Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 4

мым исследованием при дифференциальной 

диагностике различных нервно-мышечных 

заболеваний пищевода, а также грыж пи­
щеводного отверстия диафрагмы. 

Наиболее прост баллоновый метод. При 

этом используют 3—4-канальные зонды с 
3—4 резиновыми баллончиками объемом 

1 —1,5 мл. Для записи кривых давления и 

сокращения применяют капсулу Марея, по-

ллавково-кимографическую систему с ртут­
ным манометром, аппарат «Мингограф» или 
полостной пневмотензиограф. За рубежом 

широко распространен метод открытых ка­

тетеров, при котором давление в пищеводе 
передается через жидкость, заполняющую 

катетер, на регистрирующую аппаратуру. 
По мнению А. Л. Гребенева (1964), метод 

открытых катетеров менее тонко характери­
зует тонус пищевод но-глоточного и нижнего 

пищеводного сфинктеров. 

Кроме этих двух методов, для эзофаго-

манометрии применяют электромагнитные 

датчики и радиокапсулы. 

Основным видом сокращений, регистриру­

емых с помощью эзофагоманометрии, яв­
ляется первичный глотательный комплекс. 
Он состоит из трех волн: небольшой отри­

цательной, за которой следует резкое откло­
нение вверх — вторая волна, переходящая 
в «плато». Это «плато» заканчивается выра­
женным, но сравнительно медленно нарас­
тающим подъемом — третьей волной 

(А. Л. Гребенев, 1971). 

Методы выявления желудочно-пищевод-

ного рефлюкса. Проба с метиленовым синим. 

Под рентгенологическим контролем в гори­

зонтальном положении больного через тон­

кий зонд в желудок вводят раствор метиле-

нового синего (3 капли 2 % раствора на 
300 мл кипяченой воды комнатной темпера­
туры) и небольшое количество неподкра-

шенной воды для промывания зонда. Затем 
зонд подтягивают и устанавливают в пище­
воде выше кардиального отверстия. При на­

личии рефлюкса через зонд отсасывают 

окрашенную жидкость. 

Определение рефлюкса рН-метрией счита­

ют одним из наиболее точных методов оцен­

ки функции кардии. Существует несколько 

вариантов этой пробы. В. X. Василенко и 
А. Л. Гребенев (1978) рекомендуют исполь­
зовать рН-зонд с одним или несколькими 

датчиками рН. Под рентгенологическим 

контролем рН-зонд устанавливают в пище­

воде над местом его перехода в желудок. По­

казатели рН регистрируют в течение 40 мин 

(10 мин в положении сидя, 30 мин в положе­

нии лежа на правом боку), затем определя­

ют рН в желудке. 

Зарубежные авторы (Skinner, 1972) при­

меняют иную методику. Через канал рН-зон-

да в пустой желудок вливают 300 мл 0,1 М 

раствора хлористоводородной кислоты. Оп­

ределяют рН в желудке, затем зонд медлен­

но подтягивают в пищевод. Определяют гра­

диент рН и зонд располагают на 5 см выше 

зоны высокого давления. В вертикальном, 
горизонтальном положениях, на правом и 

левом боку и с приподнятым ножным кон­

цом, применяя пробы Вальсальвы, Мюлле­
ра, покашливание, глубокое дыхание, изме­
ряют рН. В зависимости от "полученных ре­
зультатов различают три степени рефлюкса: 

I — снижение показателя рН во время ис­

следования 1—2 раза; II — более частое 

снижение рН; III — постоянно низкий пока­
затель рН. 

Перфузионная npooa. Bernstein и Baker 

(1958) предложили при зондировании пище­

вода вливать в него капельно 0,1 М раствор 
хлористоводородной кислоты со скоростью 

100—120 капель в 1 мин. При этом у больных 

с рефлюкс-эзофагитом через 15—30 мин 

появляются жжение и боль за грудиной. На 
результаты этой пробы оказывает влияние 

индивидуальная чувствительность слизис­

той оболочки пищевода к хлористоводород­

ной кислоте. У 3 % больных отмечаются 

ложноположительные результаты (Shakel-

ford, 1978). 

