Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 15

затем предаортальную фасцию. Наклады­

вают и завязывают Z-образные швы на нож­
ки диафрагмы. Пищеводное отверстие диа­

фрагмы должно пропускать только указа­

тельный палец. После завязывания этих 

швов накладывают два узловых шва между 

дном желудка и пищеводом для воссоздания 
угла Гиса (рис. 19). Следует помнить, что 
швы на предаортальную фасцию необходи­

мо накладывать до ушивания пищеводного 

отверстия диафрагмы. При слабо развитой 
предаортальной фасции в шов захватывают 

сухожильную часть правой ножки диафраг­

мы. При этом надо помнить о возможности 
повреждения грудного протока, который 
проходит через аортальное отверстие диа­
фрагмы и лежит на правой ножке. Наклады­
вая швы на желудок и предаортальную фас­
цию, необходимо помнить о возможности су­

жения входа в желудок. Hill вначале вводил 

палец в пищевод, инвагинируя стенку же­

лудка в него. В последнее время он во время 

операции измеряет внутрипищеводное дав­

ление, поддерживая его на уровне 6.7— 

8 кПа (50—60 мм рт. ст.). 

Larrain (1971), выполняя операцию Хил-

ла, приподнимает предаортальную связку и 

соединяет ножки диафрагмы зажимом. 

Vansant и соавторы (1976) выделяют 

предаортальную связку сверху у места слия­
ния ножек диафрагмы и тупо пальцем при­

поднимают ее. 

Хорошие результаты отмечены у 92,8 % 

больных, перенесших операцию Хилла (Post-

lethwait, 1978). 

Из операций третьей группы наиболее со­

вершенной является операция Латаста (La-

taste, 1968), которая направлена на восста­

новление нормальной анатомии кардио-эзо-

фагеальной области. 

Техника операции Латаста. Производят 

верхнесрединную лапаротомию. Мобили­

зуют левую долю печени путем пересечения 
треугольной связки печени. Рассекают верх­

нюю половину малого сальника, затем пище-
водно-диафрагмальную связку. Пищевод 
выделяют и берут на держалку. Выделяют 
ножки диафрагмы и накладывают на них 

2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие 

диафрагмы должно пропускать кончик 

Рис. 19. Операция Хилла: 

1 — выделение пищевода; 2 — наложение швов на ножки диафрагмы; 3 — наложение основных фиксирующих швов. 

59 

указательного пальца.  Д л я воссоздания 
острого угла Гиса подшивают несколь­

кими швами дно желудка к пищеводу. 

Дно желудка также несколькими швами 

подшивают к диафрагме. Пищеводно-диа-

фрагмальную мембрану подшивают к брюш­

ной части пищевода. На этом операцию за­

канчивают. 

Широкое применение при лечении грыж 

пищеводного отверстия диафрагмы, ослож­
ненных рефлюкс-эзофагитом, получила фун-

допликация, разработанная Nissen (1961). 

Техника фундопликации по Ниссену (рис. 

20). Осуществляют верхнесрединную лапа-

ротомию. Рассекают левую треугольную 
связку печени и верхнюю половину малого 

сальника. Частично мобилизуют дно желуд­

ка, для чего приходится перевязать 1—2 

короткие желудочные артерии, проходящие 

в желудочно-селезеночной связке. Пищевод 
выделяют из окружающих тканей и берут на 

держалку. Сшивают ножки диафрагмы. 
Дном желудка, как манжеткой, окутывают 

пищевод. Несколькими швами, захваты­
вающими пищевод, фиксируют вокруг пище­

вода стенки желудка. Существенным мо­
ментом операции является достаточная сте­
пень натяжения желудочной манжетки. 
Указательный палец должен легко прони­
кать между манжеткой и пищеводом. Safaie-
Shirazi (1975) проверяет эффективность 
операции путем вливания в желудок через 

зонд 250 мл изотонического раствора натрия 

хлорида. Затем перемещает зонд в пищевод, 
пережимает привратник,, и, надавливая на 
желудок, определяет наличие рефлюкса 

жидкости в пищевод. Di Marino и соавторы 
(1975) комбинируют принципы Nissen и 

Hill, накладывая швы на манжетку с 

захватом предаортальной фасции. 

