Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 16

щих причин или их сочетанием: 1) недоста­

точным сужением пищеводного отверстия 
диафрагмы; 2) неэффективной фиксацией 

кардии ниже диафрагмы; 3) прорезыванием 

швов, наложенных на ножки диафрагмы; 

4) чрезмерным натяжением пищевода. В 

других случаях отмечается рецидив рефлюк­

са при отсутствии рецидива грыжи. 

Причинами рефлюкса являются: 1) недо­

статочная длина брюшной части пищевода; 
2) отсутствие острого угла Гиса; 3) зия­
ние пищевода при чрезмерной фиксации 

пищеводно-диафрагмальной мембраны к 

краям пищеводного отверстия диафрагмы. 

О с л о ж н е н и я  п р и  о п е р а ц и я х 

п о  п о в о д у  г р ы ж и  п и щ е в о д н о ­
г о  о т в е р с т и я  д и а ф р а г м ы и 
р е ф л ю к с - э з о ф а г и т а . Характерны­
ми осложнениями являются: 1) послеопе­
рационная дисфагия; 2) синдром порочнбй 

фундопликации; 3) послеоперационное рас­
ширение желудка; 4) повреждение блуж­
дающих нервов; 5) рецидив рефлюкса или 

грыжи; 6) перфорация пищевода или желуд­
ка; 7) кровотечение; 8) рецидив стрик­

туры. 

Рис. 23. Фундопликация с отведением блуж­

дающих нервов: 

1 — мобилизация брюшной части пищевода; 2 — фундо­

пликация; 3 — окончательный вид фундопликации 

63 

Послеоперационная дисфагия может быть 

обусловлена механической причиной (суже­
ние пищевода швами) или нейромышечными 

нарушениями функции нижней трети груд­
ной части пищевода. При накладывании 

швов на ножки диафрагмы следует помнить, 
что после завязывания швов палец хирурга 

должен легко проходить через пищеводное 

отверстие. Дисфагия чаще встречается пос­

ле фундопликации по Ниссену, что обуслов­
лено сдавленней пищевода желудочной 

манжеткой. 

В первые дни после операции многие 

больные отмечают замедление прохождения 

пищи. Наблюдается также нарушение гло­

тания плотной пищи. Неприятные ощущения 

проходят обычно в течение 1—2 мес после 
операции. Больному рекомендуют тщатель­
но пережевывать пищу, избегать острых 
блюд. В тяжелых случаях прибегают к бу-

жированию. 

Синдром порочной фундопликации. Боль­

ные отмечают увеличение объема живота, 

ощущение переполнения желудка, быстрое 

насыщение, метеоризм. Симптоматика ме­

нее выражена у больных, способных срыги­
вать. Как известно, эффективные антиреф-

люксные операции ограничивают способ­

ность пациента к срыгиванию и рвоте, что 

усугубляет симптомы, вызванные скопив­

шимся газом. Больной должен быть преду­
прежден о том, что он не сможет рвать, и что 
при возникновении тошноты и позывов на 
рвоту он должен немедленно обратиться к 

врачу. В подобных случаях рекомендуются 

применение трансназального зонда, парен­

теральное введение жидкостей, назначение 
седативных препаратов. 

Во время выполнения операции необходи­

мо помнить о возможности этого осложне­
ния. Регургитация зависит от размеров 

брюшной части пищевода. Если длина ее 
превышает 4 см, затруднения при срыгива-
нии и рвоте возрастают. Чаще всего синдром 
вздутия отмечается после фундопликации 
по Ниссену. 

Послеоперационное расширение желудка. 

У некоторых больных в ранний послеопе­

рационный период возникает скопление 
большого количества газа в желудке, сопро­

вождающееся тахикардией, одышкой, сни­
жением артериального давления. Резкое 

расширение желудка вызывает натяжение 

швов и способствует их прорезыванию и 

рецидиву заболевания. Необходимо тща­

тельное наблюдение и введение по показа­

ниям желудочного зонда. 

