Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 2

Рис. 1. Взаимоотношение пищевода с орга­

нами средостения 

зованию пищеводно-бронхиальных свищей 
при некоторых патологических процессах. 

Поскольку в средней и верхней трети груд­
ная часть пищевода слева и спереди прикры­

та сердцем, дугой а'орты и нисходящей час­
тью аорты, подход к этим отделам пищевода 
более удобен через правую плевральную 

полость, где лишь на уровне IV грудного 

позвонка пищевод перекрещивается с непар­
ной веной. Перевязка и пересечение послед­
ней улучшает доступ к пищеводу. Доступ к 

нижней трети грудной части пищевода воз­

можен как через левую, так и через правую 
плевральную полость. 

Важное значение имеет так называемый 

внутридиафрагмальный сегмент, который 

представляет собой участок пищевода дли­
ной 1,5—2 см, проходящий через пищевод­

ное отверстие диафрагмы. Здесь находится 

диафрагмальное сужение пищевода. Вну­

тридиафрагмальный сегмент располагается 

на 2 см кпереди от позвоночника, на 1 см 

левее от средней линии, на уровне X—XI 

грудных позвонков. Пищевод фиксирован в 

пищеводном отверстии диафрагмы пищевод-

но-диафрагмальной мембраной, противо­
стоящей смещению брюшной части пищево­

да и кардиальной части желудка вверх. 

Брюшная часть пищевода представляет 

собой продолжение его грудной части. Она 

простирается от диафрагмального отверстия 

до желудка и имеет длину от одного до 

нескольких сантиметров. Ниже диафрагмы 
пищевод расширяется, несколько напоми­
ная перевернутую воронку. Брюшная часть 
пищевода соответствует расположению X— 

XI грудных позвонков. Этот участок пище­

вода направляется влево и кпереди. Спереди 

к нему прилежит задняя поверхность левой 

доли печени, и на нем лежит левый блуж­
дающий нерв. Брюшная часть пищевода 

окружена рыхлой клетчаткой, отделяющей 

пищевод от ножек диафрагмы и аорты. Спра­
ва находится хвостатая доля печени, справа 

и кзади в рыхлом слое соединительной ткани 

проходит правый блуждающий нерв, а слева 

расположено дно желудка. Брюшина покры­
вает брюшную часть пищевода только спе­
реди. Мобилизация этого отдела пищевода 

облегчается после рассечения треугольной 

связки печени и отведения левой доли печени 
вправо. 

Границы пищеводно-желудочного соеди­

нения выражены нечетко. Снаружи его мож­
но определить по бороздке, образованной ле­

вым краем брюшной части пищевода и дном 

желудка, со стороны просвета — по различ­
ному цвету слизистых оболочек пищевода и 
желудка. 

В норме забросу желудочного и кишечно­

го содержимого в пищевод препятствует 

запирательный аппарат кардии и нижней 

трети грудной части пищевода. Хотя анато-

мический сфинктер в нижней трети грудной 

части пищевода не обнаружен, ряд исследо­
вателей считают, что здесь имеется функ­

циональный сфинктер. Манометрические ис­

следования пищевода показали, что на уров­

не пищеводно-желудочного соединения и на 

3—4 см выше его существует зона повышен­

ного давления, которую в настоящее время 
и называют нижним пищеводным сфинкте­
ром. Однако сам по себе он не может пол­
ностью обеспечить замыкание пищеводно-

желудочного соединения. Замыкательная 

функция кардии и нижней трети пищевода 

зависит от физиологической полноценности 
мышц нижнего пищеводного сфинктера, 

функции правой диафрагмальной ножки, 

длины брюшной части пищевода, острого 

угла впадения пищевода в желудок (угла 
Гиса) и функции складок слизистой оболоч­
ки желудка. 

Я- Г. Диллон (1938) отметил, что при рент­

генологическом исследовании контрастное 
вещество проходит из пищевода в желудок 

только во время выдоха. При вдохе, особен­

но глубоком, поступление контрастного ве­
щества в желудок полностью прекращается. 
Поэтому, по мнению автора, в замыкатель-
ном механизме участвует только 8-образная 

околопищеводная мышца, образованная 
ножками диафрагмы. В последующем эту тео­

рию развивал Allison (1951). 

Большое значение в осуществлении замы-

кательной функции кардии имеют угол Гиса 
и складки слизистой оболочки, которые под 

действием газового желудка пузыря плотно 

прилегают к правому краю пищеводного от­
верстия диафрагмы. 

