Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 17

левания, изменения слизистой оболочки не 
подвергаются обратному развитию. Воз­

можна малигнизация цилиндрического эпи­

телия. Частота последней колеблется в 
пределах 8,5—26,3 % (Naet и соавт., 1975; 
Radigan и соавт., 1977). 

Язва грыжевой части желудка встречает­

ся у 2—3 % больных. Образованию ее спо­
собствуют задержка желудочного сока в же­

лудке выше пищеводного отверстия диа­

фрагмы, травма желудка краями пище­
водного отверстия диафрагмы, нарушения 
кровообращения в желудке. Отмечается 

склонность язв грыжевой части желудка к 
осложнениям (перфорации, кровотечению, 

пенетрации в плевру, аорту, средостение, 

миокард). Основным клиническим призна­
ком является боль с характерной иррадиа­

цией. Точная диагностика невозможна без 
применения эндоскопии. Лечение опера­

тивное. 

Нижнее пищеводное кольцо представляет 

собой циркулярное диафрагмоподобное су­

жение на месте перехода плоскоклеточного 

эпителия пищевода в железистый эпителий 
желудка. Подробно описали эту патологию 

Schatzki и Gary в 1953 г. Частота ее колеб­

лется в пределах 3,5—12 %. 

Причина образования кольцеобразного 

сужения в нижнем отделе пищевода до сих 
пор не выяснена. Согласно пликационной 

теории, оно представляет собой дупликату-
ру слизистой оболочки. Сторонники эмбрио­
нальной теории считают, что это врожденная 
складка слизистой оболочки на месте соеди­
нения пищеводной трубки с желудочным ре­

зервуаром; представители воспалительной 
теории рассматривают его как следствие 
рефлюкс-эзофагита. Макроскопически пи­
щевод не изменен. Кольцеобразное сужение 
располагается на месте перехода слизистой 
оболочки пищевода в слизистую оболочку 
желудка, на 1—2 см выше пищеводно-желу-

дочного соединения. Циркулярная мускула­
тура пищевода в образовании кольца не 

участвует. 

Основной жалобой больных является за­

труднение при глотании, выраженность ко­
торого зависит от величины отверстия в су­

женном участке пищевода. Дисфагия возни­
кает при диаметре отверстия 13 мм и менее. 

Дифференциальную диагностику следует 

проводить с контрактильным нижним пище­
водным кольцом. Оно располагается прокси-
мальнее нижнего пищеводного кольца. Кон-

трактильное кольцо соответствует нижнему 
пищеводному сфинктеру и верхнему уровню 

прикрепления диафрагмально-пищеводной 

мембраны. 

У большинства больных нижнее пищевод­

ное кольцо клинически не проявляется. При 

легкой дисфагии рекомендуется диета, при 

выраженной — дилатация. При выражен­
ном рефлюксе показана антирефлюксная 

операция. Многие хирурги применяют ин-

траоперационную дилатацию с разрывом 
кольца и пластику грыжи пищеводного от­
верстия диафрагмы (Vansant, 1972), другие 
производят иссечение кольца через гастро-
томию и пластику грыжи (Cahagan и Lam, 

1976). 

Панмуральный эзофагит. Клиническими 

признаками являются дисфагия, боль при 
глотании. Иррадиация боли в спину позво­

ляет предположить воспалительный процесс 

в средостении. При рентгенологическом ис­

следовании пораженный сегмент ригиден, 

плохо перистальтирует. Henderson (1976) 

считает, что панмуральный эзофагит можно 

диагностировать на основании данных мано-

метрии, по протяженности и выраженности 
нарушений моторики пищевода. Важна до-
операционная диагностика, так как она име­
ет значение для выбора операции и прогно­
за. Обычного восстановления грыжи недос­

таточно, как при поверхностном эзофагите, 

и часто необходима послеоперационная ди­

латация. 

