Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 11

Выше него пищевод расширен. Дилатация 

может достигать уровня перстневидного 
хряща, но обычно захватывает нижние 2/3 

пищевода. Стенка пищевода в расширенном 

участке утолщена, мышцы гипертрофиро­

ваны. В более поздних стадиях заболевания, 
когда расширение пищевода сочетается с 

удлинением и изгибом, мышечный слой пи­

щевода атрофируется. Между мышечными 

пучками, особенно в наддиафрагмальной 

части пищевода, образуются дивертикуло-

подобные выпячивания слизистой оболочки. 

Sweet (1958) в зависимости от характера 
сужения нижнего отдела пищевода и расши­

рения грудной его части различает два типа 
ахалазии. При первом типе, встречающемся 
приблизительно у 70 % больных, наряду с 

расширением пищевода, определяется его 

удлинение и S-образмая деформация. Ем­

кость пищевода достигает 1 л и более. Стен­
ки пищевода резко гипертрофированы. Вто­

рой тип характеризуется сужением дисталь-
ной части пищевода на протяжении 2—2,5 
см и веретенообразным расширением прок­
симальной его части. 

Т.А.Суворова (1959) считает, что помимо 

этих двух типов ахалазии существуют про­

межуточные формы и ахалазия II типа может 
перейти в ахалазию I типа. Существование 

двух типов изменений пищевода обусловле­

но степенью повреждения вне- и внутри-

органных нервных структур и различными 

нарушениями иннервации мышечных слоев 

пищевода. 

К л а с с и ф и к а ц и я . Существует боль­

шое число классификаций ахалазии кардии. 
Наибольшее распространение получили 
классификации, в основу которых положены 
клинико-рентгенологические и манометри­

ческие признаки. 

Б. В. Петровский (1957) различает четы­

ре стадии заболевания: I — функциональ­
ный спазм без расширения пищевода; II — 
стойкий спазм с умеренным расширением 
пищевода; III — рубцовое изменение мы­
шечных слоев с выраженным расширением 

пищевода; IV — кардиостеноз с большим 

расширением пищевода и S-образным ис­
кривлением его. 

Siewert (1981) в основу клинической клас­

сификации ахалазии положил нарушения 

моторики пищевода и нижнего пищеводного 

сфинктера. Он различает три формы заболе­

вания: 1 — Vigorous achalasia — остаточ­

ное давление нижнего пищеводного сфинк­

тера может быть высоким, и давление в те­

ле пищевода возрастает одновременно с 
глотанием; 2 — Hypermotile achalasia  — о с ­
таточное давление может быть нормальным 
и пищевод при рентгеноскопии все еще отно­

сительно не изменен, но нижний пищеводный 
сфинктер во время глотания не расслабляет­
ся; 3 — Amotile achalasia — пищевод дила-

тирован и сфинктер не расслабляется. 

Мы в своей практике пользуемся класси­

фикацией Б. В. Петровского, в которой эта 

патология хотя и рассматривается как спазм, 
но в то же время дается практически удоб­

ная оценка состояния пищевода и приведена 
степень изменения функции кардии. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Основ­

ными симптомами ахалазии кардии являют­

ся дисфагия, регургитация, загрудинная 
боль, а наиболее ранним и характерным 

симптомом—дисфагия. Вначале дисфагия 
носит преходящий характер, затем стано­

вится постоянной. Обычно пища при глота­

нии задерживается на уровне нижней части 
грудины после нескольких глотков, по мере 
накопления в пищеводе. Во многих случаях 

дисфагия возникает внезапно без видимой 

причины, иногда во время быстрой, торопли­
вой еды. Большинство больных легче гло­

тают теплую или горячую пищу. Многие из 
них знают, какую пищу они лучше перено­

сят, как ее принимать, необходимое коли­

чество жидкости во время еды, температуру 

пищи. Такие больные даже составляют соб­
ственное меню. По мере прогрессирования 
заболевания больные вырабатывают раз­

личные приемы, облегчающие прохождение 

пищи в желудок — заглатывание воздуха 
во время еды, глубокий вдох с натужива-
нием, запрокидывание головы, энергичная 

ходьба, подпрыгивание на месте. Однако в 
выраженных стадиях заболевания эти прие­
мы не помогают, и часть пищи остается в 
пищеводе. У некоторых больных в пищеводе 
скапливается до 2 л жидкости. 

