Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 9

Рис. //. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода: 

I — прошивание основания дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода; 3 — укрепление 

линии швов лоскутом плевры 

1968), из 148 оперированных умерли 13 

(8,9  % ) . В общее число наблюдений неко­
торые хирурги включали и больных с таки­

ми осложнениями бифуркационных дивер­
тикулов, как пищеводно-бронхиальные 
свищи, что не могло не сказаться на резуль­

татах. 

Мы оперировали 33 больных с бифурка­

ционными дивертикулами с благоприятным 
исходом. 

Эпифренальные дивертикулы. Дивертику­

лы этой локализации, как и глоточно-пище-

водные, являются пульсионными. Они не­
редко сочетаются с такими заболеваниями, 
как грыжа пищеводного отверстия диафраг­
мы, диффузный спазм пищевода, ахалазия 
кардии. Ведущее значение в образовании 

эпифренальных дивертикулов имеют сле­

дующие факторы: слабость мышечной обо­

лочки пищевода, повышение внутрипище­

водного давления и давления пищевого комка 
на слабые участки стенки пищевода. Слабость 
мышечной оболочки может быть врожденной 
или приобретенной (результат поражения 
интрамуральной нервной системы). По­
вышение внутрипищеводного давления 
возникает вследствие некоординированной 
перистальтики пищевода и его нижнего 
сфинктера. Эпифренальные дивертикулы 
располагаются на заднеправой стенке пище­
вода на 2—11 см выше диафрагмы. Стенка 

дивертикула состоит из слизистой оболочки 

и подслизистого слоя. Форма его шарооб­

разная или грибовидная. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а и 

д и а г н о с т и к а . Симптоматика эпифре­

нальных дивертикулов обусловлена: I) 
нарушениями функции пищевода (спазм, 
ахалазия, дискоординация моторики), что 
проявляется дисфагией, регургитацией, рво­

той, аспирацией и 2) задержкой и разложе­

нием пищи в дивертикуле, вследствие чего 

отмечаются плохой запах изо рта, неприят­
ные вкусовые ощущения, срыгивания пищи 
с неприятным запахом, местные болевые 
ощущения. 

В начальной стадии заболевания больные 

жалуются на замедленное прохождение пи­
щи, ощущение тяжести, боль в нижней части 

грудины, в области мечевидного отростка, 

появляющиеся после еды. В более поздних 
стадиях эпифренальные дивертикулы харак­

теризуются усилением дисфагии, выражен­

ность которой зависит от степени наполне­
ния дивертикула пищевыми массами, перио­

дическим срыгиванием застоявшейся пищи, 

аэрофагией и др. У ряда больных боль напо­
минает приступ стенокардии или бронхиаль­
ной астмы. 

Рентгенологический диагноз эпифреналь-

ного дивертикула не вызывает особых за­

труднений. В заднебоковом положении или 
положении Тренделенбурга определяется 
выпячивание с четкими контурами, в кото­
ром более или менее длительное время за­

держивается контрастное вещество. При 

рентгенологическом обследовании необхо­

димо исключить сопутствующую патологию 

(ахалазию, грыжу пищеводного отверстия 

диафрагмы и др.). 

Л е ч е н и е эпифренальных дивертикулов 

оперативное. Первая попытка хирургическо­

го лечения дивертикула этой локализации 

принадлежит Lotheissen (1908), который из 

абдоминального доступа наложил диверти-
кулогастроанастомоз. Clairmont (1924) уда­

лил эпифренальный дивертикул из абдоми­

нального доступа, Sauerbruch (1927) ис­
пользовал с этой целью чресплевральный 

доступ. 

В настоящее время операцией выбора 

является дивертикулэктомия. Наиболее удо­
бен правосторонний доступ по седьмому-

восьмому межреберью. Рассекают медиас-

тинальную плевру, выделяют дивертикул, 

шейку дивертикула прошивают скрепочным 
аппаратом или вручную синтетическим швом 
атравматической иглой. Второй ряд швов 

накладывают на мышечную оболочку пище­

вода. Линию швов укрепляют лоскутом 

диафрагмы (Sauerbruch, 1927; Б. В. Петров­

ский, 1949), медиастинальной плеврой (Denk, 

1922), легким (Nissen, 1954), аллопласти-

ческими тканями (Т. А. Суворова, Э. Н. Ван-

цян, 1962). Так как эпифренальные диверти­
кулы иногда комбинируются с ахалазией 

кардии, то Effler (1959), Nissen (1958), San-
ty (1958) помимо удаления дивертикула 
выполняют эзофагокардиомиотомию по Гел­
леру. Мы укрепляем линию швов лоскутом 

на ножке, выкроенным из плевры (рис. 12). 
После операции больному запрещают прием 

пищи и жидкости через рот в течение 5—6 

дней. Затем разрешают питье жидкости, 

назначают жидкую пищу, а с 14—15-го 

дня — обычный стол. 