Пептическая стриктура пищевода встре­

чается у 7—16 % больных с грыжей пище­

водного отверстия диафрагмы (Skinner и 

соавт., 1967; Brindley и Wangsanutz, 1976). 
Чаще наблюдается у больных с панмураль-
ным эзофагитом. Основной симптом —дис­
фагия на фоне длительно протекающего эзо­
фагита. Соответствующая диета, антацид-

ные средства, положение Фаулера во время 

сна могут значительно улучшить состояние 
больного и позволяют успешно выполнить 
дилатацию. К осложнениям постоянного реф­

люкса, наблюдаемого у данной категории 

больных, относятся рецидивирующая пнев­

мония, хронический бронхит, бронхоэктазы, 
кровохарканье, рак. У ряда больных возни­
кают бронхиальная астма, эмфизема. Не­
которые больные с рефлюкс-эзофагитом 

длительно и безуспешно лечатся по поводу 

хронической коронарной недостаточности. 

В случаях тяжелого, длительного реф­

люкс-эзофагита на фоне хронического вос-

3* 

67 

палительного процесса может возникнуть 
рак пищевода, частота которого в таких 

случаях достигает, по данным Rosetti и соав­

торов (1971), 11 %. 

Д и а г н о с т и к а . Диагноз устанав­

ливают на основании клинических данных, 

результатов рентгенологического исследо­

вания, эзофагоскопии, эзофагоманометрии, 
изучения желудочной секреции. Данные 

анамнеза имеют ведущее значение. Триада 

симптомов — жгучая боль за грудиной, дис­

фагия и регургитация пищи — является 
характерным признаком рефлюкс-эзофагита. 

Рентгенологическое исследование показа­

но всем больным с подозрением на желу-

дочно-пищеводный рефлюкс, но в ранних 

стадиях, особенно при отсутствии сопут­
ствующей грыжи пищеводного отверстия 

диафрагмы, не обнаруживает патологии. 

Могут наблюдаться лишь некоторая за­
держка прохождения бариевой взвеси и уме­

ренно выраженные явления эзофагита 
в виде некоторого утолщения слизистой обо­

лочки. Важно исследовать больных в поло­

жении Тренделенбурга. При этом у боль­
шинства из них можно обнаружить регургита-
цию бариевой взвеси из желудка в пищевод, 

особенно при применении пробы Вальсаль-

вы. Показательны данные при наличии ос­

ложнения рефлюкс-эзофагита — пептичес­

кой стриктуры. Пищевод обычно слегка рас­

ширен над местом сужения, но резкой дила-

тации нет. Область сужения, как правило, 

расположена в нижней трети пищевода сра­

зу же над кардией и имеет протяженность 
3—5 см. 

Эзофагоскопия. Диагностическая эзофа­

госкопия показана каждому больному с реф­

люкс-эзофагитом. При этом отмечаются раз­

личные стадии воспалительного процесса от 

катарального до язвенно-некротического, 

наиболее выраженные в нижней трети груд­
ной части пищевода. Визуально можно наб­

людать затекание желудочного содержимо­

го в пищевод из желудка. 

Для выбора метода операции необходимо 

знать характер желудочной секреции, осо­
бенно при наличии сопутствующей язвенной 

болезни желудка или двенадцатиперстной 
кишки. 

Л е ч е н и е . Консервативная терапия 

часто оказывается неэффективной и тогда 

приходится прибегать к оперативному ле­

чению с целью восстановления замыкатель­

ной функции кардии. Его следует проводить 

по возможности раньше, до развития тяже­

лых стадий пептического эзофагита и обра­
зования короткого пищевода. Хирургическое 

лечение показано при II—IV степени тяжести 

пептического эзофагита. При рефлюкс -

эзофагите II степени, в том числе при нали­
чии скользящей грыжи пищеводного отверс­

тия диафрагмы, восстановление замыка-

тельного аппарата кардии, устранение реф­

люкса приводят к излечению эзофагита. 

Применяют операции Ниссена, Белей, Ла-

таста, Хилла и др. При наличии язвенной бо­

лезни операцию дополняют ваготомией и 

пилоропластикой. 