Повреждение блуждающих нервов. Час­

тичное пересечение или сдавливание блуж­
дающих нервов у некоторых больных вы­
зывает задержку пищи в желудке и его 

расширение. В большинстве случаев эти 
явления самостоятельно проходят в течение 
первых 2 мес после операции и не требуют 

лечения. Если стаз сохраняется, выполняют 

пилоропластику. 

Рецидив рефлюкса или грыжи. Вероят­

ность рецидива уменьшается при тщатель­
ном соблюдении техники операции. Доста­

точная мобилизация пищевода обеспечива­

ет соответствующую длину брюшной части 

его. Швы надо накладывать тщательно. 

Подготовка к операции включает антацид-

ную терапию и возвышенное положение в 
кровати в течение 2 нед. 

Перфорация пищевода или желудка воз­

можна во время эзофагоскопии или бужиро-
вания. Ушивание по возможности следует 

сочетать с антирефлюксной операцией и ус­

транением сужения. Повреждение пищевода 

и желудка возможно при глубоком наложе­
нии швов. При своевременной диагностике 

швы снимают и рану ушивают. При запозда­

лой диагностике требуется повторное вме­

шательство. 

Кровотечение. При абдоминальных опера­

циях возможно повреждение селезенки. Для 
уменьшения этого осложнения рекомендуют 

перевязывать 1—2 короткие желудочные 

артерии. 

Рецидив стриктуры. Если стриктура легко 

поддается бужированию до операции, резек­

ция суженного участка излишня. Произво­

дят интраоперационное бужирование и ан-

тирефлюксную операцию. При плохо бужи-
рующейся стриктуре показана резекция су­
женного участка. 

Параэзофагеальная грыжа является более 

редкой патологией, чем скользящая грыжа 
пищеводного отверстия диафрагмы. 

По данным Postlethwait (1979), она сос­

тавляет 15 % всех случаев грыж пищевод­
ного отверстия диафрагмы. В этом случае 

пищеводно-желудочное соединение распо­

лагается под диафрагмой, пищеводно-диа-

фрагмальная связка хорошо выражена и не 
растянута. Дно желудка и большая кривизна 

желудка смещаются в грудную полость че­

рез расширенное отверстие пищевода. Со­

держимое параэзофагеальной грыжи со всех 

64 

3 6-393 

сторон покрыто брюшиной, то есть имеется 

грыжевой мешок. Иногда грыжевое выпячи­

вание располагается не рядом с пищеводом, 
а отделено от него фиброзно-мышечными 

волокнами. При увеличении размеров грыжи 
может сместиться в средостение и кардия. 
В таких случаях говорят о комбинированной 
грыже. Кроме желудка, содержимым грыже­
вого мешка могут быть тонкая и толстая 
кишки, сальник, селезенка. При бессимптом­
ном течении параэзофагеальная грыжа мо­

жет быть случайной находкой во время рент­
генологического исследования. В клиничес­
ки выраженных случаях параэзофагеальная 
грыжа проявляется симптомами сдавления 
или ущемления выпавших органов. Диагнос­

тика не представляет больших затруднений. 

При обзорной рентгеноскопии отмечается 
внутригрудное расположение газового пузы­

ря желудка. Исследование желудка и ки­

шечника с помощью контрастного вещества 
позволяет точно определить содержимое 

грыжевого мешка. 

Ввиду опасности увеличения размеров 

грыжи и угрозы ущемления параэзофагеаль-
ные грыжи подлежат оперативному вмеша­

тельству. Операция заключается в ушива­

нии грыжевых ворот. При больших и комби­

нированных грыжах, кроме того, выполняют 

фундопликацию по Ниссену. 

Короткий пищевод может быть врожден­

ным и приобретенным. Врожденный корот­
кий пищевод представляет собой аномалию 
развития, при которой происходит задержка 

опускания желудка в брюшную полость. 

