Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 6

повреждений пищевода являются лечебно-

диагностические манипуляции (эзофаго-, 

гастроскопия, бужирование пищевода). 
Кроме того, разрыв пищевода могут вызы­

вать инородные тела, ранения. По данным 
Postlethwait (1979), ятрогенные повреждения 
пищевода составляют 75,5 %, повреждения, 

обусловленные инородными телами,—- 7,3 %, 

травмой,— 4,9 %, спонтанные разрывы — 

12,3 %. 

Разрыву пищевода способствуют изъязв­

ления, воспалительные изменения, особенно 

некротический эзофагит при химических 

ожогах, сужения, рак пищевода, а также 

заболевания окружающих органов (воспа­
лительный процесс в лимфатических узлах 

средостения, легких, плевре, аневризма аор­

ты). Описаны наблюдения спонтанного раз­

рыва ранее здорового пищевода. 

Paulson и соавторы (1960) предлагают 

следующую классификацию повреждений 
пищевода. 

I. Травматические перфорации. 

А. Прямые. 

1. Инструментальные: а) эзофагоскопия и 

гастроскопия; б) расширение, бужирование 
или интубация; в) хирургические. 

2. Инородные тела: а) проглоченные; 

б) наносящие проникающие раны. 

3. Ожоговые. 
Б. Непрямые. 

1. Самопроизвольный разрыв. 

2. Р-азрыв в результате закрытой травмы. 

3. Разрыв, сочетающийся с сужением. 
II. Воспаление: а) эзофагит; б) пептичес-

кая язва; в) туберкулезный лимфаденит; 

г) дивертикулит; д) абсцесс или аневризма; 

е) неврогенное изъязвление; 

III. Новообразования: а) доброкачествен­

ные; б) злокачественные. 

Лечение повреждений пищевода, как пра­

вило, оперативное. Консервативное лечение 
применяют по строгим показаниям: при вы­

соких перфорациях в шейной части, когда 

нет поступления воздуха и жидкости в око­

лопищеводную клетчатку; при перфорации 

шейной части острым предметом (булавка, 

рыбья кость) после удаления инородного те­

ла; при поступлении больного в удовлетво­

рительном состоянии через несколько дней 

после перфорации; при затихающей симпто­
матике; при подозрении на перфорацию; у 
некоторых больных с Рубцовым сужением, 
сопровождающимся выраженным хроничес­

ким медиастииитом и периэзофагеальным 

фиброзом, когда перфорация бужем может 
не вызвать серьезных осложнений (если не 
повреждена плевра). Консервативное лече­

ние заключается в исключении приема пищи 

через рот, отсасывании содержимого пище­
вода через тонкий зонд, назначении парен­
терального питания и антибиотиков. 

При консервативном лечении проникаю­

щих повреждений применяют бензилпени-

циллин в суточной дозе 16—32 млн. ЕД или 
полусинтетические пенициллины в макси­
мальной дозе. Если состояние больного 
ухудшается, о чем свидетельствуют повыше­
ние температуры тела, лейкоцитоз, данные 
рентгенологического исследования, применя­
ют оперативное лечение. 

Повреждения шейной части пищевода. 

Проникающие изолированные повреждения 
извне представляют большую редкость вслед­

ствие глубокого расположения пищевода. 

Такие повреждения обычно локализуются 

слева, так как именно здесь шейная часть 
пищевода выступает из-под прикрывающей 
ее трахеи. В большинстве же случаев наблю­
дается Сочетанное повреждение трахеи, щи­

товидной железы и сосудов. Инструменталь­

ные перфорации возникают при форсирован­
ном введении эзофагоскопа в области пер­

вого сужения. 