Операции, направленные на снижение 

кислотности желудочного содержимого (ре­

зекция желудка, ваготомия с антрумэкто-

мией или пилоропластикой), не получили 
широкого распространения, так как они 

окончательно не устраняют рефлюкс. Кро­

ме того, после этих операций может развить­

ся щелочной рефлюкс. В этом плане интерес­

но предложение Payne (1970). Он рекомен­

довал применять ваготомию с антрумэкто-

мией, а гастроэнтероанастомоз выполнять 
по способу Ру или применять тонкокишеч­
ную вставку. Таким образом устраняется 
кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэкто-
мией) и щелочной рефлюкс (анастомоз по 
Ру или тонкокишечная вставка). Непосред­

ственные результаты 15 операций были удов­
летворительными. 

При рефлюкс-эзофагите III степени, 

когда имеется укорочение пищевода, восста­

новление замыкательной функции кардии 

без удлинения пищевода невозможно. При 

умеренном укорочении пищевод легко низво­
дят в брюшную полость. 

Collis (1957) применил для удлинения пи­

щевода гастропластику. Гастропластика по 
Коллису заключается в рассечении желудка 
параллельно малой кривизне от угла Гиса 
на 12—15 см. Сформированная из малой 

кривизны трубка удлиняет пищевод. Кроме 
того, как бы создается новый угол Гиса. 

Достаточно эффективной операцией при 

коротком пищеводе является операция Нис­
сена и Розетти (1959), которые предложили 
трансплевральную фундопликацию с остав­

лением части желудка в грудной полости. 

Н. Н. Каншин (1962) разработал тран­

сабдоминальную клапанную гастроплика-

цию при коротком пищеводе II степени; пос­

ле диафрагмокруротомии по Савиных моби­
лизуют кардиальную часть желудка, вокруг 

68 

которой проводят держалку. Гофрирующи­

ми швами желудок суживают, превращая в 

трубку, являющуюся продолжением пище­

вода. Эту часть желудка, окутывают желу­

дочной стенкой по типу фундопликации Нис-

сена. Лишь у 1 из 10 оперированных получен 

неудовлетворительный результат. 

Наиболее сложным является лечение пеп­

тической стриктуры, при которой необходи­
мо не только устранить рефлюкс, но и ликви­

дировать сужение пищевода. 

В зависимости от степени выраженности 

пептических стриктур выделяют два типа их. 

Первый тип обычно является конечным ре­

зультатом пептической) эзофагита, когда 

поражены вся стенка пищевода и окружаю­

щие ткани. При этом отмечается восходя­

щий тип поражения. В процесс вовлечен зна­
чительный участок нижней половины пище­
вода, имеется укорочение пищевода. Второй 

тип представляет собой кольцеобразную 

стриктуру, располагающуюся над пищевод-
но-желудочным соединением. В процесс вов­

лечены слизистая и подслизистая оболочки. 

По мнению ряда авторов (Paulson, 1967; 

Johnston, 1971), второй тип связан с пепти-

ческим эзофагитом, развивающимся на поч­
ве грыжи пищеводного отверстия диафраг­
мы или короткого пищевода. Операции, при­
меняемые для лечения пептических стрик­

тур, можно разделить на следующие группы: 

1) дилатация; 2) дилатация с антирефлюк-

сной операцией; 3) интраоперационная ди­
латация; а) антирефлюксная операция 

(Hayward, 1961); б) удлинение брюшной 

части пищевода путем формирования желу­

дочной трубки из малой кривизны в сочета­

нии с а нти рефлюкс ной операцией (Pearson, 

1972); 4) пластическая реконструкция (Thai, 

1965; Hugh, 1979); 5) эзофагопластика: 

а) желудком; б) толстой кишкой (Neville, 

Glowes, 1958); в) тонкой кишкой (Merendino, 

1955); г) желудочной трубкой из большой 

кривизны (Johansson, Silander, 1963); 

рис. 24. 