Регургитация отмечается у 70 % больных. 

В начальных стадиях заболевания она появ­

ляется во время и вскоре после еды и крайне 

мучительна. Обычно этот симптом более вы­
ражен в поздних стадиях заболевания, когда 

пищевод вмещает иногда до 2 л жидко'сти. 

Некоторые больные срыгивают пищевые 
массы с гнилостным запахом. Очень часто 
регургитация наблюдается во время сна. 

Г. Д. Вилявин и соавторы (1971) называют 

этот признак ахалазии симптомом мокрой 

43 

подушки. В редких случаях отмечаются шум 

плеска, бульканье за грудиной. Опасно по­
падание содержимого пищевода во время 

сна в дыхательные пути, поэтому больные 

спят сидя. Характерны приступы ночного 

кашля (симптом ночного кашля). С. А. Зе-

ликович (1969) отмечал этот симптом у 
66 % больных, Fish и Harrison (1962) — 
у 89 % больных. 

Нередко отмечаются ощущение давления 

и боль за грудиной, возникающие вслед­

ствие растяжения и спазма мускулатуры пи­

щевода. При присоединении эзофагита боль 
принимает жгучий характер. Б. В. Петров­

ский (1962), В. В. Уткин (1966) описали у 

больных с ахалазией кардии симптом сдав-

ления средостения, который характеризует­

ся тахикардией, ощущением удушья, набу­

ханием шейных вен, цианозом. При сдав-

лении возвратного нерва может появиться 

охриплость голоса, при сдавлении правого 

главного бронха — ателектаз легкого. 

Длительное нарушение питания приводит 

к исхуданию больного. Развивается анемия, 
которая чаще всего возникает вследствие 
нарушения питания, но иногда может быть 

обусловлена хронической кровопотереи из 

воспаленной слизистой оболочки пищевода. 

У детей основными жалобами являются 

регургитация и нарушение глотания. Ребе­
нок плохо поправляется, наблюдается за­

держка роста и развития. Часто присоеди­

няются аспирационные осложнения. 

О с л о ж н е н и я .  П о мере прогрессиро­

вании заболевания развиваются тяжелые 

осложнения — эзофагит, изъязвление пи­

щевода, легочные осложнения, рак. 

В результате затекания содержимого пи­

щевода вдыхательные пути часто возникают 
аспирационная пневмония, бронхит, абсцесс 

легкого, бронхоэктазы, бронхиальная астма. 

К редким осложнениям относятся само­

произвольный разрыв пищевода (Benedict, 

Grillo, 1962), образование пищеводно-тра-
хеального и пищеводно-пищеводного сви­
щей между коленами дилатированного пи­

щевода (Knauer и соавт., 1970). Описаны 
также токсические и ревматоидные артри­

ты у длительно болеющих. 

Д и а г н о с т и к а . Диагноз ахалазии 

кардии основывается на данных анамнеза, 

клиники, рентгенологического исследова­
ния, эзофагоманометрии, проб на чувстви­

тельность к парасимпатомиметикам. 

У большинства больных рентгенологичес­

кое исследование позволяет установить 

диагноз. В начальных стадиях заболевания 

обнаруживают незначительное расширение 

пищевода, кратковременную задержку кон­

трастного вещества в средней трети грудной 

части, некоординированную моторику в 

нижней трети грудной части пищевода, крат­
ковременный спазм в области кардии. При 

этом кардия периодически открывается и 

бариевая взвесь «проваливается» в желу­

док. В верхней трети грудной части пищево­
да до уровня дуги аорты перистальтика не 

изменена. Затем по мере прогрессирования 

заболевания увеличивается расширение пи­

щевода и задержка контрастного вещества. 

