Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 1

Чйи 

ОТ АВТОРОВ 

Заболевания пищеварительного тракта являются одним из самых 

распространенных страданий человека. Причем частота некоторых из 
них (язвенной болезни, опухолей пищеварительного тракта) не имеет 

тенденции к уменьшению, другие же характеризуются значительным 
ростом. За последние десятилетия достигнут существенный прогресс в 
понимании этиологии, патогенеза этих заболеваний, закономерностей 
их течения и развития опасных для жизни осложнений. Появились но­
вые методы' в диагностике и лечении (эндоскопия, ангиография, рентге-
нохирургия и др.), расширился арсенал терапевтических средств (ан-
тигистаминовые блокаторы секреции, кишечные гормоны и т. д.). Все 
это привело к изменению принципов консервативного и оперативного 
лечения заболеваний пищеварительного тракта. 

Современной хирургии пищеварительного тракта присущ органо-

сохраняющий принцип. Он лежит в основе лечения рубцовых сужений 
пищевода (бужирование, сегментарная пластика), язвенной болезни 
двенадцатиперстной кишки (селективная проксимальная ваготомия и 

другие варианты ваготомии), рака прямой кишки (сфинктерсохраняю-

щие резекции). Разработаны высокоэффективные методики рекон­
структивных и восстановительных операций на пищеводе, желудке и 
кишечнике. Благодаря современной эндоскопической технике, основан­
ной на волоконной оптике, достигнуты заметные успехи в раннем выяв­

лении и лечении начальных стадий злокачественных опухолей пище­

варительного тракта. Значительно улучшились диагностика и лечение 
острых желудочно-кишечных кровотечений. 

В отечественной литературе недостаточно освещено современное 

состояние хирургической гастроэнтерологии. Располагая большим лич­
ным опытом в этой области, авторы сочли возможным обобщить и осве­
тить наиболее сложные вопросы этого раздела хирургии. 

Выполнение операций на пищеварительном тракте требует углуб­

ленного знания анатомии и физиологии. Поэтому мы в сжатой форме 
осветили наиболее важные с практической точки зрения вопросы 
кровоснабжения, иннервации пищевода, желудка, кишечника. Совер­
шенствование методов оперативного лечения патологии пищевари­

тельного тракта невозможно без оценки функционального состояния 
пораженного органа. Эти вопросы также нашли отражение в 

каждом разделе. При изложении хирургического лечения'той или иной 
патологии мы стремились не только описать общепринятые и наибо­
лее распространенные операции, но и показать пути развития различ­
ных методов оперативных вмешательств. По нашему мнению, это 
позволяет глубже понять их сущность и самостоятельно, творчески 
применять на практике. 

Предлагаемое читателю руководство по хирургии пищеваритель­

ного тракта рассчитано на хирургов различной квалификации, по­
этому в нем изложены и вопросы клиники, диагностики, подробно 
описаны детали техники как сложных, так и сравнительно простых 

3 

оперативных вмешательств, а также ошибки, опасности и осложне­
ния после различных операций. Определенное внимание мы уделили 
принципам консервативного лечения, соблюдение которых во многих 
случаях является необходимым в предоперационной подготовке боль­
ных. 

Наряду с изложением вопросов хирургической тактики при таких 

распространенных заболеваниях, как острый аппендицит, язвенная 

болезнь, рак желудка и толстой кишки, описано хирургическое лече­

ние редких заболеваний пищеварительного тракта, имеющих практи­

ческое значение и представляющих клинический интерес. Рассмотре­

ны также наиболее частые осложнения хирургического лечения забо­

леваний пищеварительного тракта — перитонит и спаечная болезнь. 

В заключение описаны получившие в последние годы распрост­

ранение способы хирургического лечения ожирения и гиперхолесте-
ринемии. 

Критические замечания и пожелания читателей, направленные на 

улучшение книги, будут с благодарностью приняты авторами. 

Часть 

I 

ХИРУРГИЯ 

ПИЩЕВОДА 

АНАТОМИЯ 

И ФИЗИОЛОГИЯ 
ПИЩЕВОДА 

Пищевод представляет собой полую, 

гибкую, растягивающуюся мышечную труб­
ку, соединяющую глотку с желудком. Верх­

няя граница пищевода находится на уровне 
нижнего края перстневидного хряща, что 

соответствует расположению VI шейного 

позвонка. Пройдя грудную полость, диа­

фрагму, пищевод попадает в брюшную по­
лость, где на уровне XI грудного позвонка он 
открывается в желудок кардиальным отвер­
стием. Длина пищевода составляет 23— 
30 см у мужчин и 20—26 см у женщин и 
зависит от возраста, телосложения и поло­
жения тела во время исследования. 

