Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 20

Рис. 26. Варианты тонкокишечной эзофагопластики: 

I — по Ру; 2 — по Герцену; 3 — по Юдину 

середины шеи и в него проводят мобилизо­
ванную кишку. Во второй этап выделяют 
и пересекают мобилизованную кишку. Ди-

стальный конец образованного транспланта­

та вшивают в желудок. В третий этап раз­

резом на шее выделяют и пересекают пище­
вод, аборальный конец которого зашивают 
наглухо и погружают, а оральный сшивают 

с подведенной кишкой. 

Применив способ Ру—Герцена, многие 

хирурги не получили обнадеживающих ре­
зультатов. Кишку или невозможно было 

довести до нужного уровня, или наступало 

частичное или полное нарушение ее крово­

снабжения. Трудность мобилизации доста­
точно длинных отрезков тонкой кишки и 

частый их некроз побуждали разработать 

другие, более безопасные методы пластики 
пищевода. Так, в 1911 г. Lexer предложил 
комбинированный способ пластики пищево­

да, объединив способы Ру и Вулльштейна 

(рис. 27). Операцию Lexer начал в 1908 г. и 

закончил в 1910 г. При этом способе меньше 
риск омертвения кишки, реже случаи меди-

астинита от погружения аборального конца 

пищевода в средостение, исключается обра­
зование ретенционной кисты средостения. 

Недостатками операции являются ее дли­

тельность и многоэтапность. Как правило, 

образуются свищи, которые требуют повтор­
ных, подчас многочисленных оперативных 

вмешательств. 

^Большие успехи в тонкокишечной эзо-

фагопластике были достигнуты С. С. Юди­

ным, который за 20 лет (1928—1948) выпол­
нил 318 операций; летальность состави­

ла 9 %. К 1950 г. операция Ру—Герце­

на—Юдина стала наиболее распростра­

ненной. 

Методика операции Юдина заключается в 

следующем. 

1. Накладывают предварительную гастро-

стому из левого параректального разреза 

для выведения больного из тяжелого 

состояния. 

2. Мобилизуют петли тощей кишки, от­

ступя 8—10 см от позадиподжелудочной 
фасции путем дугообразного разреза бры­

жейки на 1,5—2 см ниже сосудистой аркады. 

Кишечные сосуды выделяют и перевязыва­

ют изолированно, кишку пересекают 

(рис. 28). Проксимальный конец кишки вши­

вают в бок трансплантата. Специальным ко­
пьевидным расширителем образуют тоннель 
под кожей груди до угла нижней челюсти, 
в который проводят мобилизованную петлю 

тощей кишки, располагающуюся в боль­

шинстве случаев впереди поперечной обо­

дочной кишки. 

3. Через 6—15 дней после первого этапа 

операции накладывают анастомоз между 

мобилизованной кишкой и пищеводом 

(рис. 29). В тех случаях, когда невозможно 

вывести кишку на нужное расстояние для 

непосредственного соединения с пищеводом, 

на кишку и пищевод накладывают стомы 

(на пищевод накладывают боковую стому). 

В последующем с помощью кожи восстанав-

79 

Рис. 27. Варианты тонкокишечной ээофагопластики: 

1 — по Лексеру; 2 — по Юдину: 3 — по Вулльштейну; 4 — по Еремееву 

80 

Рис, 28. Мобилизация тонкой кишки: 

1—4 — выделение и пересечение радиаоных сосудов тонкой кишки; 5 — радиарные -сосуды пере­

вязаны; 6 — формирование тонкокишечного трансплантата закончено 

81 

Рис. 29. Наложение пищеводно-кишечного 

ливают непрерывность искусственного пи­

щевода, причем вначале включают в кож­

ный тоннель и закрывают нижнюю стому, а 
потом — верхнюю. Если расстояние между 

свищами небольшое, операцию включения 
свищей в кожную трубку выполняют одно­

моментно. 

Благодаря хорошо разработанной мето­

дике операции в Институте скорой помощи 

им. Н. В. Склифосовского непосредственное 

соединение пищевода с кишкой выполнено 
у 43,5 % больных. У остальных больных 
удалось закончить пластику с кожной над­

ставкой. 

Для удлинения тонкокишечного транс­

плантата предложен ряд приемов. Van Рго-
haska и Sloan (1947) удаляли серозно-мы-

шечный слой верхней части трансплантата, 

оставляя лишь слизистую оболочку, что де­

лало верхнюю часть трансплантата более 

растяжимой. Однако такой прием приводил 
к ухудшению кровоснабжения остающейся 

слизистой оболочки и рубцеванию шейного 

анастомоза. 

В 1950 г. Г. А. Петров и Г. Р. Хундадзе 

предложили новый способ мобилизации тон­
кой кишки для создания искусственного 
пищевода: разрезом париетальной брюшины 
в области слепой кишки корень брыжейки 
вместе со всеми петлями кишечника смеща­

ют кверху до уровня двенадцатиперстной 

кишки, что позволяет удлинить брыжейку 
мобилизованной кишки на 8—10 см. Не­

достатком этой методики является оставле­

ние задней части брюшной стенки непокры­

той брюшиной. Это, безусловно, ведет к 
образованию спаек, а также сопровождает­
ся болью в послеоперационный период, 

которая держится в течение 3—4 сут. Пре­

имуществом данного способа является то, 

что авторы благодаря добавочной мобилиза­
ции кишки добились непосредственного 

соединения ее с пищеводом у большего 

числа больных (60  % ) , чем до применения 

этой методики. 

Jezioro и K.us (1957) при мобилизации 

корня брыжейки пересекают затрудняющие 

мобилизацию подвздошно-ободочные сосу­

ды, что позволяет не смещать илеоцекаль-

ный отдел кишечника. 

С. С. Юдин (1954) предложил для увели­

чения длины брыжейки отдельно обрабаты­
вать сосуды, листки брюшины и жировую 
клетчатку. При натяжении между оральным 
концом трансплантата и пищеводом можно 

воспользоваться приемом, разработанным 

3. Т. Сенчилло-Явербаум (1957). Автор 
установила, что при циркулярном рассече­

нии серозной оболочки кишка удлиняется 

почти на 5 см. А. А. Русанов (1964) фикси­
ровал корень брыжейки к апоневрозу по 

белой линии живота и расправлял оральный 

конец трансплантата путем пересечения 2— 

3 прямых сосудов и первичной аркады. Это 
увеличивало длину выкраиваемой кишки на 

8—10 см. Но даже при смещении корня 

брыжейки тонкую кишку не всегда удается 

вывести до угла нижней челюсти (Ю. Т. Ко-

моровский, 1953; Б. А. Петров, А. П. Сытник, 

1962, 1972; И. М. Бородин, 1967). 

М. И. Коломийченко (1967) предложил 

использовать интервал между первой и вто­

рой операцией (если из-за риска расстрой­

ства кровообращения трансплантат нельзя 

довести до нужного уровня) для массажа 

антеторакально перемещенной кишки.  Д л я 
улучшения кровоснабжения тонкокишечно­

го трансплантата Е. Ю. Крамаренко (1921) 

82