Перистальтика в верхней трети грудной 

части пищевода не нарушена, в нижней тре­

ти наблюдаются энергичные некоординиро­

ванные мышечные сокращения. В выражен­
ных стадиях заболевания пищевод на всем 
протяжении равномерно расширен, с боль­
шим количеством пищи и жидкости. Пери­
стальтика пищевода не определяется. Об­

ласть кардии резко сужена. Контуры суже­

ния равномерные, гладкие, без дефектов 
наполнения. Рентгенологи описывают су­

женную кардию как симптом «завязанного 

мешка», «конца сигары», «мышиного хвос­

та». В запущенных случаях пищевод резко 

расширен. Нижняя треть грудной части его 
нередко лежит на диафрагме. Диаметр пи­
щевода достигает 15—18 см. Уже при об­

зорной рентгеноскопии отмечается расшире­

ние тени средостения. В пищеводе опреде­

ляется уровень жидкости. Перистальтика 

его отсутствует. Контрастное вещество 

узенькой струей поступает в желудок. У не­

которых больных даже через 48 ч после 
приема бариевой взвеси небольшое количество 

ее обнаруживается в пищеводе. Пищевод 

имеет вид мешка, видны изгибы, карманы. 

По мнению И. Л. Тагера (1947), А. В. Мор-

генштерна (1962), характерным признаком 

ахалазии является уменьшение или отсут­
ствие газового пузыря желудка. 

В легких выявляются признаки пневмо­

нии, бронхоэктазов, ателектаза, фиброза ле­
гочной ткани, абсцессов. В выраженных слу­

чаях отмечается гипертрофия сердца. 

Значительные диагностические трудности 

возникают в тех случаях, когда ахалазия 
является лишь симптомом рака кардии. 

Эндоскопия показана для уточнения диаг­

ноза, выявления ранних стадий ракового 
перерождения. Введение эндоскопа иногда 

44 

бывает затруднено из-за выраженного эзо­

фагита. Слизистую оболочку легче осматри­
вать после промывания пищевода через 

зонд. При ахалазии слизистая оболочка сос­
тоит из нависающих одна над другой попе­

речных складок, что затрудняет осмотр пи­
щевода. В начальных стадиях заболевания 
слизистая оболочка пищевода изменена ма­

ло. В поздних стадиях пищевод расширен, 

удлинен, слизистая оболочка его становится 
грязно-серой, ^шецнрй, утолщенной, легко 

кровоточит, местами 11а^юдаются изъязвле-
нйя711окрытые беловатыми пленка!мГйТ Кар­

дии плотно закрыта. Тяжелые воспалитель­

ные изменения в нижней трети грудной части 
пищевода делают необходимой биопсию для 
исключения малигнизации. 

Ortega (1977) подчеркивает, что при аха­

лазии зона функционального стеноза имеет 

форму конуса, верхушка которого образо­

вана пищеводной розеткой (верхним краем 
нижнего пищеводного сфинктера), а основа­
ние — кардиальным отверстием. Единствен­

ным эндоскопическим признаком, который 
изменяется после успешного лечения, явля­

ется постоянно открытая пищеводная розет­

ка. Так как дистальная часть нижнего пище­
водного сфинктера постепенно расширяется, 

пища может проходить в силу тяжести. 

Данные эзофагоманометрии при ахалазии 

кардии свидетельствуют о том, что как ре­

лаксация, так и сокращение нижнего пище­

водного сфинктера нарушены. Раскрытия 
кардии в ответ на глотание часто совсем не 
происходит или оно неполное, сегментарное. 
В начальных стадиях заболевания перис­

тальтика сохранена в верхней трети грудной 
части пищевода, в поздних стадиях перис­

тальтика пищевода отсутствует. Давление в 

нижнем пищеводном сфинктере приблизи­

тельно в 2 раза выше нормы. 

С диагностической целью применяют про­

бу на чувствительность к парасимпатоми-
метикам (мехолиловая проба). Типичным 
признаком заболевания является повышен­
ная чувствительность мускулатуры пищево­

да к холинергическим импульсам, поэтому 

подкожное введение 5—10 мг мехолила спо­
собствует появлению сокращений пищевода. 

Л е ч е н и е . Консервативное лечение 

включает диету, лекарственные средства и 
кардиодилатацию. 

