи, прием пищи небольшими пор-

75 

циями. В то же время пища должна быть 
полноценной, богатой витамин-ами. Больной 
должен принимать пищу не позже чем за 
2 ч до сна. 

Необходимо полоскание рта, глотки и про­

мывание пищевода раствором колларгола 

0,12:200. При явлениях эзофагоспазма перед 
едой назначают 2—5 % раствор новокаина, 
0,1 % раствор атропина сульфата по 8 ка­

пель 4—6 раз. После еды следует прини­

мать щелочные растворы или теплый чай. 

В качестве противовоспалительных и 

тормозящих развитие грануляционной тка­

ни средств применяют стероидные гормоны. 

П о з д н е е  ( л е ч е б н о е )  б у ж и -

р о в а н и е  п и щ е в о д а . Впервые метод 

бужирования с целью расширения суженно­

го участка пищевода применил Wallisner 

в 1733 г. В наше время для бужирования 
используют пластмассовые гибкие рентге-
ноконтрастные бужи. Для придания бужу 

гибкости его помещают в горячую воду 
на 10—15 мин. 

Позднее лечебное бужирование следует 

применять только через 6 нед после ожога, 

так как при бужировании пищевода в более 

ранние сроки разрушаются грануляции и 
молодая соединительная ткань. В этот пе­

риод наиболее часто встречается перфора­
ция пищевода. Cardona и Daly (1971) 
указывают, что в случае применения сте­

роидной терапии пищевод наиболее подат­

лив к растяжению на 4—6-й неделе после 

ожога. 

Различают следующие способы бужиро­

вания пищевода: 1) вслепую через рот; 

2) под контролем эзофагоскопа; 3) без кон­

ца; 4) по нити; 5) по металлической струне-
проводнику. 

Бужирование вслепую через рот произво­

дят при небольшом сужении пищевода. 

Сначала бужирование выполняют под мест­

ным обезболиванием 3 % раствором дикаи-

на. Буж смазывают вазелином или расти­

тельным маслом. При сформировавшемся 

рубцоюм сужении следует ежедневно или 
каждье 2 дня вводить буж возрастающего 

размета до № 38—40. Затем бужируют 

2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение 

года. 

Буяшрование с эзофагоскопией можно 

проводить под местным обезболиванием и 
под наркозом с релаксантами и управля­

емым дыханием. При первом бужировании 

вводят самый тонкий буж. Если не удается 

пройти бужом в стриктуру или возникает 

кровотечение, бужирование прекращают. 
В тех случаях, когда первый буж прошел с 

трудом, его оставляют в пищеводе на 2—3 ч; 

если же буж прошел свободно, то вводят 

буж следующего диаметра. 

Метод бужирования без конца впервые 

применил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубе­
жом — Hacker в 1885 г. 

Способ заключается в следующем: пред­

варительно накладывают гастростому. Че-

рез 4—5 нед больному дают проглотить 

дробинку на длинной крепкой шелковой 

нитке. Дробинка проходит через пищевод, 
желудок и тянет за собой нитку, которую 

извлекают через гастростому разными спо­

собами: 1) желудок наполняют водой и дают 

ей быстро стечь через трубку свища; при 

этом вместе с водой выходит и нитка; 
2) нитку захватывают тупым металлическим 

крючком или же наматывают на корнцанг 
вращательными движениями; 3) с помощью 
цистоскопа; 4) по способу Топровера ди­
намической петлей: через желудочный свищ 
вводят в желудок проволоку, оба конца 
которой остаются снаружи. Таким образом в 

желудке создается петля-ловушка, в кото­

рую и попадает проведенная через пищевод 

нитка с дробинкой. 

Стриктуры пищевода расширяют резино­

выми дренажными трубками, которые при­

вязывают к нитке и проталкивают через 
рубцово суженный пищевод или со стороны 

рта, или со стороны гастростомы. 

Бужирование без конца можно произво­

дить ежедневно или через день. В конце 

манипуляции один конец нитки закрепляют 

пластырем на шее, а второй — на животе. 

При длительном нахождении дренажной 

трубки может образоваться пролежень стен­

ки пищевода в результате нарушения 
кровоснабжения в области рубца. 

Бужирование по нити предложил Plum-

mer. Его применяют в тех случаях, когда 
опасно проводить бужирование вслепую. 
Методика сводится к следующему. Больной 
глотает бусинку, к которой привязана нить 

длиной до 4 м. Plummer использовал пласт­

массовый буж с бороздкой, по которой 

скользит нить. Применяют также полые бу­

жи или полиэтиленовые трубки, которые 

насаживают на нить. ., 

Бужирование. рентгеноконтрастными бу­

жами по металлической струне-проводнику. 

Б. В. Петровский и соавторы (1973) прово-

76 

дят полые рентгеноконтрастные бужи по 

специально изготовленной струне-провод­
нику с гибкой спиралью на конце под контро­

лем рентгена. Авторы осуществили бужи-

рование у 225 больных. 

В последние годы получило широкое рас­

пространение форсированное бужирование 

пищевода. После проведения струны-напра-
вителя ортоградно или ретроградно (через 
гастростому), или капроновой нити, которую 
в натянутом положении можно использо­

вать как направитель, больному дают наркоз 
и расширяют пищевод бужами до № 28—30. 