Кислотный клиренс. Поскольку степень 

эзофагита зависит как от частоты заброса 
желудочного содержимого в пищевод, так и 
от времени контакта хлористоводородной 
кислоты со слизистой оболочкой пищевода, 

Booth и соавторы (1968) предложили опре­

делять скорость очищения пищевода от кис­
лоты, используя специальный зонд, позво­
ляющий одновременно определять рН и дав­

ление. Датчик рН располагают на 5 см выше 

зоны высокого давления. Через катетер, от­

верстие которого находится на 10 см выше 

датчика рН, в пищевод вливают 15 мл 0,1 

раствора хлористоводородной кислоты. Из­
меряют давление и рН в пищеводе. Больной 

в течение 30 с делает глотательные движе­

ния. При этом регистрируют число глотаний, 

необходимых для повышения рН до 5. В нор­
ме для этого необходимо сделать до 10 гло­

тательных движений. 

15 

Определение разности потенциалов. Метод 

позволяет выявить патологию плоскоклеточ­
ного эпителия пищевода, и его используют 

для диагностики пищевода Бэррета. Опреде­
ляют разность электрических потенциалов 

слизистой оболочки желудка (отрицатель­

ный) и пищевода (слабоположительный). 

Суточное определение рН в дистальной 

части пищевода (Johnson, De Meester, 

1974). При этом определяют время реф­

люкса, число отдельных эпизодов рефлюкса, 
длительность их в вертикальном и горизон­
тальном положениях. 

Для качественной и количественной оцен­

ки желудочно-пищеводного рефлюкса в пос­

леднее время применяют сканирование с ра­

дионуклидом коллоидного сульфата техне­

ция (Fisher и соавт., 1976). 

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА 

И ПИЩЕВОДНО-

ТРАХЕАЛЬНЫЙ СВИЩ 

Первые описания атрезии пищевода и 

некоторых других аномалий пищевода от­

носятся к XVII в. Без хирургического лече­
ния дети с атрезией пищевода обычно уми­
рают в ближайшие дни после рождения. 
Предположение о возможности соединения 

двух участков атрезированного пищевода 

высказал Holmes (1869). В 1924 г. Wing 

произвел такую операцию, однако ребенок 
умер от причины, не связанной с операцией 

на пищеводе. Первые успешные операции 

выполнили независимо друг от друга Leven и 
Ladd в 1939 г., а в СССР Г. А. Баиров — в 

1956 г. Haight (1941) успешно выполнил пе­

ревязку свища и соединил отрезки пищевода 
по типу конец в конец. 

Атрезия пищевода встречается у 1 из 

3000—4000 новорожденных. Различают сле­

дующие основные виды аномалий пищевода: 

1) атрезия без свища; 2) атрезия со свищом 

проксимального сегмента; 3) атрезия со сви­

щом дистального сегмента; 4) атрезия со 
свищом обоих сегментов; 5) свищ без атре­
зии (рис. 4). Наиболее часто (в 90 % слу­

чаев) встречается атрезия со свищом дис­

тального сегмента. 

Атрезия пищевода возникает вследствие 

нарушения разделения трахеи и пищевода и 

быстрого роста трахеи. Быстро растущая 

трахея уносит аборальный сегмент пищево­

да вниз, не давая возможности сформиро­

ваться пищеводу. При наиболее частом 

варианте атрезии со свищом нижнего 

сегмента проксимальный сегмент имеет 

длину 1—3,5 см и диаметр до 10 мм. Дис-

тальный сегмент обычно сообщается с мем-
бранозной частью трахеи на расстоянии I см 
от карины. Реже он находится выше или в 

проксимальной части главного бронха. Стен­
ки дистального сегмента истончены и диа­
метр его уменьшается в проксимальном 
направлении. Кровоснабжение дистального 

сегмента незначительно. Оно осуществляет­
ся за счет веточек, идущих от аорты и левой 
желудочной артерии. Это следует учитывать 

во время оперативного вмешательства, избе­
гая избыточной мобилизации дистального 
сегмента. Свищ проксимального сегмента 

располагается в средней части трахеи на 
расстоянии около 5 см от дистального сег­

мента. Во многих случаях отверстие нахо­

дится на боковой поверхности пищевода. 