Длина брюшной части пищевода также 

играет важную роль в замыкании кардиаль­
ного отверстия. При ее укорочении, которое 
можно считать начальной стадией образо­
вания скользящей грыжи пищеводного от­

верстия, усиливается натяжение пищеводно-

диафрагмальной мембраны, что приводит в 

конечном итоге к зиянию просвета пищевода 

и рефлюксу. 

Пищевод окружен рыхлой соединительной 

тканью, в которой проходят лимфатические 

и кровеносные сосуды, блуждающие нервы и 
ветви симпатической цепочки. 

В стенке пищевода различают три слоя: слизис­

тую оболочку, подслизистый и мышечный слои; 

серозная оболочка имеется только в брюшной час­

ти пищевода. 

Слизистая оболочка состоит из эпителия, соб­

ственного слоя, мышечного слоя и желез. На участ­

ке пищевода выше диафрагмы эпителий много­

слойный плоский, без рогового слоя. Он напоми­

нает эпителий слизистой оболочки полости рта. 

Ниже диафрагмы эпителий меняет структуру и 

резко в виде зубчатой линии переходит в цилин­

дрический, состоящий, как и эпителий желудка, 

из многочисленных, содержащих слизь, клеток и 

желез. Линия перехода находится несколько вы­

ше кардиального отверстия. 

Подслизистый слой состоит из рыхлой подвиж­

ной эластичной соединительной ткани, в которой 

находятся сосуды и нервы, идущие в слизистую 

оболочку, а также островки железистой оболочки 

вплоть до эктопических островков слизистой обо­

лочки желудка величиной с булавочную головку 

или рисовое зерно. Последние встречаются глав­

ным образом в нижней трети грудной части пище­

вода и могут играть роль в развитии кист, эзофа­

гита и язв пищевода. 

Мышечный слой. Нижний отдел глотки и 

верхняя часть пищевода состоят из попереч­

нополосатых волокон, перемежающихся с 
небольшим количеством гладких мышечных 
волокон. Книзу количество поперечнополо­
сатых волокон уменьшается, а гладких — 
увеличивается, и в нижней трети грудной 
части пищевода гладкие мышечные волокна 
являются единственным типом мышечных 
волокон. У самого же кардиального отверс­

тия могут быть обнаружены поперечнополо­

сатые мышечные волокна, хотя они и не 
образуют сфинктероподобных утолщений. 

Мышечный слой состоит из двух слоев — 

внутреннего циркулярного и наружного 

продольного. Циркулярный слой, располага­
ющийся на всем протяжении, тоньше в 
начальной части пищевода; постепенно 

утолщаясь, он достигает максимальных 

размеров у диафрагмы. Слой продольных 
мышечных волокон истончается на участке 
пищевода, расположенном позади трахеи, 

а в конечных отделах пищевода он утолщает­

ся. В целом мышечная оболочка пищевода в 

начальном отделе, особенно в области глот­

ки, относительно тонкая; постепенно она утол­

щается в направлении к брюшной части. 

Оба слоя мышц разделены соединительной 

тканью, в которой залегают нервные сплете­

ния. 

Кровоснабжение пищевода. Пищевод на 

разных уровнях имеет различные источники 
кровоснабжения (рис. 2). Шейная часть пи­
щевода получает кровь из трех источников, 
имеющих неодинаковое значение: 1) нижних 
щитовидных артерий; 2) глоточных артерий; 

3) подключичных артерий (артерии Люш-

ка). 

Грудная часть пищевода выше дуги аорты 

получает кровь за счет терминальных вето-

Рис. 2. Кровоснабжение пищевода: 

1 — нижние щитовидные артерии; 2 — бронхиальные 

артерии; 3 — собственно пищеводные артерии; 4 — 

нижняя пищеводная артерия 

чек подключичных артерий, а также нижних 

веточек нижней щитовидной артерии и вос­
ходящей ветви верхней бронхиальной арте­

рии. 

Кровоснабжение средней трети грудной 

части пищевода осуществляется в основном 

за счет бронхиальных артерий: левой, ко­
торая отходит от задней поверхности вос­

ходящей части дуги аорты, и правой, начи­

нающейся от первой межреберной артерии. 

От этих артерий отходят веточки, идущие в 

пищевод. Кроме этих артерий, в кровоснаб­
жении пищевода участвуют артерии, отхо­

дящие от правой полуокружности аорты,— 

собственно пищеводные артерии (обычно 

две веточки), а также веточки правых меж­

реберных артерий. Нижняя треть грудной 
части пищевода получает кровь из пищевод­
ных ветвей, отходящих непосредственно от 
нисходящей части аорты, а иногда от межре­
берных артерий. 