В последние годы зарубежные хирурги 

применяют операцию Белей, которая на­
правлена на устранение грыжи и воссоз-

Рис. 20. Фундопликация по Ниссену: 

I — укутывание пищевода дном желудка; 2 — окончательный вид операции; 3 — гастропексия 

со 

Рис. 21. Операция Белей: 

I — первый ряд пищеводно-же-

лудочных швов; 2 — второй ряд 

пшцеводно-желудочных швов; 3 — 

наложены швы на ножки диа­

фрагмы; 4 — схема вновь создан­

ного клапанного механизма кар-

диальной части желудка 

дание внутрибрюшиого отдела пищевода с 

одновременной фундопликацией. 

Техника операции Белей (рис. 21). Осу­

ществляют заднебоковую левостороннюю 

торакотомию по седьмому-восьмому межре-
берью. Пищевод мобилизуют до нижней ле­

гочной вены, сохраняя блуждающие нервы. 
Рассекают пищеводно-диафрагмальную 

связку, и желудок извлекают через расши­
ренное пищеводное отверстие диафрагмы в 
плевральную полость. Иногда для этого пе­
ревязывают и пересекают 1—2 короткие 

желудочные артерии. Накладывают прови­

зорные швы на ножки диафрагмы.  Д л я об­
легчения этого этапа операции перикард 
отделяют от диафрагмы. Швы проводят че­
рез сухожильную часть правой ножки и 

поверхностные мышечные пучки левой, не 

захватывая всей ножки. По передне-

боковой поверхности пищевода и желудка 

накладывают продольные швы. Шов на 
пищеводе накладывают на 2—3 см выше, на 

желудок — на 2 см ниже пищеводно-

желудочного соединения. Второй ряд швов 

начинают на стенке пищевода на 1 см выше 

и проводят его через желудок на 2 см 
ниже предыдущих швов, также через 
сухожильную часть диафрагмы. Таким обра­

зом, дно желудка подшивают вокруг перед­

них

  2

/

3

 пищевода и одновременно пищевод и 

желудок фиксируют к диафрагме. После 
завязывания этих швов желудок погружают 
в брюшную полость. Завязывают провизор­
ные швы на ножках диафрагмы. Ушивают 
плевральную полость. 

Эффективность операции Белей связы­

вают с устранением боковой тяги на пище­
водно-диафрагмальную связку путем ее пе­

ресечения и использования для наложения 
первого ряда швов, восстановлением остро­

го угла Гиса и клапанного механизма, а так­
же нормальной позиции брюшной части пи­
щевода, мускулатуры пищеводного отвер­
стия диафрагмы. 

61 

Мы при оперативном лечении грыж пи­

щеводного отверстия диафрагмы применяем 

в основном два метода. При грыжах, не со­

провождающихся выраженным пептическим 

эзофагитом, выполняем операцию, анало­

гичную операции Хилла (рис. 22). Мобили­
зуем кардиальную часть желудка. Обна­
жаем и накладываем провизорные П-образ-
ные швы на ножки диафрагмы, используя 
круглую связку печени. Пищевод низводим в 
брюшную полость и фиксируем, накладывая 

швы на остатки пищеводно-диафрагмальной 

связки и диафрагму, в пищеводном отверс­

тии диафрагмы. Кардию фиксируем к пред-

аортальной фасции, захватывая в шов пра­

вую ножку диафрагмы. После этого под­
шиваем к пищеводно-диафрагмальной связ­

ке дно желудка, располагая его спере­

ди пищевода. При грыжах пищеводного 

отверстия диафрагмы с сопутствующим 

рефлюкс-эзофагитом применяем следую­
щую операцию. Мобилизуем верхнюю поло-

Рис. 22. Операция Шалимова при грыже 

нием круглой связки печени: 

I — наложение швов-на ножки диафрагмы с эахвап 

желудка к круглой связке печени; 4 — окончательный 

вину малой кривизны, дно желудка и пище­

вода, как при селективной проксимальной 
ваготомии. Блуждающие нервы с помощью 

держалок отводим вправо. Накладывая швы 

на переднюю и заднюю стенки желудка, 

окутываем пищевод. 

Желудочная манжетка в этом случае 

располагается под блуждающими нервами 

(рис. 23). 

Всего нами оперированы 202 больных с 

грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 

с 2 (1 %) летальными исходами. Рецидив 
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 

после операции обусловлен одной из следую-

пищеводного отверстия диафрагмы с использова-

>м круглой связки печени; 2 — швы завязаны; 3 — подшивание 

вид операции 

02