Атрезия пищевода выявляется уже в пер­

вые часы и дни жизни новорожденного. Ха­
рактерными признаками ее являются посто­
янное выделение слюны и слизи изо рта и но­

са, сильный кашель, одышка и цианоз, воз­

никающие при каждой попытке кормления 
ребенка. При атрезии со свищом дистально­

го сегмента воздух поступает в желудок, 

Рис. 4. Виды атрезии пищевода 

16 

поэтому определяется вздутие живота. От­

сутствие воздуха в желудке указывает на 

наличие атрезии без свища или атрезии со 

свищом проксимального сегмента. Большую 

опасность представляет аспирационная 

пневмония, возникающая вследствие аспи­

рации пищи и скапливающейся во рту слю­
ны, при пищеводно-трахеальном свище — 
вследствие затекания в дыхательные пути 
через свищевой ход. Сначала поражается 

верхняя доля правого легкого, затем в про­
цесс вовлекаются оба легких. Большинство не­

благоприятных исходов обусловлено пора­

жением легких. 

Несмотря на достаточно характерную 

клиническую картину, правильный диагноз 

нередко устанавливают поздно. При подоз­

рении на атрезию пищевода через нос 
проводят тонкий стерильний рентгеноконт-
растный зонд. При наличии атрезии на рас­

стоянии 9—13 см определяется непроходи­

мость. Положение зонда контролируют с 
помощью рентгенологического исследова­
ния, одновременно определяя протяжен­
ность проксимального сегмента, степень 

поражения легких, наличие воздуха в 
желудке и кишечнике. Для выявления свища 

проксимального сегмента и в сомнительных 

случаях через зонд вводят 1—2 мл контраст­

ного вещества (йодолипол), которое после 

рентгенографии немедленно отсасывают. 

У половины больных атрезия пищевода 

сочетается с пороками развития сердечно­
сосудистой системы (дефекты межжелудоч­

ковой и межпредсердной перегородок, ко-

арктация аорты, тетрада Фалло и др.) и 
желудочно-кишечного тракта (атрезия зад­

него прохода, кишечника, желчных путей). 

Могут иметь место аномалии мочеполовой и 

нервной систем. Сопутствующие аномалии 

значительно ухудшают прогноз и обуслов­

ливают неблагоприятный исход заболева­

ния. 

Предоперационная подготовка начинает­

ся с момента установления диагноза и дос­

тавки ребенка в хирургическое отделение. 

Ребенка помещают в бокс, в котором поддер­

живаются постоянные температура и влаж­

ность воздуха. Ему придают положение с 

приподнятым на 20—30° головным концом, 
что уменьшает возможность регургитации. 

Выделяющуюся в большом количестве слизь 

постоянно аспирируют. В ряде случаев при­

меняют трахеобронхиальную аспирацию. 

Кормление через рот абсолютно противопо­

казано, поэтому проводят парентеральное 
питание. Срок операции зависит от вида 

атрезии, наличия и тяжести сопутствующих 

аномалий, общего состояния, массы тела 
ребенка, степени поражения легких и нали­

чия инфекции. 

Операцией выбора при атрезии пищевода 

считают прямой анастомоз. Серьезную проб­

лему представляет выбор способа обезболи­

вания, поскольку адекватная оксигенация 

затруднена из-за избыточной секреции и 

вовлечения в воспалительный процесс лег­
ких. Кроме того, необходимо поддерживать 
нормальную температуру тела. Используют 

задний внеплевральный и чресплевральный 

доступы к пищеводу. Чаще всего применяют 
заднебоковую торакотомию по четвертому 

межреберью. Проксимальный сегмент пище­

вода находят по введенному в него катетеру. 

Свищ проксимального сегмента нередко не 

обнаруживают, поскольку он располагается 

высоко. О возможности наличия свища вспо­
минают при возникновении пневмонии и дру­

гих легочных осложнений после операции по 
поводу атрезии со свищом дистального сег­

мента пищевода. Rehbein (1964) указывает 
на три диагностических признака атрезии 
проксимального сегмента пищевода: 1) прок­

симальный сегмент не расширен, как обыч­

но; 2) форма его изменяется одновременно с 

дыханием и после вскрытия просвета пище­

вода можно почувствовать запах анестези­

рующего средства; 3) дистальный сегмент 

соединяется с трахеей высоко и проксималь­

ный сегмент перекрывает его. Rehbein за­
крывает все проксимальные свищи через 
шейный разрез. 

