Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 7

диафрагмы, дренируют средостение и пле­

вральную полость. Накладывают гастросто-

му для питания. 

Для дренирования задненижнего средо­

стения применяют чрезбрюшинную медиас-
тинотомию, предложенную Б. С. Розановым 

(1942). Автор использовал сагиттальную 

диафрагмотомию. Полость абсцесса вскры­

вают, опорожняют и дренируют резиновой 
трубкой, которую выводят через верхний 

угол раны. В поддиафрагмальное простран­
ство к отверстию в диафрагме подводят 

большую салфетку, отгораживающую сво­
бодную брюшную полость, и верхний край 

салфетки выводят рядом с дренажем. После 
этого накладывают гастростому с выведе­
нием трубки через отдельный разрез слева. 
Салфетку удаляют на 12—14-й день (рис.8). 

В послеоперационный период проводят 

консервативную терапию. Летальность при 
проникающих повреждениях пищевода в нас­

тоящее время составляет 15—20 %. 

В заключение следует остановиться на 

спонтанном, или самопроизвольном, разры­

ве пищевода, под которым понимают разрыв 
ранее не измененного пищевода. Впервые 

эту патологию описал Boerhaave в 1724 г., 

Рис. 8. Нижняя медиастинотомия по Розанову: 

I — диафрагмотомия; 2 — дренирование полости абсцесса; 

3 — схема операции 

наблюдавший поперечный, наиболее редкий 

вариант спонтанного разрыва пищевода. 
Причиной спонтанного разрыва является 
внезапное повышение внутрипищеводного 

давления. Возникновению разрыва способ­

ствуют анатомические особенности строения 
стенки пищевода, кровоснабжения, иннерва­
ции, сегментарные дефекты циркулярных 
мышц стенк-и пищевода и воспалительные 

изменения его стенки. Среди других сопут­

ствующих заболеваний описаны полиомие­

лит, заболевания центральной нервной сис­

темы. Большинство авторов считают основ­

ным этиологическим фактором внезапное 

натуживание при рвоте, возникающей вслед­

ствие переедания и чрезмерного употребле­

ния алкоголя. При этом нарушается коорди­
нированное открытие сфинктеров пищевода, 

что приводит к резкому повышению в нем 
давления. Описаны случаи разрыва пищевода 

при дефекации, во время родов, при кашле 
и даже без видимой причины. 

Характерно то, что обычно рвота пред­

шествует появлению боли. Разрыв почти всег­

да наблюдается в нижней трети грудной части 

пищевода над диафрагмой, обычно по левой 
боковой поверхности, и сообщается с 

левой плевральной полостью. Длина разры­

ва составляет от 1 до 10 см. В 85 % случаев 
разрыв происходит в нижней трети грудной 
части пищевода, преимущественно слева 

(80  % ) , реже справа (16 %) или спереди 

(4  % ) . В средней трети грудной части, как 

правило, ниже непарной вены, самопроиз­
вольные разрывы отмечены у 14 % больных. 

Очень редко повреждаются шейная часть и 

верхняя треть грудной части пищевода. 

У ряда больных самопроизвольный разрыв 

пищевода сочетается с разрывом слизистой 
оболочки кардиальной части желудка и кро­
вотечением (сочетание синдромов Боэрхава 

и Маллори—Вейсса). 

У таких больных во время рвоты внезапно 

появляется боль за грудиной или в надчрев­
ной области, отдающая в поясницу и левое 

плечо. В рвотных массах имеется примесь 
крови. Больной бледнеет, покрывается хо­

лодным потом, возникают одышка, сильная 

жажда, тахикардия. Приблизительно у 20 % 
больных клиническая картина напоминает 
таковую при перфорации язвы, и больных опе­

рируют с этим диагнозом. В более поздних 
стадиях развивается эмфизема средостения. 
При рентгенологическом исследовании выяв­

