Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 13

Рис. 16. Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Петровскому: 

I — выкраивание лоскута; 2 — миотомия; 3 — подшивание лоскута к краям рассеченных мышц пищевода; 4 — окон­

чательный вид операции 

укладывают на слизистую оболочку в дефект 

мышечной оболочки и тонкими швами под­

шивают к разрезу мышечного слоя на всем 

протяжении дефекта (рис. 16, 2, 3). Дефект 

диафрагмы ушивают узловыми капроновы­

ми швами с подшиванием ее края к пищево­

ду (рис. 16, 4). Рану грудной клетки ушива­

ют послойно наглухо, без дренажа или с под­
ведением последнего в нижележащем меж-

реберье. Поданным С. А. Зеликовича (1969), 
из 426 оперированных хорошие результаты 
получены у 81,1 %, неудовлетворитель­
ные — у 7,5 %; летальность составила 1,4 %. 

К осложнениям перечисленных вариантов 

эзофагокардиомиотомии относятся: 1) не­

полная миотомия; 2) повреждение слизистой 

оболочки; 3) перекручивание пищевода; 

4) рефлюкс-эзофагит; 5) диафрагмальная 

грыжа (Г. Д. Вилявин и соавт., 1971). 

Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), 

А. Н. Беркутов (1961) предложили закры­

вать дефект мышечной оболочки складкой 
передней стенки желудка. Как указывает 

Т. А. Суворова, хорошо кровоснабжаемая 
стенка желудка обеспечивает надежную 

пластику. Кроме того, предупреждается воз­
никновение стеноза, рефлюкс-эзофагита 

(рис. 17). Эзофагокардиомиотомия в сочета­

нии с аллопластикой не получила широкого 
распространения. 

Р е з е к ц и я  с у ж е н н о г о  у ч а с т к а 

п и щ е в о д а . Идея резекции суженного 

51 

Рис. 17. Эзофагокардиомиотомия с гастропластикой по Суворовой: 

I—миотомии; 2 — подшивание передней стенки желудка к краям рассеченных мышц пищевода; 3—окончательный 

вид операции 

участка пищевода с наложением пищевод-

но-желудочного анастомоза принадлежит 
Rumpel (1897). Попытки Rumpel (1898) и 
Bier (1920) выполнить эту операцию окон­
чились неудачей. Для предупреждения реф­

люкс-эзофагита, который развивается после 

резекции пищевода и кардии, Wangensteen 

(1951) предложил резецировать нижнюю 

треть пищевода и проксимальную часть же­

лудка с пилоропластикой. Операция не пре­

дупреждала рефлюкс-эзофагита, и была 

оставлена. В последующем для предупреж­

дения рефлюкс-эзофагита Merendino (1955) 

при резекции кардии использовал интерпо­

зицию сегмента тонкой кишки длиной 10— 

12 см на сосудистой ножке. Raia (1970) со­

общил о 34 аналогичных операциях; у 30 
больных были получены отличные резуль­
таты, у 1 больного возник стеноз дисталь­

ного анастомоза, у 1 сохранилась атония пи­
щевода. После операции умерли 2 больных 
из-за недостаточности швов. Была разрабо­

тана интерпозиция толстой кишки (И. Г. Кро-
левец, 1962). Bergan и Bie (1963) с успехом 

использовали для интерпозиции илеоцекаль-

ный угол. Толстокишечную вставку применили 

Jekler и соавторы (1964), Couto и Aldro-

vando (1966). 

Однако, по нашему мнению, эти операции 

не могут получить широкого распростране­
ния из-за опасности недостаточности пище­
водного анастомоза. 

Е. И. Захаров (1957) предложил переме­

щать нижний отдел пищевода в область дна 

Желудка с целью создания новой кардии и 

предупреждения развития рефлюкс-эзофа­

гита. В. И. Соловьев (1968) сообщил о 32 

операциях по Захарову. 

Отдаленные результаты изучены у 29 

больных: хорошие результаты отмечены у 

22 из них, удовлетворительные — у 6, не­

удовлетворительные— у 1. После операции 
умерли 2 больных. 

В крайне тяжелых случаях, в запущенных 

стадиях ахалазии кардии, осложненной яз­

венно-геморрагическим эзофагитом, неко­

торые хирурги начали удалять почти весь 

пищевод с последующей эзофагопластикой 

тонкой или толстой кишкой. Camara Lopes 

(1955) получил хорошие результаты у 100 

больных, которым он выполнил субтоталь­

ную эзофагэктомию с загрудинной пласти­
кой пищевода желудком. Эзофагогастро-
анастомоз накладывали на шее. В. В. Уткин 

(1963) после мобилизации и проведения 

предгрудинно толстокишечного трансплан­
тата из правой половины толстой кишки с 

терминальным отделом подвздошной кишки 
соединил трансплантат с желудком. На 5-е 

сутки был наложен шейный анастомоз и от­

ключен пищевод, который был удален через 

4 мес. 