Следует отметить, что некоторые хирурги 

отдают предпочтение левостороннему досту­

пу, поскольку из него удобнее восстанавли­
вать пищеводное отверстие диафрагмы 
и выполнять миотомию (Postlethwait, 1979). 

В последнее время миотомию применяют 

и при эпифренальных дивертикулах пищевв-

да, не сопровождающихся ахалазией, 

считая, что нарушение функции мышц 
пищевода является существенным патоге­

нетическим фактором. Рассечение мышц 
начинают чуть выше шейки дивертикула и 

продлевают вниз до пищеводно-желудоч-
ного соединения. При небольших дивер­

тикулах этим ограничиваются. При дивер-

тикулэктомии мышцы ушивают над культей 
дивертикула, а миотомию выполняют лате-

ральнее (Shackelford, 1978). 

Рис. 12. Удаление эпифренального дивертикула пищевода: 

I — отсечение дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода; 3 — укрепление линии швов 

плевральным лоскутом 

36 

По сводным статистическим данным 

Б. В. Петровского и Э. Н. Ванцяна (1968), 

отечественными и зарубежными хирургами 

выполнено 146 операций по поводу эпифре-
нального дивертикула. При этом леталь­
ность составила 3,4 %. Нами оперированы 

26 больных с эпифренальными дивертикула­
ми, отдаленные результаты хорошие. Ха­

рактер оперативных вмешательств пред­
ставлен в табл. 1. 

Интрамуральный дивертикулез представ­

ляет собой редкую патологию пищевода. Со 

времени первого сообщения Mendl и соавто­

ров в 1960 г. в литературе описано 28 подоб­
ных наблюдений. Это заболевание харак­

теризуется образованием множественных 

мелких бухтообразных выпячиваний слизис­

той оболочки пищевода с сопутствующим 

хроническим ее воспалением и частым обра­

зованием сужения просвета пищевода. Эти­

ология заболевания неизвестна. Существует 

мнение, что интрамуральные дивертикулы 

представляют собой расширение желез сли­

зистой оболочки пищевода. Приблизительно 

у 25 % больных высеян Candida albicans. 
Клиника характеризуется дисфагией, тупой 

болью в верхней половине грудной клетки. 

Рентгенологически определяются множест­

венные бухтообразные выпячивания, рас­

полагающиеся в толще стенки пищевода. 

Лечение симптоматическое: бужирование, 
антигрибковая терапия. 

Таблица I. Оперативные вмешательства при 

дивертикулах пищевода 

Операция 

Всего 

боль­

ных 

Локализация 

дивертикула 

Шей­

ный 

'If 

Эпифре-

наль-

ный 

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ 

ЗАБОЛЕВАНИЯ 

ПИЩЕВОДА 

Нервно-мышечные заболевания пище­

вода характеризуются нарушениями мото­

рики пищевода, его функциональных сфинкте­
ров и кардии. Мы различаем следующие 
нервно-мышечные заболевания пищевода: 

1. Нарушения функции верхнего, глоточ-

но-пищеводного сфинктера (ахалазия). 

2. Нарушения моторики пищевода: 

а) диффузный спазм; б) сегментарный 

спазм. 

3. Нарушения функции нижнего пищевод­

ного сфинктера: а) гипертония сфинктера; 

б) недостаточность сфинктера. 

4. Сочетанные нарушения: а) ахалазия 

кардии; б) гипертоническая ахалазия — со­

четание диффузного спазма пищевода и аха-

лазии кардии. 

Нарушения функции 

верхнего пищеводного 

сфинктера 

v Нарушения функции верхнего пище­

водного сфинктера могут быть обусловлены 

разнообразными причинами (Posllethwait, 

1978). Основными из них являются: 

I. Нейрогенные: 1) центральные (паркин­

сонизм, бульбарный полиомиелит, опухоли 

мозга, паралич, амиотрофический боковой 

склероз); 2) периферические (повреждение 

нервов, неврит, невропатия); 3) смешанные 

(миастения, ахалазия, рефлекторные нару­

шения при рефлюкс-эзофагите). 

II. Миогенные: миозит, миотоническая 

дистрофия, тиреотоксикоз. 

III. Механические: 1) внешние (опухоли, 

лимфатические узлы, костные образования); 
2) внутренние (опухоли, сужения, инфек­
ция); 3) травма или операция. 

IV. Психогенные (globus hystericus). 

Особый интерес для хирурга представляет 

ахалазия верхнего пищеводного сфинкте­
ра. Эта патология впервые была описана 

Asherson (1950). Чаще всего страдают 

женщины в возрасте от 18 до 30 лет с невро­

тическими и истероидными проявлениями 
в анамнезе. Belsey (1966) считает, что 
состояние, описываемое ранее как globus 
hystericus, в действительности является 
ахалазией верхнего пищеводного сфинктера. 