Пептическую стриктуру во многих случаях 

удается устранить путем обычного бужиро-
вания или с помощью пневмодилататора, од­
нако частые рецидивы с распространением 
стриктуры в восходящем направлении и 
необходимость проведения бужирования до 
сотни раз вынуждают прибегать к операции. 

Интраоперационная дилатация, допол­

ненная антирефлюксной операцией (опера­
ция Хейуорда). Hayward предложил после 

мобилизации пищевода расширять стрикту­

ру бужами до необходимых размеров под 

контролем руки хирурга. В заключение вы­
полняют антирефлюксную операцию Алли-

сона. В последующем начали применять ме­
тодики Хилла, Белей, Ниссена. 

Pearson (1972) подчеркивает, что у боль­

ных с пептической стриктурой и приобретен­
ным коротким пищеводом редко удается 

контролировать рефлюкс, и стриктура про­

должает прогрессировать. Он предложил в 

этих случаях сочетать принцип гастроплас-

тики по Коллису и антирефлюксной опера­

ции Белей (операция Пирсона). Pearson 
подчеркивает важность создания адекват­
ной длины брюшной части пищевода без на­

тяжения. Техника операции Пирсона сос­

тоит в следующем. Производят торакото-

мию. Рассекают плевру, мобилизуют пище­

вод, обнажают ножки диафрагмы и заднюю 

поверхность желудка. Накладывают, но не 

завязывают швы на ножки. Вскрывают брю­

шину. Мобилизуют малую кривизну желуд­
ка с пересечением восходящей ветви левой 

желудочной артерии. Удаляют клетчатку с 

кардии, избегая повреждения блуждающих 
нервов. Последовательно в пищевод вводят 

бужи возрастающих размеров. Бужи мак­
симальной величины оставляют в пищеводе. 

При помощи сшивающего аппарата рассе­

кают желудок через угол Гиса параллельно 

малой кривизне, образуя вокруг бужа труб­

ку длиной 6—7 см. Накладывают второй ряд 

швов на линию механического шва. Анало­
гично методике Белей накладывают три ря­

да швов на желудок, пищевод и диафрагму, 

выполняют фундопликацию, перемещают 

пищевод в брюшную полость и фиксируют 
желудок к диафрагме. 

В отдаленные сроки Pearson наблюдал 

97 % хороших результатов. В то же время 
некоторые хирурги считают, что эта опера­
ция имеет ряд недостатков. 

Изредка применяют пластические опера­

ции на суженном участке. Так, Hugh и со­

авторы (1979) разработали в эксперименте 
и с успехом применили в клинике пластику 

суженного участка пищевода лоскутом из 

антральной части желудка на сосудистой 
ножке из левых желудочно-сальниковых со­

судов. Операцию выполняют из комбиниро­

ванного абдоминально-торакального досту­

па. Выкроенный под контролем рН-метрии 

эллипсовидный лоскут из антральной части 

желудка перемещают позади желудка в 

69 

9

 10 11 12 

Рис. 24. Методы оперативного лечения рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур: 

I — по Collis; 2 — по Ниссеиу, Rosetii; 3 — по Каншину; 4 — по Sweet; 5 — по Ellis; 6 — по Holt, Large; 7 — по 
Нигсаи; 8 — по Thai; 9 — по Najarian; 10 — по Merendino; II — по Neville, Glomes; 12 — по Johansson, Silander 

грудную полость. Суженный участок пище- Резекция суженного участка в сочетании 

вода рассекают продольно и в образовав- с различными операциями на желудке. Ellis 
шийся дефект вшивают желудочный лоскут. и соавторы (1956) предложили резекцию 
В заключение нижнюю часть линии швов суженного участка пищевода в сочетании с 

окутывают дном желудка по типу фундо- двусторонней ваготомией и резекцией же-

пликации Ниссена, избегая сдавления сосу- лудка по Бильрот-I или Бильрот-П. Holt, 

диетой ножки. Рассеченную диафрагму Large (1961), Weaver и соавторы (1970), 

фиксируют к желудку. Payne (1970) рекомендуют следующую 

70