Характерными симптомами повреждений 

шейной части пищевода являются боль, уси­

ливающаяся при глотании, дисфагия, повы­

шение температуры тела, подкожная эмфи­

зема в области шеи. В последующем по мере 

развития воспалительного процесса в клет-
чаточных пространствах шеи появляются 
отечность и тугоподвижность шеи. При про­

никающих ранениях извне в ране обнаружи­

вается слюна или частицы пищи. При рент­
генологическом исследовании может наблю­

даться прослойка газа в мягких тканях шеи 

в стороне от пищевода или горизонтальный 
уровень жидкости, а при даче контрастного 

вещества отмечается затекание его в мягкие 

ткани шеи. Кроме того, при исследовании в 

боковой проекции определяется увеличение 
объема предпозвоночного пространства и 
смещение пищевода и трахеи кпереди. 

Лечение повреждений шейной части пи­

щевода оперативное и заключается в уши­
вании раны и подведении дренажей. С этой 

целью производят разрез по внутреннему 
краю левой грудино-ключично-сосцевидной 
мышцы. Сосудисто-нервный пучок шеи отво­

дят латерально.  Д л я улучшения доступа пе­

ревязывают нижнюю щитовидную артерию 
и щитовидную железу отводят медиально. 
Необходимо избегать повреждения левого 
возвратного нерва, расположенного в пище-
водно-трахеальной борозде. Лопаточно-

23 

подъязычную мышцу отводят в сторону или 
пересекают. Выделяют пищевод. Рану пище­

вода ушивают двухрядными узловыми шва­
ми. В рану мягких тканей засыпают антибио­

тики, подводят перчаточно-трубочный дре­

наж, который следует располагать ниже 
места повреждения пищевода, и ушивают 

послойно мягкие ткани. 

При обширных рваных повреждениях на­

кладывают шейную эзофагостому, которую 
в последующем можно ушить или закрыть 

путем кожной пластики. 

В запущенных случаях при уже сформи­

ровавшемся околопищеводном абсцессе пос­

ледний вскрывают и дренируют. Выделять 

пищевод и искать место его перфорации не 
следует, так как разрушение отграничи­

вающих спаек может привести к распростра­

нению инфекции и развитию медиастинита. 
Питание больного осуществляют через тон­

кий желудочный зонд. Так как многие боль­

ные плохо переносят постоянный зонд, мож­
но назна-чить парентеральное питание. В та­
ком случае в послеоперационный период за­

прещается прием пищи и жидкости через рот 

в течение 5—6 дней. Больной ежедневно по­

лучает 3—3,5 л жидкости, ему переливают 

кровь, плазму, альбумин. Проводят массив­
ную антибиотикотерапию, назначают обще­
укрепляющее лечение. С 6—7-го дня разре­

шают прием жидкости через рот, а затем и 
полужидкой пищи. 

Повреждения грудной части пищевода. 

Этот вид повреждений пищевода отличается 
особой тяжестью, так как травма и загряз­

нение средостения, а иногда и плевральной 

полости микроорганизмами, слюной, пище­
выми продуктами, пищеварительными сока­

ми приводят к шоку, сердечно-легочной 
недостаточности, резкому обезвоживанию 

организма и прогрессирующей инфекции. 

Типичными признаками повреждений груд­

ной части пищевода являются боль, повы­

шение температуры тела, тахикардия, одыш­

ка, подкожная эмфизема. 

В зависимости от места перфорации боль 

локализуется в спине, позвоночнике, загру-
динном пространстве. Резкая боль в над­
чревной области является признаком перфо­

рации в нижней трети грудной части пище­

вода. Обычно больные, стремясь уменьшить 

боль, принимают вынужденное положение. 

В момент перфорации развивается шок. 

Иногда наступает кратковременная потеря 

сознания. При повреждении плевры возни­

кает резкая одышка и быстро нарастают 

явления дыхательной недостаточности. Ха­

рактерно раннее и быстрое повышение тем­

пературы тела до 38—39 "С. У некоторых 
больных развивается подкожная эмфизема в 
области шеи, но обычно этот симптом появ­

ляется поздно. 