Пища должна быть размельченной или 

кашицеобразной, химически щадящей, с 

достаточным содержанием белков и витами­

нов. Медикаментозное лечение дает лишь 

временный эффект. Оно включает местные 

анестезирующие и спазмолитические сред­
ства, м-холинолитики, витаминные, седатив-
ные препараты, физиотерапию. Препараты, 
снижающие тонус блуждающих нервов (ат­

ропина сульфат и др.) приводят лишь к уси­

лению спазма. Они оказывают болеутоляю­

щее действие, связанное с параличом мус­
кулатуры самого пищевода. Папаверина 

гидрохлорид вызывает антиперистальтику. 

В последнее время применяют а-адренобло-
каторы и антагонисты кальция. 

Д л я лечения ахалазии кардии применяют 

два основных метода — кардиодилатацию и 

оперативное вмешательство. 

Кардиодилатация. Сущность метода за­

ключается в насильственном растяжении и 
частичном надрыве мускулатуры конечной 
части пищевода. Первая попытка бескровно­

го расширения кардии принадлежит Willis 

(1679), который применил буж, изготовлен­
ный из китового уса. В 1898 г. Schraiberg и 

Russell предложили для форсированного 

расширения дилататор, состоящий из зонда 
и баллона. Однако этот метод лечения полу­
чил распространение лишь после того, как 

Plummer (1908—1912) предложил гидро­

статический дилататор, a Stark (1924) раз­

работал и применил в клинике расширитель 

с раздвижными металлическими лопастя­

ми. В последние годы широко применяют 
пневматический кардиодилататор типа Сип-
пи, с помощью которого можно создать рав­

номерное давление на всю суженную зону. 

Vantrappen (1963, 1977) применяет пнев­

матический дилататор, состоящий из систе­

мы баллонов с возрастающим диаметром 

(3; 3,5; 3,8; 4,2; 5 см). В СССР исполь­

зуют пневматический дилататор и металли­

ческий кардиодилататор типа Штарка, вы­
пускаемый заводом «Красногвардеец». 

Методика кардиодилатацйи. За несколько 

дней до кардиодилатацйи пищевод промы­

вают раствором фурацилина или калия 
перманганата для уменьшения явлений за­
стойного эзофагита. За полчаса до начала 

дилатации больному вводят 1 мл 1—2 % 

раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора 

атропина сульфата. Затем производят мест­

ную анестезию носовой части глотки, корня 
языка и верхнего пищеводного сфинктера. 

После анестезии вводят кардиодилататор. 
Если проведение пневмодилататора затруд­
нено, используют проводник — нить или 

4 5 

струну. Положение его контролируют с по­

мощью рентгенологического исследования. 
Затем в течение 1—2 мин производят рас­

ширение. При использовании дилататора 
Штарка раскрывают бранши, при приме­
нении дилататора Плюммера в баллон под 

давлением 58,8—78,4 кПа (6—8 мм вод. ст.) 

накачивают воду. При пневмокардиодила-

тации в баллон накачивают воздух, созда­

вая давление 20—40 кПа (150—300 мм рт. 

ст.)- В. X. Василенко и соавторы (1976) 

рекомендуют при первой дилатации созда­
вать давление 24—34,7 кПа (180—260 мм 
рт. ст.), повышая его при повторных мани­

пуляциях до 40—42,7 кПа (300—320 мм рт. 

ст.). Уже при первом сеансе лечения необхо­

димо добиваться максимального расшире­

ния кардии. Через 2—4 дня проводят 

повторные манипуляции. Общее число их 
колеблется от 1 до 7. 

Критериями успешной дилатации являют­

ся исчезновение или существенное снижение 
давления в нижнем пищеводном сфинктере, 

а также улучшение опорожнения пищевода 
и расширение суженного участка пищевода, 

определяемые при рентгенологическом ис­
следовании (Б. В. Петровский и соавт., 

1985). Heitmann (1971), Berges и соавторы 
(1976) считают, что при успешной дилата­

ции максимальное давление в сфинктере 
снижается на 60 %. 