ляют гидропневмоторакс и эмфизему средос-

27 

Рис. 9. Операции при разрывах нижней 

трети грудной части пищевода 

тения. При даче контрастного вещества оно 

затекает в средостение или в плевральную 

полость. Диагноз обычно устанавливают на 

основании характерной клинической карти­
ны и результатов рентгенологического ис­

следования. Основным методом лечения яв­

ляется операция, которая заключается в ле­

восторонней торакотомии, широкой медиас-

тинотомии, ушивании разрыва пищевода, 

дренировании плевральной полости, нало­

жении гастростомы для дренирования же­

лудка и еюностомы по Майдлю. Bolooki и 

соавторы (1971) отметили, что у таких боль­

ных длина разрыва слизистой оболочки 
больше, чем мышечного слоя. Поэтому реко­
мендуется на 1—2 см рассечь мышечный 

слой вверх и вниз для полного ушивания 

разрыва слизистой оболочки. 

Спустя 24 ч с момента перфорации прямое 

ушивание отверстия обычно невозможно, но 

следует попытаться выполнить его. Cifarelli, 

Shin (1975) используют для укрепления ли­

нии швов дно желудка, Grillo, Wilkins 

(1975) —утолщенный, отечный листок па­

риетальной плевры. Если ушивание выпол­

нить невозможно, производят выключение 
пищевода путем концевой шейной эзофаго-

стомии и пересечения кардиальной части 
желудка. 

В запущенных случаях самопроизвольных 

разрывов пищевода Abbott и соавторы (1970) 
предложили после широкой медиастиното-

мии вводить в пищевод мягкую Т-образную 

трубку, поперечную часть которой распола­

гают в пищеводе, не доводя до уровня дуги 
аорты, и проводят в желудок, а вертикаль­
ную выводят через суженную рану пищево­

да и рану грудной клетки наружу. Накла­

дывают гастростому для отсасывания и 

еюностому для питания. Плевральную по­

лость дренируют. Цель операции — полное 

выключение пищевода, обеспечение макси­
мального отсасывания из пищевода, желуд­
ка и плевральной полости. В послеопера­
ционный период проводят коррекцию белко­

вого обмена, дезинтоксикационную терапию 

28 

и назначают антибиотики. Трубку извлекают 
на 21-й день. Пищеводно-плевральный свищ 

закрывается самостоятельно. Из 9 больных, 

леченных этим методом в сроки от 26 до 148 ч 

после разрыва, выздоровели 7. Различные 

виды оперативных вмешательств при повре­

ждениях нижней трети грудной части пище­

вода представлены на рис. 9. 

ПРИОБРЕТЕННЫЕ 
ПИЩЕВОДНО-

ТРАХЕАЛЬНЫЕ 

И ПИЩЕВОДНО-
БРОНХИАЛЬНЫЕ 

СВИЩИ 

Приобретенные свищи между пищево­

дом, трахеей и бронхами являются довольно 

редкой патологией. Впервые пищеводно-тра-
хеальный свищ был описан Mondiere (1827). 

Наиболее часто встречаются свищи, воз-

•никающие иа почве опухолей пищевода, ды­

хательных путей и средостения. Реже на­

блюдаются пищеводно-бронхиальные свищи 

при травмах (инородные тела, операцион­
ная, инструментальная травмы), ожогах, 

дивертикулах пищевода, медиастините, ту­

беркулезном лимфадените. Наиболее редкой 
причиной свищей является воспалительный 

процесс, в основном сифилис и актиномикоз. 

Приобретенные пищеводно-трахеальные и 

пищеводно-бронхиальные свищи неопухоле­
вой этиологии чаще локализуются в области 

трахеи (46,2  % ) , реже — на уровне главных 

(39,3 %) и нижнедолевых (14,5 %) бронхов 

(П. А. Бендельстон, 1968). При возникнове­
нии свища на почве воспалительного процес­

са может произойти прорыв из пищевода в 

дыхательные пути и, наоборот, из плевры и 

средостения в пищевод и дыхательные пути. 

