Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 14

мучительный характер и так же, как боль, 

чаще возникает в горизонтальном положе­
нии больного. Изжога уменьшается после 

еды, приема молочных продуктов, масла и 

усиливается после приема острой пищи. 

У некоторых больных проглоченная пища 
возвращается в полость рта без рвотных 

движений. 

Дисфагия в начальных стадиях заболева­

ния обычно возникает в результате спазма 

нижнего сегмента пищевода, а в поздних 

стадиях — вследствие образования пепти­

ческой стриктуры пищевода. 

Особым симптомом является эпизодичес­

кая афагия, отмеченная Postlethwait (1979) 

у 17,5 % больных. Она возникает внезапно, 

вызывается приемом пищи и жидкости. Во вре­
мя приступа больной полностью не может гло­

тать. Приступ может длиться несколько ча­
сов. Отмечается боль, образуется значитель­

ное количество слизи. Афагия может внезап­
но прекратиться или же уменьшается пос­

тепенно. 

Длительная регургитация желудочного 

содержимого приводит к возникновению 

пептического эзофагита, который в свою 

очередь способствует образованию эрозий и 

язв пищевода. 

Кровотечение с последующим развитием 

анемии встречается у 15—20 % больных с 
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. 
Чаще кровотечение бывает скрытым, и един­
ственным проявлением заболевания являет­

ся прогрессирующая анемия. Источником 

кровотечения обычно служат эрозии и язвы 

пищевода и желудка. 

Данные о частоте различных симптомов 

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 

(по Urschel, Paulson, 1967) представлены 

ниже. 

Симптом Частота, Симптом Частота, 

о/ о/ 
/о /о 

Одышка 13 

Ухудшение 

состояния в 

горизонталь­

ном положе­

нии 

Сердцебиение 

Кашель 

Дисфагия 

Тошнота, рвота 

Боль в спине 

Лихорадка 

Кровохарканье 

88 
83 

47 

40 

21 
16 
16 

13 

Одышка 

Кровотечение 
Боль в плече, 
руке 
Боль по тину 

стенокардии 
Боль в шее, 
ушах 

Регуртитация 

Бронхит 

Астматиче­
ские приступы 

Пневмония 

13 

I! 

8 

5 

3 

23 

35 

16 

и» 

У ряда больных во время сна желудочное 

содержимое попадает в дыхательные пути, 

вызывая различные легочные осложнения, 
которые Paulson (1973) отметил у 60 % 
больных с гастроэзофагеальный рефлюксом. 

К ним относятся кашель, бронхит, астмати­

ческий бронхит, пневмония, кровохарканье, 
одышка. Описаны случаи развития диффуз­

ного легочного фиброза (Mays и соавт., 

1976). 

К редким осложнениям грыжи пищевод­

ного отверстия диафрагмы относится инва­

гинация пищевода в желудок, впервые опи­

санная Sarasin и Hoch (1951). В клинически 
выраженных случаях при инвагинации пи­

щевода отмечаются приступы боли в над­
чревной области, дисфагия, усиленное слю­

ноотделение. 

У многих больных грыжа пищеводного 

отверстия диафрагмы сочетается с желчно­

каменной болезнью, язвой двенадцатиперс­

тной кишки и др. Все это обусловливает 
пеструю клиническую картину и значитель­

ные диагностические трудности. 

Д и а г н о с т и к а . Основным методом 

диагностики, наряду с клиническими данны­

ми, является рентгенологическое исследова­
ние. При больших фиксированных грыжах 

уже при обзорной рентгеноскопии органов 

грудной полости можно на фоне тени сердца 
наблюдать просветление и горизонтальный 
уровень жидкости. Особенно хорошо виден 

газовый пузырь с горизонтальным уровнем 

жидкости в боковой проекции. Исследование 

с контрастным веществом позволяет оконча­
тельно обнаружить часть желудка с ти­

пичными складками слизистой оболочки, 
расположенную над диафрагмой. При этом 

также отмечается зияние кардиального от­

верстия с забрасыванием контрастного 
вещества в пищевод. Особенно хорошо пере­
мещение желудка выше уровня диафрагмы 
и недостаточность кардии определяются 
в положении Тренделенбурга с дозирован­