Кровоснабжение брюшной части пищево­

да происходит главным образом за счет пи-

щеводно-желудочных ветвей, идущих от ле­
вой желудочной и левой нижнедиафраг-
мальной артерий. Пищеводно-желудочные 

ветви анастомозируют с ветвями собствен­

но пищеводных артерий, отходящих от дуги 
аорты. Иногда к брюшной части пищевода 

идут веточки от селезеночной и верхней над-

почечниковой артерий. Между артериями 
пищевода существуют множественные анас­

томозы. Применительно к операциям на пи­

щеводе следует помнить, что пищевод имеет 

сегментарное кровоснабжение, и излишняя 

мобилизация его нежелательна. По данным 

Szabo и соавторов (1961), наихудшее крово­

снабжение имеют участки пищевода в об­

ласти дуги аорты и пищеводного отверстия 
диафрагмы. 

Отток крови из пищевода происходит по венам, 

соответствующим питающим пищевод артериям: 

в шейной части — по нижним щитовидным, брон­

хиальным и верхним межреберным венам в безы­

мянные и верхнюю полую вены; в средней трети 

грудной части пищевода — по пищеводным и 

межреберным ветвям в непарную и полунепарную 

вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из 

нижней трети грудной части пищевода венозная 

кровь по ветвям левой желудочной вены, верхним 

ветвям селезеночной вены направляется в пор­

тальную систему. Часть венозной крови из этой 

части пищевода левая нижняя диафрагмальная 

вена отводит в систему нижней полой вены. 

Лимфатическая система пищевода обра­

зована двумя группами лимфатических со­
судов — основной сети в подслизистом слое 
и сети в мышечном слое, которая частично 

соединяется с подслизистой сетью. В подсли­
зистом слое лимфатические сосуды идут 

как в направлении ближайших регионарных 

лимфатических узлов, прободая при этом 

9 

мышечный слой, так и продольно по ходу пи­
щевода. При этом лимфоотток в продольных 

лимфатических сосудах в верхних 2/3 пище­

вода происходит вверх, а в нижней трети пи­
щевода — вниз. Этим и объясняется метас-

тазирование не только в ближайшие, но и в 
отдаленные лимфатические узлы. При пора­

жении верхних 2/3 пищевода опухолевые 
клетки распространяются далеко от опухоли 

вверх, а при поражении нижней трети — 
вниз в паракардиальные узлы, расположен­
ные по ходу левой желудочной артерии, и в 

околоаортальиые лимфатические узлы. 

Из мышечной же сети лимфоотток идет в 

ближайшие регионарные лимфатические уз­
лы. В шейной части пищевода регионарными 

являются лимфатические узлы, расположен­
ные вдоль внутренних яремных вен на шее, в 
верхнем средостении — околотрахеальные 

лимфатические узлы, в средней трети груд­

ной части пищевода — околобронхиаль­

ные бифуркационные, в нижнем средосте­

нии — околопищеводные и легочной связки, 

в нижней трети грудной части пищевода — 
поддиафрагмальные паракардиальные и по 

ходу левой желудочной артерии, и вдоль ма­
лой кривизны желудка (рис. 3). 

При блокировании путей оттока метаста­

зы опухоли довольно часто распространяют­
ся и в ретроградном направлении, что объя­

сняется ретроградным лимфооттоком. 

Иннервация пищевода осуществляется в 

основном за счет блуждающих нервов, обра­

зующих крупнопетлистое поверхностное 
сплетение, а также глубокие интрамураль-

ные сплетения — мышечно-кишечное (ауэр-

баховское) и подслизистое (мейсснеров-

ское). Эти сплетения широко анастомози-

руют между собой. 

Физиологическая роль пищевода в основ­

ном заключается в проведении пищи, то есть 
в осуществлении последней фазы глотания. 

Во время глотания у здоровых людей пи­

ща задерживается в двух участках пищево­

да — сразу же позади дуги аорты на уровне 

аортально-бронхиального сужения и над 

диафрагмальным отверстием, где располо­

жена диафрагмальная «ампула» пищевода. 

Эта задержка бывает едва ощутимой или 

длится до 30 с и зависит от физических 

свойств пищи, а также от состояния нервной 
системы. 

Dodds (1976) показал, что наибольшее 

давление в просвете пищевода возникает 

сразу же за верхним пищеводным сфинкте-

Рис. 3. Основные группы лимфатических 

узлов пищевода: 

1 — шейные; 2 — околотрахеальные и бифуркаци­

онные; 3 — параэзофагеальные; 4 — паракардиаль­

ные 

!0