Различают три фазы клинического тече­

ния перфораций грудной части пищевода 

(Т. И. Шраер, 1964). В первой, начальной, 

фазе, или фазе шока, резко ухудшается об­

щее состояние больного. Эта фаза длится от 
30 мин до 4—5 ч и особенно тяжело проте­
кает при повреждении плевры и у детей. Вто­
рая фаза — кажущегося облегчения, или 
ложного затишья,— обычно длится 18—36 ч. 
Она характеризуется мнимым улучшением 

состояния больного, уменьшением боли, од­

нако в этот период наблюдается постоянная 

высокая температура тела, нарастает обез­
воживание. Третья фаза — фаза медиасти­
нита и других воспалительных осложнений. 

У больного развивается тяжелое септичес­
кое состояние. 

Течение процесса зависит от особенностей 

перфорации, возраста и общего состояния 

больного. Особенно тяжело протекает пер­
форация грудной части пищевода с повреж­

дением плевры, для которой характерны вы­

раженная картина шока, отсутствие фазы 

ложного затишья, прогрессирующая дыха­
тельная недостаточность, наличие призна­

ков гидропневмоторакса. У детей отмечается 

быстрое течение процесса с резкими дыха­

тельными расстройствами даже при отсут­

ствии повреждения плевры. У истощенных и 

пожилых больных, а также при медленно 
развивающейся перфорации (например, 
вызванной длительно находящимся в пище­
воде инородным телом) клиническая симп­

томатика менее выражена. При перфорации 
в верхней трети грудной части пищевода 

инфицированию средостения способствует 
попадание в рану слюны; при перфорации 
в нижней трети грудной части в средостение 
проникает кислый желудочный сок, облада­
ющий протеолитическими свойствами. 

Д и а г н о с т и к а повреждений грудной 

части пищевода основана на клинических 

данных и результатах рентгенологического 

исследования больного. Christoforidis и 

Nelson (1957) различают следующие рентге­

нологические признаки перфорации грудной 

части пищевода: 1) эмфизема средостения; 
2) подкожная эмфизема; 3) гидропневмо­

торакс; 4) выход контрастного вещества за 

пределы пищевода. При разрыве брюшной 

24 

части пищевода воздух распространяется 
под медиастинальным и диафрагмальным 

листками плевры в виде цифры V (V-сим-

птом; Naclerio, 1957). 

Обычно проникновение контрастного ве­

щества в средостение, наличие горизонталь­

ного уровня жидкости на фоне расширенной 
тени средостения, эмфизема средостения и 
наличие очага плотной тени иногда с уров­
нем жидкости в средостении в сочетании 

с высокой температурой тела, нарастающим 
лейкоцитозом дают возможность с уверен­

ностью диагностировать повреждение груд­
ной части пищевода. 

Для выявления перфорации следует поль­

зоваться йодолиполом (М. А. Подгорбун-
ский, Т. И. Шраер, 1970) или водораство­

римыми трийодированными препаратами в 
виде 45—60 % растворов (Е. М. Коган, 

1968). Последние получают все более широ­

кое распространение, так как они проникают 

даже в небольшие дефекты стенки пищево­
да и обладают бактерицидным действием. 

Мнение о нецелесообразности эзофагоско­

пии при повреждении пищевода в последние 

годы пересматривается. Если фиброэзофа-
госкопию, требующую раздувания пищево­

да, считают непоказанной, то эзофагоско­

пию жестким эзофагоскопом под об­
щим обезболиванием с мышечными релак­

сантами расценивают как важный диагнос­
тический прием. Б. Д. Комаров и соавторы 

(1981) считают целесообразным применение 

диагностической эзофагоскопии при разры­

ве пищевода любой этиологии. Особенно по­
казана эзофагоскопия при сомнительных 

данных рентгенологического исследования. 

Л е ч е н и е . Выбор метода лечения пов­

реждений грудной части пищевода зависит 
от времени, прошедшего с момента перфо­
рации, размеров прободного отверстия, 
проходимости пищевода, общего состояния 
больного. 