ной компрессией живота. Этот прием 

обязателен при диагностике небольших не­

фиксированных грыж пищеводного отвер­

стия диафрагмы.{_К_косвенным р^тптеноло-

гическим признакам относятся уменьшение 

или исчезновение газового пузыря желудка, 
удлинение и дугообразное искривление над-

диафрагмального отдела пищевода. Отме­

чаются также проявления рефлюкс-эзофа­
гита, гипокинезия и эзофагоспазм. Наличие 
в наддиафрагмальном отделе пищевода бо-

55 

лее четырех складок слизистой оболочки 

указывает на их принадлежность слизистой 

оболочке желудка. Для выявления рефлюкса 

В' X. Василенко и А. Л. Гребснев (1978) ре­

комендуют вводить холинолитические и мио-
тропные спазмолитические средства (атро­

пина сульфат и метацин), что приводит к 

увеличению недостаточности кардии. 

При инвагинации пищевода наблюдается 

рентгенологический симптом «воротничка», 

описанный Г. И. Вайштейном (1963). Стенки 

желудка, окружающие пищевод, напоми­
нают воротничок, надетый на шею. 

Эзофагоскопия позволяет не только точно 

установить диагноз, но и обнаружить неко­

торые детали, недоступные рентгенологичес­

кому исследованию. При эзофагоскопии пи-

щеводно-желудочное соединение опреде­

ляется выше диафрагмы, обнаруживаются 

недостаточность замыкательного аппарата 

кардии, затекание желудочного содержимо­
го в пищевод. Слизистая оболочка нижней 

трети пищевода отечна, воспалена, покрыта 

поверхностными эрозиями. При наличии 

пептической стриктуры отмечается суже­

ние просвета и укорочение пищевода вслед­

ствие спазма и рубцевания стенки пищево­

да. Диагноз грыжи пищеводного отверстия 

диафрагмы подтверждается также данными 

эзофагоманометрии, при которой опреде­

ляется смещение зоны повышенного давле­

ния вверх от уровня диафрагмы. Для выяв­

ления желудочно-пищеводного рефлюкса 

применяют вышеописанные пробы. Как пра­

вило, чем более выражены результаты проб, 

тем тяжелее явления эзофагита. 

Л е ч е н и е . При небольших бессимптом­

ных грыжах лечение не показано. При гры­
жах, вызывающих незначительные жалобы 

больного, рекомендуются консервативное 

лечение, направленное на снижение внутри-

брюшного давления, устранение запоров, 

длительного кашля, и борьба с ожирением. 

Назначают средства для уменьшения желу­

дочно-пищеводного рефлюкса, подавления 

кислотно-пептического фактора желудочно­
го сока, устранения эзофагита и нарушений 
моторики пищевода. Противопоказаны тя­

желая физическая нагрузка, ношение тугих 
поясов, бандажей, повышающих внутри-

брюшное давление. Больной должен спать с 

приподнятым головным концом кровати. 

Рекомендуется дробное питание. Диета 

должна быть механически, химически и тер­

мически щадящей. Противопоказано куре­

ние. Последний раз больной должен прини­
мать пищу за 3—4 ч до сна. 

Медикаментозная терапия заключается в 

применении антацидных (магния окись, 
натрия гидрокарбонат, алюминия гидро­

окись, магния трисиликат и др.), вяжущих 

(висмута нитрат, серебра нитрат) и обвола­

кивающих (крахмал, белая глина, винилин, 
бария сульфат) средств. Широко применяют 
различные комбинации указанных препара­

тов с учетом тяжести рефлюкс-эзофагита, 

сопутствующих заболеваний. При наруше­

ниях моторики пищевода и желудка исполь­

зуют спазмолитические (папаверина гидро­

хлорид, но-шпу), холинолитические (атро­

пина сульфат, платифиллина гидротар-

трат) средства, а также метоклопрамид. 

В комплекс лечения включают анаболичес­
кие гормоны, метаболитические активаторы 

(метилурацил, пентоксил и др.), витаминные 

препараты. Дополнительно применяют фи­

зиотерапевтические процедуры (воротник по 

Щербаку, электрофорез с новоиманином). 