При этом часть желудка располагается в 

грудной полости и лишена брюшинного по­
крова; кровоснабжение ее осуществляется 

сосудами, отходящими непосредственно от 

аорты. Olson и Harrington (1948) наблюда­

ли врожденный короткий пищевод у 9 (4 %) 

из 220 больных с грыжей пищеводного от­
верстия диафрагмы. Приобретенный корот­
кий пищевод является следствием тяжелого 

пептического эзофагита. Н. Н. Каншин и 

В. И. Чиссов (1969) обнаружили приобре­

тенное укорочение пищевода у 10 % больных 

с грыжей пищеводного отверстия диафраг­

мы. Авторы различают две степени заболе­

вания: при I степени кардия фиксирована на 

4 см выше диафрагмы; при II степени укоро­

чение пищевода выражено больше. Оконча­

тельный дифференциальный диагноз воз­

можен лишь при операции. Клинически ко­
роткий пищевод проявляется симптомами 

тяжелого рефлюкс-эзофагита. Оперативное 
лечение связано с трудностями низведения 

желудка в брюшную полость (вопросы хи­
рургического лечения короткого пищевода 
рассмотрены в разделе, посвященном пеп-

тическим стриктурам пищевода). 

О с л о ж н е н и я  г р ы ж  п и щ е в о д ­

н о г о  о т в е р с т и я  д и а ф р а г м ы . 
К осложнениям скользящих грыж пищевод­
ного отверстия диафрагмы относятся пепти-

ческая язва пищевода, пищевод Бэррета, 

язва грыжевой части желудка, кольцо 
Schatzki, панмуральный эзофагит и пепти-

ческая стриктура пищевода. По существу, 
все эти осложнения являются результатом 

рефлюкс-эзофагита, под которым понимают 
воспалительный процесс в пищеводе, разви­
вающийся вследствие заброса в него желу­

дочного или кишечного содержимого. В 90 % 

случаев (Rosetti и соавт., 1971) рефлюкс 
вызывается скользящей грыжей пищевод­

ного отверстия диафрагмы. Кроме того, воз­

никновению рефлюкс-эзофагита способ­

ствуют первичная и вторичная недостаточ­

ность нижнего пищеводного сфинктера. Пос­

ледняя обычно наблюдается при длительной 

рвоте, длительном зондировании желудка, 
удалении или разрушении сфинктера. Раз­

витию рефлюкса благоприятствуют опера­

тивные вмешательства на пищеводе и же­

лудке, которые сопровождаются травмой 
или удалением последнего, натяжением свя­
зочного аппарата желудка, выпрямлением 
угла Гиса. Особенно это относится к обшир­
ным резекциям желудка с гастродуодено-
анастомозом по Бильрот-I. Способствующи­
ми моментами могут быть также варикозное 
расширение вен пищевода, склеродермия, 
опухоли, химические ожоги пищевода. 

Как самостоятельное заболевание реф­

люкс-эзофагит был выделен Quincke (1879). 
В отечественной литературе эту патологию 

впервые описал В. С. Розенберг (1892). 

Много работал над решением этой проблемы 
Allison (1946, 1951, 1956), который и предло­

жил термин «рефлюкс-эзофагит». Автор 
подчеркнул связь рефлюкс-эзофагита с гры­
жами пищеводного отверстия диафрагмы. 

Как показали исследования Ismail-Beigi 

и соавторов (1970, 1974), при рефлюкс-эзо-

фагите наблюдаются характерные измене­
ния многослойного плоского эпителия пище­
вода — утолщение базального слоя за счет 

потери поверхностных слоев эпителия под 
влиянием желудочно-кишечных соков. 

3 6—393 

В выраженных стадиях возникают язвы 

пищевода, располагающиеся преимущес­

твенно продольно, соответственно ходу скла­
док слизистой оболочки, чаще на задней 

стенке. Язвы могут проникать через все слои 

пищевода, пенстрируя в соседние органы. 
В хронических случаях заболевания язвы че­

редуются с островками регенерирующего 
эпителия, стенка пищевода утолщена, руб-

цово изменена, циркулярно сужена и укоро­

чена по длиннику. Skinner и Belsey (1967) 

различают четыре степени тяжести реф­

люкс-эзофагита: I — гиперемия и отечность 

слизистой оболочки пищевода; II — наличие 
поверхностных язв и фиброзных наложений 

на слизистой оболочке пищевода; III — хро­
нические язвы на слизистой оболочке пище­
вода, фиброз и укорочение пищевода; IV — 

прогрессирующий фиброз, сопровождаю­
щийся сужением пищевода, образование пе-

нетрирующих язв пищевода. 