Консервативное лечение показано в ран­

ние сроки после перфорации при удовлет­

ворительном общем состоянии больного, 

небольшом прободном отверстии, коротком 

(1,5—2 см) ложном ходе, хорошей проходи­

мости пищевода. Оно заключается в предос­

тавлении пищеводу покоя путем питания 

через проведенный в желудок тонкий зонд, 

в антибиотикотерапии, парентеральном воз­

мещении потерь жидкости и белков, симпто­

матической терапии (сердечные, витамин­

ные средства), туалете полости рта. 

Основным методом лечения перфораций и 

травм грудной части пищевода является 
оперативный. Применяют три группы опера­

ций (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 

1970): 1) операции для выключения пище­

вода (гастростомия, еюностомия, пересече­
ние пищевода в шейной части с двойной 

эзофагостомой, пересечение желудка в кар-

диальной части с двойной гастростомой); 

2) дренирующие операции (медиастиното-
мии — шейная, задняя внеплевральная, 
чрездиафрагмальная, чресплевральная, их 

сочетания, дренаж плевральной полости); 

3) операции на перфорированном пищеводе 

(ушивание перфорационного отверстия, ре­

зекция перфорированного пищевода). 

Обычно при лечении перфораций грудной 

части пищевода применяют сочетание нес­
кольких операций. 

Основным методом оперативного лечения 

проникающих повреждений пищевода яв­

ляется операция ушивания прободного от­
верстия, направленная на восстановление 
целости пищевода и устранение источника 

инфекции. Ушивание раны шейной части 

пищевода было впервые выполнено еще в 
прошлом столетии (Н. А. Богораз). 

В зависимости от локализации поврежде­

ния ушивание выполняют чресплевральным 

или чрезбрюшинным доступом. Последний 

применяют пр:' локализации повреждения в 
нижних 5— см пищевода. Ушивание осу­
ществляют двухрядным швом с дополни­

тельным укреплением линии швов плеврой, 

диафрагмой или сальником. При ушивании 

повреждения чресплевральным доступом од­
новременно производят широкую медиасти-
нотомию. Плевральную полость дренируют. 
В послеоперационный период проводят весь 
комплекс консервативных мероприятий. 

Широко применяют метод активного дре­

нирования средостения, разработанный 

Н. Н. Каншиным (1973). В основе метода 

лежит промывание гнойной полости анти­
септическим раствором с одновременным 

отсасыванием оттекающей жидкости. Бла­
годаря создаваемому в полости постоянно­

му разрежению происходит быстрое ее спа­

дение. Для дренирования используют двух-

просветную силиконовую трубку с 2—6 бо­

ковыми отверстиями. Разрежение создают с 

помощью модифицированного виброотсоса. 

Активное дренирование применяют при раз­
личных локализациях гнойного очага и 

различных доступах к пищеводу. Двухпрос-

25 

ветную дренажную трубку устанавливают у 

дна полости. При обширных повреждениях 

используют вторую трубку, которую подво­

дят непосредственно к месту повреждения 

пищевода. Дренажные трубки выводят 

через отдельные разрезы. Основную рану 
послойно ушивают, герметизируя полость. 
При чрезбрюшииной медиастинотомии двух-

просветную трубку располагают у верхнего 

полюса полости у места повреждения пище­

вода, вторую трубку после ушивания разре­

за диафрагмы помещают под левой долей 

печени. При чресплевральном доступе двух-
просветную трубку укладывают в средосте­

нии до уровня разрыва пищевода и выводят 
наружу. Второй трубкой дренируют плев­
ральную полость. 