Дивертикулэктомия 39 15 24 — 

Дивертикулэктомия 1 I 

с пластикой поливи­

нил алкогольной 

губкой 

Дивертикулэктомия 23 23 

с пластикой плеврой 

на ножке 

Инвагинация дивер- 8 8 

тикула 

Дивертикулэктомия 2 2 

с пластикой пище­

водного отверстия 

диафрагмы 

Дивертикулэктомия 1 1 

с бужированием пи­

щевода 

37 

Заболевание начинается внезапно. У здо­

ровых людей возникает ощущение сдавле-
ния в горле; невозможно проглотить пищу и 

даже слюну, появляются загрудинная боль, 

кашель, рвота, резкое беспокойство, возбуж­

дение, чувство страха. Вначале приступы 

носят кратковременный характер, но затем 

становятся постоянными, при этом ухуд­

шается проходимость пищи. Для предотвра­
щения приступов больные пытаются 

принимать только жидкую пищу. Во время 

поспешной еды пища может выбрасываться 

через рот и нос. Со временем в результате 
расширения нижней части глотки возникает 
одностороннее или двустороннее вздутие на 

шее. 

Различают две формы ахалазии верхнего 

пищеводного сфинктера (Terracol, Sweet, 

1958). Первая — динамическая, нервно-мы­

шечная, форма характеризуется пораже­

нием интрамуральных нервных ганглиев. 

Вначале кратковременный спазм перстне-

глоточной мышцы становится постоянным. 

При второй — пассивной, миопатической, 

интерстициальной, форме в мышцах обнару­
живается диффузный интерстициальный 

фиброз. В этих случаях нарастает дисфагия 
в связи с наступающей полной непроходи­

мостью пищевода. 

При рентгенологическом исследовании, 

особенно в боковой проекции, отмечается де­

фект наполнения, обусловленный спазмом 
перстнеглоточной мышцы, наполнение гру­

шевидных синусов, растяжение глотки кон­

трастным веществом. Бариевая взвесь узкой 

струйкой проходит в пищевод. Это обуслов­

ливает характерную рентгенологическую 

картину, получившую название симптома 

«бабочки». При наличии ахалазии верхнего 

пищеводного сфинктера из-за повышенного 
давления в ряде случаев возникает глоточ-

но-пищеводный дивертикул вследствие вы­
падения слизистой оболочки в щель между 

пищеводом и глоткой. При эзофагоскопии 

определяется выступающая в просвет пище­

вода поперечная ригидная складка, которая 
не расслабляется даже при введении эзо­
фагоскопа. 

Консервативное лечение (атропина суль­

фат, амилнитрит, но-шпа) эффективно в 
начальных стадиях заболевания. Приме­
няют также инъекции новокаина в подсли-

зистый слой в области спазма. При безус­
пешном консервативном лечении прибегают 
к операции. Первая попытка оперативного 

лечения «спазматической дисфагии» при­

надлежит Rogers (1935), который с успехом 

выполнил двустороннее удаление верхнего 

шейного симпатического ганглия. Kaplan 

(1951) произвел рассечение перстнеглоточ­

ной мышцы при дисфагии бульбарного проис­
хождения. Широкое распространение полу­
чило рассечение перстнеглоточной мышцы 

при ахалазии после работ Sutherland (1962) 
и Belsey (1966), выполнивших соответствен­
но 10 и 18 таких операций. Belsey подчерки­

вает, что важной функцией пищевода, его 

сфинктеров, является защита дыхательных 

путей от аспирации желудочного сока. При 
этом наиболее эффективную и постоянную 
роль играет верхний пищеводный сфинктер. 

Прежде чем выполнить миотомию, необхо­

димо убедиться в достаточной замыкатель-

ной функции кардии. Belsey выполнял мио­

томию из правостороннего доступа по перед-

небоковой стенке пищевода с переходом на 

1—2 см на нижний сжиматель глотки. В1а-

kely и соавторы (1968) используют левосто­
ронний доступ и миотомию выполняют по 

заднесрединной линии пищевода. Операция 

заключается во внеслизистом рассечении 

перстнеглоточной мышцы посредине по зад­
ней поверхности пищевода и глотки. Разрез 
имеет длину 5—6 см и частично (на 1—2 см) 

захватывает нижний сжиматель глотки. 

Предложение Lund (1965) рассекать мышцу 
с двух сторон не получило поддержки. Луч­
шие результаты получены при миогенной 
этиологии ахалазии, худшие — при невро-

генной. 

Нарушения 

моторики пищевода 

Диффузный спазм представляет собой 

клинико-рентгенологический синдром, ха­

рактеризующийся перемежающейся дисфа­

гией, загрудиннбй болью, одновременными, 

повторными сильными сокращениями муску­

латуры пищевода, преимущественно нижней 

его половины, и нормальной функцией сфинк­

теров. Впервые эта патология была описана 

Bailie в 1799 г. Точное клиническое описание 

дали в 1934 г. Moersch и Camp. 

При этом заболевании имеет место диф­

фузная гипертрофия мышечной стенки, наи­
более выраженная в нижней половине пи­

щевода, за исключением кардии, и умень­

шающаяся выше дуги аорты. При гистоло­
гическом исследовании иногда выявляют 

38