Пептическая язва пищевода встречается 

у 3—7 % больных с грыжами пищеводного 
отверстия диафрагмы. Она образуется вслед­
ствие забрасывания в пищевод кислого же­

лудочного содержимого. Нередко пептичес­

кая язва пищевода сочетается с язвой две­

надцатиперстной кишки, особенно стснози-

рующей. Характерными жалобами больных 

являются сильная загрудинная боль, неред­

ко иррадиирующая в область сердца и в 
межлопаточную область. Боль обычно свя­
зана с приемом пищи. Отмечается изжога, 

появляющаяся или усиливающаяся в гори­

зонтальном положении, особенно во время 

сна. Отек слизистой оболочки, спазм, руб-

цовое сужение пищевода приводят к дис­

фагии. Реже наблюдаются кровотечение, 

рвота, потеря массы тела. Рентгенологичес­

кая и эндоскопическая диагностика нередко 

затруднены из-за сужения, которое возника­

ет в зоне язвы. Язва обычно располагается 

на задней стенке в зоне иищеводно-желудоч-
ного соединения. Консервативное лечение 
включает весь комплекс мероприятий, при­
меняемых при скользящей грыже пищевод­

ного отверстия диафрагмы. При отсутствии 

эффекта показано оперативное лечение 

из-за склонности язв пищевода к пенетра-

ции. 

Пищевод Бэррета, или пищевод, выстлан­

ный цилиндрическим эпителием. В 1950 г. 

Barret описал синдром, названный впослед­

ствии его именем. Он характеризуется сле­
дующими признаками: 1) дистальный отдел 

пищевода внешне не отличается от других 
отделов пищевода, но выстлан цилиндричес­
ким эпителием; 2) в цилиндрическом эпите­
лии возникают глубокие, пенетрирующие яз­
вы; 3) имеются сочетанный рефлюкс и гры­

жа пищеводного отверстия диафрагмы; 

4) на границе перехода плоскоклеточного 

эпителия в цилиндрический возникают стрик­

туры пищевода. В последнее время к этой 

патологии проявляют значительный интерес. 

Пищевод Бэррета отмечается у 4—5 % боль­

ных с проявлениями рефлюкса. 

Большинство исследователей в настоя­

щее время считают, что цилиндрический 

эпителий замещает плоскоклеточный в ответ 

на раздражающее действие желудочного со­

ка, содержащего кислоту и пепсин. Харак­

терно, что цилиндрический эпителий в пище­

воде может продуцировать кислоту, пепсин, 

гастрин (Hershfield, 1965; Mangla, 1976). 

Язвы при пищеводе Бэррета обычно распо­

лагаются в зоне цилиндрического эпителия. 
Они одиночные, глубокие, с выраженным 

воспалительным валом. 

Клиническая картина при пищеводе Бэр­

рета такая же, как при грыже пищеводного 
отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите 
со стриктурой пищевода или без нее. 

При рентгенологическом исследовании 

находят сужение, язву пищевода или же их 

сочетание. У большинства больных опреде­

ляются грыжа пищеводного отверстия диа­

фрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс, 
изменения слизистой оболочки пищевода, 
характерные для эзофагита. Эндоскопичес­

кие данные соответствуют результатам 

рентгенологического исследования. Данные 
манометрии свидетельствуют о недостаточ­
ности замыкательного аппарата кардии. 
Кроме общепринятых методик, для диагнос­

тики пищевода Бэррета определяют разницу 
потенциалов, демонстрирующую переход от 

цилиндрического к плоскоклеточному эпите­

лию, а также сканирование  " Т с , показы­

вающее наличие железистого эпителия в 

дистальной половине пищевода. 

Консервативное лечение включает приме­

нение антацидных, обволакивающих средств, 
бужирование пищевода. При неэффектив­
ности медикаментозной терапии, а также 
при наличии больших язв, кровотечения по­
казано оперативное лечение, направленное 
на устранение рефлюкса и его причины. 
Несмотря на эффективность операции, ис­
чезновение клинических проявлений забо-

66