О б х о д н ы е  а н а с т о м о з ы . Наибо­

лее простой операцией является гастросто-

ма, примененная Dauber (1901). В настоя­

щее время эту операцию выполняют лишь у 
крайне тяжелых больных с запущенным за­

болеванием, чтобы улучшить их состояние и 

в последующем применить радикальную опе­
рацию. 

52 

Одно время для лечения ахалазии кардии 

широко применяли эзофагогастростомию, 
разработанную Heyrovsky (1913) и Gron-
dahi (1916). Однако, как показали отдален­
ные результаты, у 40—60 % оперированных 

развивается тяжелый пептический эзофа­
гит. В связи с этим эзофагогастроанастомоз 
как самостоятельную операцию не произво­

дят. Rapant (1957) сочетает эзофагогастро­

анастомоз с резекцией желудка по Финсте-
реру, что, однако, не предотвращает ще­

лочного рефлюкса. De Barros Serra Doria и 

соавторы (1970) применили у 70 больных 

эзофагогастроанастомоз по Грёндалю и ре­

зекцию желудка по Ру для предупреждения 

щелочного и кислотного рефлюкс-эзофагита 
Kummel (1921) выполнил при ахалазии кар­

дии следующую обходную операцию. Снача­
ла он пересекал пищевод над кардией и 

накладывал эзофагоеюноанастомоз, а мо­

билизованный желудок проводил подкожно 
на шею с наложением шейной гастростомы. 
Через 2 мес накладывал шейный пищеводно-

желудочный анастомоз. 

Barrett (1949) предложил накладывать 

обходной эзофагоеюноанастомоз по типу ко­

нец в конец с выключением желудка из пи­
щеварения в тяжелых случаях пептического 
эзофагита. 

По нашему мнению, при I и II стадиях аха­

лазии кардии следует применять кардиоди-

латацию, а при III стадии — эзофагокардио-

миотомию по одной из описанных выше ме­

тодик. Мы отдаем предпочтение операции 
Готтштейна в модификации Шалимова. При 
IV стадии заболевания, когда имеются вы­

раженная дилатация,удлинение И искривле­

ние пищевода, показана кардиомиотомия с 

фундопликацией и удлинением брюшной 
части пищевода. Это предупреждает реци­

див заболевания, развитие рефлюкс-эзофа­

гита. 

Мы применяем в таких случаях разра­

ботанную нами (А. А. Шалимов, С. А. Ан-

дреещев) операцию. 

Всего мы оперировали 242 больных. У 1 

больного наступил летальный исход. Кар­

диомиотомия по Готтштейну—Шалимову вы­

полнена у 150 больных, у 4 больных опера­

ция дополнена резекцией желудка и у 4, 

страдающих язвой двенадцатиперстной 

кишки,— селективной проксимальной ваго-

томией, у 62 больных выполнена эзофагокар-
диомиотомия с фундопликацией; другие 
операции произведены у 22 больных. 

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО 

ОТВЕРСТИЯ 

ДИАФРАГМЫ. 

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ. 

ПЕПТИЧЕСКИЕ 

СТРИКТУРЫ 

Грыжи пищеводного отверстия диа­

фрагмы представляют собой смещение же­

лудка и других органов брюшной полости в 

грудную полость через расширенное пище­
водное отверстие. Патология впервые описа­
на Morgagni в 1769 г. Заболевание встре­
чается довольно часто. Его обнаруживают 

у 2—16 % лиц, страдающих желудочно-

кишечными расстройствами и у 5—15 % 
больных, подвергшихся рентгенологическо­

му обследованию по поводу заболеваний пи­

щеварительного тракта (Е. М. Каган, 1968; 

Jonson и соавт., 1969). В пожилом возрасте 

частота заболевания достигает 50 % (Stein, 

Finkelstein, 1960). Болеют преимущественно 

женщины в возрасте старше 50 лет. 

К л а с с и ф и к а ц и я . Основу всех сов­

ременных классификаций составляет клас­
сификация Akerlund (1926), Postlethwait и 

Sealy (1961). Авторы выделили три основ­
ных типа грыж пищеводного отверстия диа­

фрагмы: 

1. Скользящая грыжа. Встречается почти 

у 90 % больных с грыжами пищеводного от­
верстия. В этом случае кардия лежит выше 
пищеводного отверстия диафрагмы, в связи 

с чем изменяется соотношение между пище­

водом и желудком, резко нарушается замы-

кательная функция кардии. 

2. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается 

приблизительно у 5 % больных. Характери­
зуется тем, что кардия не изменяет своего 
положения, а через расширенное отверстие 

выходят дно и большая кривизна желудка. 

3. Короткий пищевод. Как самостоятель­

ное заболевание встречается редко и пред­

ставляет аномалию развития. Обычно встре­

чается в сочетании со скользящей грыжей 
и является следствием спазма, воспалитель­

ных изменений и Рубцовых процессов в стен­

ке пишевода. 

Скользящая грыжа пищеводного отверс­

тия диафрагмы. Появлению скользящей 

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 

способствуют изменения строения структур, 
образующих пищеводное отверстие, повы­

шение внутрибрюшного давления, ожирение. 