Наиболее тяжелыми осложнениями кар-

диодилатации являются перфорация и раз­

рыв пищевода. При этом появляется силь­
ная загрудинная боль, затем — подкожная 
эмфизема на шее. Оба осложнения служат 
показанием к немедленной операции. 

Наибольшим опытом применения кардио-

дилатации располагает клиника Мейо. По 
данным Ellis и Olsen (1969), к 1967 г. 
было выполнено 2364 дилатации. Отдален­
ные результаты изучены у 456 больных 

(у 65 % — отличные и хорошие, у 16 % — 

удовлетворительные и у 19 % — плохие). 

Мы считаем, что кардиодилатация пока­

зана лишь в первой и второй стадиях аха-

лазии, а также в случаях, когда имеются 

противопоказания к операции. Оперативное 

лечение дает хорошие результаты в третьей 

и четвертой стадиях заболевания и при 
рецидивах после курса кардиодилатации. 

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . Опера­

ции, применяемые для лечения ахалазии, 
можно разделить на следующие группы. 

Операции на расширенном пищеводе: 

46 

1. Иссечение части стенки пищевода (Jaffe. 
1897; Reisinger, 1907). 2. Трансплевральная 

эзофагопликация (Meyer, 1911). 3. Эзо-

фагэктомия с последующей пластикой (Са-

mara Lopes, 1955). 4. Сегментарная ре­

зекция пищевода в сочетании с операцией 

Геллера (Gaglia, Segal, 1962). 5. Иссе­

чение части стенки расширенного пище­

вода в сочетании с операцией Геллера 

(Nicks, 1968; Malm, Schwindt, 1969). 

Операции на суженном участке пищевода: 

A. Рассечение суженного участка. 1. 

Внеслизистая эзофагокардиомиотомия 

(Gottstein, 1901; Heller, 1913; De Bruine 

Groeneweldt, 1918; Vasconcellos, 1937). 

2. Тотальная демускуляризация кардии 

(С. В. Гейнац, 1947; De Oliveira. 1955). 

3. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с 

фундопликацией (А. А. Шалимов и соавто­

ры, 1979; Rosetti, 1963; Belsey, 1966; Raia, 

1974). 4. Миотомия с пилоропластикой 

(Hawthorne, 1951). 5. Миотомия с лево­

сторонней спланхникэктомией (Fontai­

ne, 1961). 6. Миотомия с низведением 

пищевода в брюшную полость (Thorbjar-

narson, 1975). 7. Эндоскопическая миотомия 

(Ortega, 1980). 

Б. Рассечение суженного участка с плас­

тикой его. 1. Кардиопластика по Марведель-
Венделю (Marwedel, 1903; Wendel, 1910). 

2. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с 

пластикой: лоскутом диафрагмы (Б. В. Пет­
ровский, 1949), сальником (И. М. Чуйков, 

1932; В. И. Колесов, 1961), желудком (Т. А. Су­

ворова, 1960; Rudler, 1951), лоскутом перед­

ней стенки желудка (Н. А. Захаров, 1961; 

Hirashima, 1970), аллопластика (Т. А. Суво­
рова, 1959). 

B. Резекция суженного участка. 1. Резек­

ция кардии (Rumpel, 1897). 2. Резекция кар­

дии и нижней трети грудной части пищевода 

(Wangensteen, 1951). 3. Перемещение кар­

дии (Е. И. Захаров, 1957). 4. Резекция кар­

дии с интерпозицией сегмента тонкой или 

ободочной кишки (Merendino, Dillard, 1955; 

Ber gan, Bie, 1963; Jekler и соавт., 1964; Cou-

to, Aldrovando, 1966). 

Обходные анастомозы. 1. Эзофагогастро-

анастомоз (Heyrovsky, 1913; Grondahl, 

1916). 2. Обходная эзофагоеюностомия 
(Kummel, 1921; Barrett, 1949). 3. Эзофаго-

гастростомия с резекцией желудка по Фин-

стереру (Rapant, 1957). 4. Эзофагогастрос-

томия с резекцией желудка по Ру (De Barros 

Serra Doria, 1970).