По мнению Н. Н. Каншина, операция при 

повреждении пищевода всегда должна 
включать активное дренирование. В ряде 

случаев внеплевральное активное дрениро­

вание применяют как самостоятельную опе­

рацию — при позднем (свыше 6—12 ч) пос­

туплении больных, когда ушивание опасно 

из-за угрозы расхождения швов, а также у 

пожилых больных с тяжелыми сопутствую­
щими заболеваниями. При разрывах шейной 
и грудной частей пищевода до уровня би­
фуркации трахеи применяют шейный доступ, 

при разрывах пищевода ниже бифуркации 

трахеи используют абдоминальный доступ. 

В последние годы в  Н И И скорой помощи 

им. Н. В. Склифосовского разработана ме­

тодика эндоскопического чреспищеводного 
дренирования (Б. Д. Комаров и соавт., 1981). 

При перфорации пищевода, пораженного 

опухолью, и при обширных повреждениях 
пищевода производят резекцию пищевода 
по Тореку. Первая резекция пищевода при 
перфорации выполнена Clagett в 1949 г. 

В нашей стране эту операцию из доступа по 
Савиных впервые выполнил М. А. Подгор­

бунский (1951). 

В случаях перфорации рубцово суженного 

пищевода, наличия пищеводно-бронхиаль-
ного свища, а также в поздние сроки после 
перфорации при наличии абсцесса в средо­
стении показано дренирование средостения 

в сочетании с выключением пищевода. При 

этом обеспечиваются покой поврежденному 

пищеводу и питание больному, минуя по­

лость рта. 

Для выключения пищевода наиболее час­

то применяют гастростомию. В тех случаях, 
когда желудок резко изменен (химический 

26 

ожог), а также при перфорациях в нижней 

трети грудной части пищевода, когда воз­

можно затекание желудочного содержимо­
го в пищевод, хорошие результаты дает 

еюностомия по Майдлю. В запущенных слу­
чаях разрывов верхней трети грудной части 

пищевода, при наличии медиастинита, ши­
роких пищеводно-плевральных или пище-
водно-бронхиальных свищей, когда гастрос-

тома не обеспечивает полного отключения 
пищевода, прибегают к более радикальным 
операциям. Johnson и соавторы (1956), 

Belsey (1968), М. А. Подгорбунский и 
Т. И. Шраер (1970) у больных с пищеводно-
плевральным свищом в нижней трети груд­
ной части пищевода выполнили полное вы­

ключение пищевода путем пересечения же­

лудка в кардиальной части, наложения эзо-

фагостомы на шее и дренирования средосте­
ния. 

Shor-Pinsker и соавторы (1970) предло­

жили для лечения перфораций пищевода 
пересекать желудок на -границе между верх­

ней и средней третью с наложением двух гас-

тростом на обе половины желудка. Верхнюю 

гастростому, наряду с зондом, проведенным 
в пищевод, использовали для отсасывания, 
нижнюю — для питания больного. После 
выздоровления обе половины желудка сое­

диняли. Метод был с успехом применен у 2 

больных. 

Д л я дренирования околопищеводной 

клетчатки и абсцессов в зависимости от 

локализации последних применяют различ­

ные операции. Шейную медиастинотомию 
впервые выполнили В. Шаболдаев в 1890 г. 

и В. И. Разумовский в 1899 г. Эта операция 

позволяет дренировать абсцессы, локали­

зующиеся в верхнем средостении не ниже 

уровня  I I — I I I грудного позвонка, и ушить 
отверстие в пищеводе. Залогом успеха шей­
ной медиастинотомии является хорошая 
проходимость пищевода, так как ушивание 
отверстия над суженным участком пищевода 
приводит к расхождению швов. Поэтому в 

таких случаях следует обязательно накла­
дывать гастростому. 

При локализации абсцесса в средней тре­

ти грудной части пищевода для дренирова­

ния средостения применяют чресплевраль-
ную медиастинотомию. 

Дренирование средостения чресплевраль-

ным доступом показано при повреждении 
плевры, эмпиеме плевры. При этом средосте­

ние широко вскрывают от купола плевры до