Следуя по правому блуждающему нерву 

вниз, определяют дистальный сегмент пище­
вода. Выделяют верхнюю часть дистального 

сегмента, пересекают и ушивают свищевое 
отверстие. Свищ пересекают вблизи трахеи с 

таким расчетом, чтобы образовать дисталь­

ный сегмент пищевода нужной длины и сох­

ранить достаточно тканей для ушивания 
отверстия в трахее. Для ушивания приме­
няют одно- или двухрядные швы. Швы под­
крепляют лоскутом плевры, а при невозмож­
ности — тканями средостения или мышцей. 

Для проверки прочности швов в рану зали­

вают изотонический раствор натрия хлори­

да и создают повышенное давление в трахее. 

Для сохранения кровоснабжения следует 

избегать избыточной мобилизации сегмен­
тов пищевода. Проксимальный сегмент име-

!

~Научво-медицин.ж-> / 

Б И Б Л И Г ; Е К А 

ет лучшее кровоснабжение и более мощную 
стенку, поэтому мобилизацию следует начи­

нать сверху. После выделения обоих сегмен­

тов на них накладывают швы-держалки и 

подтягивают их. Если концы пищевода сво­

бодно заходят один за другой, накладывают 

анастомоз. Существуют различные методы 

прямого анастомоза (рис. 5). Haight (1944) 

предложил сшивать дистальный сегмент че­
рез все слои со слизистой оболочкой прокси­

мального сегмента, укрепляя мышечным 

слоем верхнюю линию швов. Таким обра­
зом, дистальный сегмент как бы инвагини-

руется в проксимальный. Daniel (1944) для 

формирования анастомоза использует ка­

тетер, введенный в пищевод через нос до на­

чала операции. Проксимальный сегмент 
вскрывают на верхушке и через отверстие 
проводят катетер в дистальный сегмент и в 
желудок. Край дистального сегмента обвя­

зывают вокруг катетера и протягивают в 

просвет проксимального сегмента на глуби­
ну до 1 см. Края раны проксимального сег­

мента подшивают вокруг дистального сег­

мента двухрядными узловыми швами. Кате­

тер удаляют после прорезывания фиксирую­

щей нити. Ladd (1944) предложил соединять 

отрезки пищевода специальными швами ти­
па обвивных, наложенными симметрично. 
Gross и Scott (1946) разработали методику 

косого анастомоза пищевода, при использо­

вании которой значительно уменьшается 
возможность образования сужения в месте 
сшивания. Для наложения анастомоза при­

меняют швы Ladd,а второй ряд укрепляют 

отдельными шелковыми швами. Теп Kate 

(1952) внес оригинальное дополнение в ме­

тодику наложения анастомоза. При наличии 

расхождения концов пищевода на верхушке 
проксимального сегмента образуют дуго­

образный лоскут, который отворачивают 

книзу и ушивают над дистальным сегмен­

том. Г. А. Баиров (1956) применяет следую­

щий способ удлинения сегментов пищевода 

(рис. 6). На проксимальный сегмент пище­

вода накладывают 4 обвивных шва. Один из 
швов оказывается на выкраиваемом лоску­

те. На дистальный сегмент также наклады­
вают 4 шва-держалки, но один из швов на­

кладывают после рассечения задней стенки 

у края продольного разреза. Над катетером 
завязывают вначале задние, затем боковые 
и передние швы. Второй ряд образуют от­

дельными швами. При затруднении в сбли­

жении участков пищевода Eraklis (1976), 

Slim (1977) применяли циркулярную мио-

томию проксимального сегмента. 

Sulamaa и соавторы (1951) предложили 

перевязывать свищ дистального сегмента 
и вшивать проксимальный сегмент в бок дис­

тального. Для уменьшения опасности река-

нализации свища Lopez-Perez (1976) уда­

лял слизистую оболочку свищевого хода. 

При большом расстоянии между сегмен­

тами пищевода применяют двухэтапную опе­

рацию. Некоторые хирурги в подобных слу­

чаях откладывают вмешательство на нес­

колько недель, так как за это время происхо­

дит удлинение сегментов пищевода, что 

позволяет без натяжения наложить первич-

Рис. 5. Методики формирования анастомоза при атрезии пищевода: 

I — по Daniel; 2 — по Ladd; 3 — по Gross и Scott; 4 — по Ten Kate 

18