В зависимости от диаметра, протяжен­

ности и проходимости различают широкие 

(диаметром более 1 мм), узкие (диаметром 

менее 1 мм), короткие (длиной до 10 мм), 

длинные (длиной более 10 мм) и клапанные 

свищи. При клапанных свищах пищеводное 

устье или свищевой канал закрыты грану­
ляционной тканью или распадающейся опу­

холью (М. И. Перельман и соавт., 1969; 

Д. М. Багиров и соавт., 1972). 

В клинической картине приобретенных 

пищеводно-трахеальиых и пищеводно-брон-
хиальных свищей различают симптомы 

предшествующих заболеваний (рака или 

дивертикула пищевода, туберкулезного 
лимфаденита и др.), а также признаки 

сообщения пищевода с дыхательными путя­

ми и различных гнойных осложнений со 

стороны легких, плевры и средостения. 

Клинически различают синдромы прокси­
мального и дистального свища. Синдром 
проксимального свища наблюдается при 

наличии соединений между пищеводом и 

трахеей, главными, долевыми и сегментар­

ными бронхами. В клинической картине 

синдрома проксимального свища ведущим 
симптомом является сильный мучительный 

кашель, возникающий в различное время 

после еды и сопровождающийся удушьем 

и цианозом. При свищах между пищеводом 
и трахеей, главными бронхами кашель 
возникает сразу после приема пищи, а 
при соединении пищевода с сегментарными 

бронхами — спустя некоторое время после 

еды. Чаще кашель начинается при приеме 
жидкой пищи. В мокроте обычно содержатся 
частицы пищи, кровь, слизь. Иногда образо­

вание свища сопровождается выраженным 
кровотечением. У многих больных определя­

ется положительный симптом Оно — появ­

ление в легких влажных хрипов после 

питья. Отмечается также вздутие живота 

вследствие попадания воздуха из дыхатель­

ных путей через свищ в пищевод и желудок. 

В результате обратного поступления возду­

ха из пищевода в трахею может наблюдать­
ся симптом вибрации. У большинства 

больных возникает боль различной интен­

сивности в грудной клетке, в спине, за 

грудиной. Причиной ее является воспали­

тельная инфильтрация тканей вокруг свища. 

Избегая мучительных приступов кашля, 

больной начинает ограничивать себя в еде, 

худеет. Следует отметить, что легочные 

осложнения при этой форме свищей очень 
редки, так как постоянный кашель обес­
печивает достаточный дренаж бронхиаль­

ного дерева. 

Дистальные свищи характеризуются сое­

динением пищевода с мелкими бронхами и 

бронхиолами, клинически проявляются очень 
редко и протекают под маской хронического 
бронхолегочного заболевания, трудно под­

дающегося лечению. Иногда в мокроте опре­
деляется примесь пищи. В связи с поздней 

диагностикой в легких возникают необрати­

мые изменения (бронхоэктазы, абсцессы), 
отягощающие состояние больного. 

29 

Д и а г н о с т и к а . Диагноз пищеводно-

трахеальных и пищеводно-бронхиальных 

свищей можно поставить на основании кли­

нической картины. Чаще всего клинически 
распознаются свищи между пищеводом, тра­
хеей и главными бронхами. Основным мето­

дом диагностики пищеводно-трахеальных и 

пищеводно-бронхиальных свищей является 
рентгенологический. Различают прямые и 
косвенные рентгенологические признаки 
свищей. К прямым относят обнаружение 
свищевого хода и контрастирование брон­
хиального дерева при приеме бариевой взве­

си через рот. Косвенными признаками счи­
тают наличие полости в легких и средосте­

нии, а также явления медиастинита. 

При рентгенологическом исследовании 

грудной клетки можно обнаружить измене­
ния в легких и средостении, что при наличии 

соответствующих клинических данных поз­

воляет заподозрить пищеводно-трахеальный 
или пищеводно-бронхиальный свищ. Харак­

тер изменений в легких уточняют с помощью 

томографии. 