Хирургическое лечение показано при на­

личии больших грыж, не поддающихся кон­
сервативному лечению; пептическом боле­

вом эзофагите с явлениями стенокардии, вы­
раженной дисфагии, кровотечением; пеп­

тической стриктуре пищевода; выраженной 

регургитации и легочных осложнениях. 

Первые операции по поводу грыжи пище­

водного отверстия диафрагмы выполнили 

Стоянов (1901) и Don (1908). При опера­

циях по поводу скользящей грыжи пищевод­
ного отверстия диафрагмы используют абдо­
минальный и чресплевральный доступы. Аб­

доминальный доступ применяют у пожилых 

больных, а также в тех случаях, когда имеет­
ся сопутствующая патология со стороны ор­
ганов брюшной полости (язвенная болезнь, 
камни желчного пузыря и др.). К недостат­
кам его следует отнести большую глубину 
операционной раны, что затрудняет обнаже­

ние ножек диафрагмы и наложение на них 
швов. 

Чресплевральный доступ показан у отно­

сительно молодых, а также у тучных боль­

ных. Он обеспечивает большую свободу ма­
нипуляций, дает возможность достаточно 

мобилизовать, низвести в брюшную полость 

пищевод, восстановить пищеводное отвер­

стие диафрагмы. Вместе с тем при этом дос­
тупе затруднена ревизия органов брюшной 

полости. 

Большое количество оперативных прие-

56 

мов, применяющихся при хирургическом ле­

чении грыж пищеводного отверстия диа­
фрагмы, можно разделить на следующие 
группы: 1) сужение пищеводного отверстия 

диафрагмы и укрепление пищеводно-диа-

фрагмальной связки; 2) гастрокардиопек-
сия; 3) воссоздание угла Гиса; 4) фундо-
пликации. 

Наиболее распространены в настоящее 

время операции Хилла, Ниссена и Белей. 

Общим для них является укрепление пище­
водного сфинктерного механизма и восста­

новление клапанного механизма. Как пока­

зали исследования Henderson и соавторов 

(1974), наиболее эффективно сфинктерный 

механизм пищевода функционирует при дли­

не брюшной части пищевода 2,5—4 см. Уси­

ление сфинктера обеспечивается круговым 

окутыванием дистального отдела пищевода 

верхней частью желудка. По мнению Sie-

wert и соавторов (1974), создаваемая при 
этом манжетка оказывает не только меха­
ническое действие на сфинктерную зону. 
Мышцы дна желудка чувствительны к гор­

мональным влияниям, и их тонус возрастает 

при воздействии пентагастрина, что имеет 
определенное значение в положительном 

антирефлюксном эффекте фундопликации. 

Одной из первых операций, предложенных 

для лечения скользящих грыж пищеводного 

отверстия диафрагмы, была операция Алли-

сона (Allison, 1951). В настоящее время ее 
применяют реже и преимущественно в виде 
различных модификаций. 

Allison придавал большое значение в осу­

ществлении замыкательной функции кар­

дии правой ножке диафрагмы и функции пи-

щеводно-диафрагмальной связки. Опера­
ция, разработанная им, направлена на ук­

репление этих образований. 

Техника операции Аллисона. Производят 

левостороннюю торакотомию по седьмому-

восьмому межреберью. Отделяют легкое от 
медиастинальной плевры. Последнюю рассе­
кают над пищеводом и продлевают разрез на 

грыжевое выпячивание. Пищевод выделяют 
из окружающих тканей до уровня нижней 
легочной вены. Обнажают ножки диафраг­

мы и накладывают 3—5 провизорных швов. 

В верхний шов захватывают и стенку пище­
вода. Диафрагму на расстоянии 3 см от края 

пищеводного отверстия рассекают и вскры­

вают брюшную полость. Пальцами, введен­

ными через разрез в брюшную полость, вы­
пячивают в грудную полость пищеводно-

диафрагмальную связку. Отступя 1 см от 

пищевода, рассекают связку, избыток ее 

иссекают, производя тщательный гемостаз. 
Остатки пищеводно-диафрагмальной связки 
на пищеводе подшивают П-образными 
швами к краям пищеводного отверстия 

диафрагмы, в результате чего пищеводно-
диафрагмальная связка фиксируется к 

нижней поверхности диафрагмы. После 

этого завязывают наложенные на ножки 

швы и суживают пищеводное отверстие 

диафрагмы так, чтобы оно могло пропускать 

кончик пальца. Ушивают отверстие в 

диафрагме, дренируют и ушивают плев­

ральную полость (рис. 18). 