Для расширения пищевода бужами до 
№ 38—40 выполняют 2—4 манипуляции с 

интервалами 5—6 дней, используя их для 

ликвидации обострения эзофагита (О. К. Ско-

белкин и соавт., 1974; Г. Л. Ратнер, 

Е. И. Белоконев, 1982). Метод высокоэффек­

тивен, безопасен, дает возможность сокра­

тить сроки лечения. Заслуживает внимания 

методика интубации рубцово суженного 
пищевода силиконовой трубкой конструкции 
Г. К. Ткаченко. Автор применил ее при 

очень ригидных стриктурах, когда много­

кратное форсированнное бужирование не 

оказывало необходимого эффекта. Макси­
мальный срок нахождения трубки в пище­

воде 2,5 мес. После извлечения трубки на­
блюдалось резкое уменьшение ригид­
ности стриктуры (Г. К- Ткаченко и соавт., 

1981). 

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . Кожная 

пластика пищевода. Первые попытки вос­

становления непрерывности пищевода были 

осуществлены с помощью кожного лоскута 

в наиболее доступной шейной его части. 

В настоящее время кожную эзофагопласти-
ку практически не применяют. Ее использу­
ют при неудачной внутригрудной пластике 
в тех случаях, когда кишка не достает до 
нужного уровня пищевода на шее. А. Н. По-
котило (1930) предложил для соединения 
свищей пищевода и кишки выкраивать 
языкообразный кожный лоскут ниже нижне­
го свища с включением последнего в этот 

лоскут. Лоскут сшивают в виде трубки 
эпителием внутрь и проводят через тоннель 
до верхнего свища, где и соединяют с ним. 
Этот способ автор с успехом применил у 

1 больного. 

После образования свища шейной части 

пищевода и свища верхнего конца, выведен­
ного под кожу трансплантата, используют 

следующие методики кожных «наставок». 

В тех случаях, когда свищи шейной части 
пищевода и верхнего конца трансплантата 

находятся на расстоянии 6—7 см один от 

другого, С. С. Юдин (1954) рекомендовал 

производить окаймляющий разрез кожи 
вокруг свищей, завертывать и сшивать над 

ними мобилизованные в их сторону края 

кожи; кожный дефект он устранял, сшивая 
боковые лоскуты. Различные варианты со­
единения свищей на шее с помощью кожной 

пластики представлены на рис. 25. 

Пластика пищевода тонкой кишкой 

является одной из основных методик созда­

ния искусственного пищевода. Тотальная 

тонкокишечная пластика из-за опасности 

ишемических некрозов выполнима только у 

40—45 % больных, а по данным некоторых 

авторов,— у 60 % (Б. А. Петров, Г. Р. Хун-

дадзе, 1952; В. И. Филин, 1963; М. И. Коло-

мийченко, 1967; В. И. Филин, В. И. Попов, 

1973). Beck, Baronofsky (1960), Zinder, 

Hecker (1962) отмечают, что  д а ж е при вы­
полнении всех технических приемов мобили­

зации у 25—30 % больных тонкую кишку 

удается вывести только до середины 
грудины. 

Несмотря на то что А. А. Русанов с 

соавторами (1969), В. С. Рогачева (1968) и 

другие авторы получили отличные результа­

ты после тонкокишечной эзофагопластики, 
большинство хирургов в настоящее время 

применяют ее лишь в исключительных 

случаях. 

Хотя идея создания искусственного пище­

вода из тонкой кишки принадлежит Wull-
stein (1904), новый этап в пластической 
хирургии пищевода наступил лишь после 

того, как Roux (1907) удалось создать 

пищевод из тонкой кишки. Изучая крово­

снабжение тощей кишки, Roux обнаружил, 
что кишечные артерии образуют несколько 

аркад, а от последних отходят прямые тон­

кие веточки к кишке без анастомоза. Он 

сделал вывод, что несколько (4—5) кишеч­
ных сосудов можно свободно пересечь ниже 
сосудистой аркады и таким образом про­
извести значительную мобилизацию тощей 
кишки. 

В 1907 г. Roux оперировал больного с Рубцовым 

сужением пищевода. Из начального отдела тонкой 

кишки он создал трансплантат путем пересечения 

4—5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады 

с сохранением питания кишки за счет других 

кишечных стволов у отводящего участка. Под 

кожей груди Roux сделал тоннель, в него провел 

Рис. 25. Соединение пищеводного и кишеч­

ного свищей с помощью кожной пластики 

по Юдину. 

Этапы операции при близком (I, 2) и дальнем (3) 

расположении свищей 

до яремной вырезки мобилизованную кишку 

впереди поперечной ободочной кишки; отводящий 

конец мобилизованной кишки вшил в желудок. 

Непрерывность тощей кишки была восстановлена 

анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верх­

ний конец тощей кишки, лежащей под кожей, 

вставлен зонд для питания. Затем обнажена 

и пересечена шейная часть пищевода. Абораль-

ный конец его был ушит и погружен, а ораль­

ный сшит с верхним концом мобилизованной 

кишки. 

В дальнейшем в области анастомоза кишки с 

пищеводом образовался свищ, закрыть который 

Roux удалось л ишь через 5 лет с помощью лоскута 

кожи (рис. 26). 

В 1907 г. П. А. Герцен успешно выполнил 

операцию создания законченного антето-
ракального искусственного пищевода из 

тонкой кишки. Он изменил технику операции 

Ру, предложив выполнять ее в три этапа. 
В первый этап мобилизуют кишку по Ру. 
Приводящий конец тощей кишки вшивают в 
отводящую часть мобилизованной кишки. 
Мобилизованную кишку проводят через 

отверстие, сделанное в брыжейке попереч­
ной ободочной кишки и желудочно-ободоч-

ной связке. Под кожей создают тоннель до 

78