Для контрастирования свища рекомен­

дуют использовать не бариевую взвесь, а 

контрастные вещества, применяемые для 
бронхографии. Если, несмотря на характер­
ную клиническую картину, заполнить свищ 
не удается, применяют эзофагоскопию и 
комбинированные рентгенологические мето­

ды исследования. 

Эзофагоскопию используют для уточне­

ния этиологии свища, при подозрении на рак 

пищевода. Противопоказаниями к ее приме­

нению является тяжелое общее состояние 

больного (гнойный медиастинит, плеврит, 
перитонит, абсцессы в обоих легких), крово­

течение из свищевого хода (распад опухоли, 

аррозия сосудов), рентгенологический диаг­
ноз рака пищевода. 

К рентгенологическим методам исследо­

вания относятся рентгеноэзофагоскопия, 
ретроградная эзофагоскопия и ретроград­
ная рентгеноэзофагоскопия при наличии 
гастростомы, бронхоэзофагоскопия и брон-
хоэзофагография. Основным показанием 
к применению комбинированных мето­

дов исследования являются недиагности-

руемые с помощью обычных методов ис­

следования свищи. При этом после эндос­

копии к месту патологических изменений 
подводят тонкий зонд, через который вводят 
контрастное вещество. Полученную картину 

фиксируют на серии рентгенограмм. Иногда 

30 

установить диагноз помогает проба с питьем 
подкрашенной жидкости, которая при попа­

дании в дыхательные пути окрашивает 

мокроту. Эту пробу можно сочетать с 

бронхоскопией. Для диагностики свищей 

небольших размеров можно также приме­
нять рентгенокимографию пищевода. 

Установление диагноза пищеводно-тра-

хеального или бронхиального свища являет­
ся показанием к прекращению или резкому 
ограничению питания через рот. Поэтому 

накладывают гастростому или вводят назо-
гастральный зонд. Свищи, вызванные дли­

тельным нахождением в пищеводе инород­

ного тела, часто закрываются после его уда­

ления. При свищах специфического проис­

хождения осуществляют этиологическое ле­
чение. Для лечения небольших свищей мест-

но, через эзофагоскоп, применяют прижи­
гающие средства. Однако ввиду незначи­

тельной эффективности консервативной те­

рапии чаще прибегают к хирургическому 

лечению. Первую радикальную операцию 

при пищеводно-бронхиальном свище выпол­
нил в 1923 г. Sauerbruch. Оперативные вме­
шательства при пищеводно-трахеальных и 
пищеводно-бронхиальных свищах разде­

ляют на паллиативные и радикальные. 

К паллиативным операциям относят гастро- и 
еюностому. Как самостоятельные операции 
гастро- и еюностому применяют у неопера­

бельных больных. 

Описаны единичные радикальные опера­

ции при пищеводно-трахеальных и пищевод­

но-бронхиальных свищах опухолевой этиоло­
гии (Б. В. Петровский, 1969; Penton, Вгап-
tigan, 1952; Ong, Kwong, 1970, и др.). 

Основным методом лечения доброкачест­

венных пищеводно-трахеальных и пище­
водно-бронхиальных свищей является пере­

сечение свища с ушиванием отверстий в пи­

щеводе, трахее или бронхах. Перевязка и 
прошивание механическим швом без иссече­
ния свища не всегда радикальны. Для укреп­

ления линии швов используют плевру, алло-

пластические материалы, выполняют мы­

шечную пластику. Чтобы избежать недоста­

точности пищеводных швов, в первые 5—6 

дней проводят парентеральное питание или 

питание через зонд. При невозможности 
надежно ушить воспалительно измененную 

стенку пищевода накладывают гастростому. 

В случае грубых изменений со стороны лег­

ких одновременно удаляют пораженный 

участок легкого или даже его долю (О. М. Ави-