В последующем были предложены различ­

ные модификации этой операции. Они в ос­
новном касаются способа фиксации пище­

водно-диафрагмальной связки. Brain и Мау-
nard (1968) считают, что при скользящих 

грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 
пищеводно-диафрагмальная связка резко 
растянута и ослаблена. В связи с этим они 
используют лоскут широкой фасции бедра, 
который фиксируют вокруг пищевода к нож­

кам диафрагмы. К краям укрепленного та­

ким образом пищеводного отверстия диа­
фрагмы подшивают остатки пищеводно-

диафрагмальной связки. После этого сужи­

вают пищеводное отверстие диафрагмы. 

Для укрепления пищеводного отверстия 

Poilleux (1958) рассекает диафрагму кпере­

ди от пищевода, выкраивает из нее лоскут, 

который проводит вокруг пищевода и под­

шивает к диафрагме; отверстие в диафрагме 

ушивает. Б. В. Петровский (1962) после 

ушивания пищеводного отверстия окутывает 
пищевод лоскутом из диафрагмы, создавая 
своего рода жом для предупреждения реф­

люкса. Maurer и Keirle (1962), сшивая нож­

ки, для большей прочности захватывают в 

шов предпозвоночную фасцию. 

Операцию Аллисона можно выполнить и 

из абдоминального доступа. Накладывают 

швы на ножки, подшивают остатки пище­
водно-диафрагмальной мембраны к краям 

пищеводного отверстия диафрагмы, восста­
навливают угол Гиса. 

После операции Аллисона у 10 % больных 

отмечаются рецидивы грыжи; у 25 % сохра­
няются явления рефлюкса. В связи с этим в 

настоящее время эту операцию в самостоя­

тельном виде применяют редко, и она яв­

ляется составной частью более сложных 

операций. 

5 7 

Рис. 18. Операция Аллисона: 

1 — наложение провизорных швов на ножки диафрагмы; 2 — иссечение пищеводно-диафрагмальной связки; 3 • 

подшивание остатков пищеводно-диафрагмальной связки к диафрагме; 4 — провизорные швы завязаны 

Гастрокардиопексия заключается в фик­

сации желудка и пищевода к различным 
образованиям поддиафрагмального прос­
транства и восстановлении клапанной функ­

ции кардии. Boerema (1958) предложил 
фиксировать малую кривизну как можно 
ниже к передней брюшной стенке, восста­
навливая затем угол Гиса. Nissen (1959) 

подшивал не только малую кривизну, но и 
дно желудка. Pedinelli (1964) для фиксации 

угла Гиса применил кожный У-образный 

лоскут, взятый из краев раны. Лоскут про­

водят вокруг кардии и фиксируют к прямым 

мышцам живота. Rampal с этой же целью 

использовал круглую связку печени, проведя 

и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополни­

тельно желудок подшивают к пищеводу. 

Наиболее эффективной операцией этой 

группы оказалась операция Хилла (Hill, 

1967). Автор считает, что основной фикси­

рующей частью пищеводно-желудочного 

соединения является задняя часть пище­
водно-диафрагмальной связки, прочно свя­
занная с предаортальной связкой. Причиной 
образования скользящей грыжи пищевод­

ного отверстия диафрагмы, по его мнению, 

является отсутствие или ослабление фикса­
ции пищевода к предаортальной фасции. 

Техника операции Хилла. Осуществляют 

верхнесрединную лапаротом'ию. Мобили­
зуют левую долю печени и рассекают верх­
нюю половину малого сальника, пищеводно-

диафрагмальную связку. Пищевод низводят 

в брюшную полость. Выделяют пищеводное 

отверстие диафрагмы, предаортальную фас­

цию и дугообразную связку. Желудок пово­

рачивают кпереди. Накладывают Z-образ-
ные швы, захватывающие оба листка малого 
сальника, пи щеводн о-диафрагмальную 

связку, ссрозно-мышечный слой желудка и 

58