5 3 

При изменении конфигурации формирую­

щих пищеводное отверстие ножек диафраг­

мы в нем образуются слабые участки, преи­
мущественно по задней окружности. Вне­

дряющиеся в них ткани или органы не 

встречают достаточного сопротивления, и 

происходит постепенное расширение пище­

водного отверстия, его мышечных и соедини­

тельнотканных структур. Фиксирующие 

структуры (пищеводно-диафрагмальная 

мембрана, желудочно-печеночная и желу-

дочно-диафрагмальная связки) могут быть 
врожденно ослабленными либо подвергать­
ся возрастным инволюционным изменениям 

и легко растягиваться, надрываться. Подоб­

ные изменения в соединительнотканных 

структурах возникают вследствие плохого 
питания, тяжелых заболеваний. 

Определенную роль в образовании грыжи 

пищеводного отверстия диафрагмы играет 
повышенное внутрибрюшное давление, на­

блюдающееся при ожирении, беременности 

(у 18 % повторнобеременных находят гры­

жу пищеводного отверстия диафрагмы), ас­

ците, длительном кашле, хронических забо­

леваниях легких, рвоте, поднятии тяжестей. 

Ожирение, кроме повышения внутрибрюш-

ного давления, способствует отложению 

жира в забрюшинном пространстве позади 

пищеводно-желудочного соединения, что 

приводит к расширению этой зоны. 

Большое значение придают также ослаб­

лению и растяжению пищеводно-диафраг-

мальной мембраны, которая у здорового че­

ловека препятствует смещению кардии вверх. 

При повышении внутрибрюшного давле­

ния увеличиваются размеры пищеводного 
отверстия, через которое кардия смещается 

в грудную полость, укорачивается брюшная 

часть пищевода, выпрямляется угол Гиса. 

Перемещению кардии способствует отри­

цательное давление в грудной полости. Пи­

щеводно-диафрагмальная связка растяги­
вается, возрастает боковая тяга на стенки 

пищевода, изменяется функция нижнего пи­

щеводного сфинктера. В результате этого 
резко нарушается замыкательная функция 

кардии, создаются благоприятные условия 

для забрасывания желудочного содержимо­

го в пищевод и возникновения рефлюкс-

эзофагита. Вместе с тем возникающие в ре­

зультате пептического эзофагита спасти­

ческие сокращения пищевода или его руб-

цовое укорочение способствуют увеличению 

фиксации грыжи пищеводного отверстия. 

Таким образом, грыжа пищеводного отвер­
стия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит взаи­

модействуют по принципу взаимного отяго­

щения. 

Клиническая симптоматика скользящих 

грыж пищеводного отверстия диафрагмы 

обусловлена недостаточностью аппарата 

кардии и возникающим вследствие этого 
желудочно-пищеводным рефлюксом и пеп-

тическим эзофагитом. 

Основными симптомами являются боль, 

регургитация, изжога, дисфагия, анемия. 

Наиболее частый и мучительный симптом — 
боль. Она обычно локализуется в нижней 
трети грудины, в области мечевидного от­
ростка, в надчревной области и отдает в 
спину, левое плечо, левую руку. Периодич­
ность, интенсивность и продолжительность 

боли у одного и того же больного различны. 
У ряда больных ее трудно отличить от боли 
при стенокардии или инфаркте миокарда и 

лишь электрокардиограмма позволяет диф­
ференцировать эти заболевания. Однако в 

ряде случаев грыжа пищеводного отверстия 

диафрагмы может вызвать спазм венечных 
сосудов с последующим развитием морфоло­

гических изменений в мышце сердца. Berg-
mann (1932) описал «эпифренальный син­

дром», характеризующийся загрудинной 

болью, нарушениями сердечного ритма, выз­
ванный сдавлением стволов блуждающих 
нервов в пищеводном отверстии диафрагмы 
желудком, выходящим в грудную полость. 

Обычно боль появляется после поднятия 

тяжести, при наклоне туловища вперед (симп­

том «шнурков», по определению француз­
ских авторов) и вследствие воздействия дру­

гих факторов, способствующих повышению 

внутрибрюшного давления. У многих боль­

ных боль усиливается после еды, в горизон­

тальном положении, ночью. В. X. Василенко 

и А. А. Гребенев (1978) считают ведущими 

моментами в возникновении боли пептичес-
кий фактор, мышечную дискинезию (эзофа-

госпазм) и растяжение стенок пищевода при 

желудочно-пищеводном рефлюксе. Н. Н. Кан-
шин (1963) считает, что возникновение боли 
при грыже пищеводного отверстия диафраг­

мы связано с натяжением правого блуж­

дающего нерва и его чревной ветви, идущей 

к чревному сплетению. 

Следствием недостаточности замыкатель-

ной функции кардии являются забрасывание 
кислого желудочного содержимого в пище­
вод и изжога. Последняя носит упорный и 

54