С анатомо-физиологической и практичес­

кой точек зрения в ггищеводе различают 
следующие четыре части: глоточно-пище­
водную, шейную, грудную и брюшную. 

Глоточно-пищеводная часть представляет 

собой переход глотки в шейную часть пище­

вода. Задней поверхностью она соприкаса­

ется с прикрепленной к позвоночнику плотной 

фиброзной тканью. Последняя представляет 
собой переднюю границу рыхлой соедини­

тельной ткани, простирающейся от основа­

ния черепа до пищеводного отверстия 

диафрагмы. Характерно различное строение 

мышц глотки и пищевода в зоне перехода. 

Мышцы глотки более выражены, мощные, 

идут наискось вниз и в стороны от средней 

линии; мышцы пищевода более тонкие и 

гладкие, направлены вверх и латерально. 
В результате этого на задней поверхности 
глоточно-пищеводного перехода образуется 

ромбовидная площадка, где почти пол­

ностью отсутствует мышечный слой. Ромбо­

видную площадку пересекает только перст-

неглоточная мышца, которая четко разгра-

ничивает собственно глотку и пищевод. 

Перстнеглоточная мышца действует как 

сфинктер и имеет большое значение в физио­
логии и патологии глоточной части пищево­

да. Благодаря действию этой мышцы обра­

зуется первое, самое узкое, перстнеглоточ-

ное сужение пищевода, так называемый рот 
пищевода по Киллиану, размерами 23 мм в 

поперечнике и 17 мм в переднезаднем 

направлении. Над перстнеглоточной мыш­
цей и под ней располагаются тонкие пучки 
циркулярных мышц. В этих местах возможно 

прободение пищевода при эзофагоскопии, а 

также образуется шейный, ценкеровский, 

дивертикул пищевода. На внутренней по­

верхности пищевода соответственно распо­

ложению перстнеглоточной мышцы имеется 

складка слизистой оболочки, так называе­

мый нижнеглоточный гребень, в который 
часто упирается конец эзофагоскопа во вре­
мя исследования. Кроме того, здесь могут 

локализоваться небольшие инородные тела. 

Шейная часть пищевода представляет 

собой отрезок длиной 5—6 см, начинающий­
ся на уровне сонного бугорка поперечного 
отростка VI шейного позвонка и заканчи­

вающийся на уровне яремной вырезки гру­

дины, что соответствует расположению I 

грудного позвонка. Она находится несколь­

ко слева от средней линии, выходя за край 

трахеи. Вследствие такого расположения 
левосторонний доступ к этому отделу пище­

вода наиболее удобен. Шейная часть пище­
вода достаточно подвижна и окружена рых­

лой соединительной тканью, соединяющейся 

вверху с клетчаткой заглоточного простран­

ства, а внизу — с клетчаткой верхнего сре­

достения. Это способствует распростране­

нию воспалительного процесса из заглоточ­

ного и околопищеводного пространства в 

средостение. 

Грудная часть пищевода является продол­

жением шейной части и начинается у нижне­

го края I грудного позвонка на уровне ярем­
ной вырезки. В свою очередь грудную часть 
пищевода подразделяют на верхнюю, сред­
нюю и нижнюю треть. Верхняя треть длиной 
около 5 см располагается на уровне II—IV 

грудных позвонков. Здесь слева между пи­
щеводом и плеврой проходят грудной лим­

фатический проток и левая подключичная 

артерия. Справа пищевод почти полностью 

прикрыт трахеей и на уровне IV грудного 
позвонка его пересекает непарная вена. 

Средняя треть длиной 5—7 см соответствует 

уровню V—VII грудных позвонков. Здесь 

пищевод перекрещивается вначале слева и 

спереди с дугой аорты, будучи прикрыт 

справа только медиастинальной плеврой. 

Ниже к нему предлежат бифуркация трахеи 

и начало левого главного бронха. В нижней 

своей трети, распространяющейся от VII 

грудного позвонка до диафрагмы и имеющей 

длину б—7 см, грудная часть пищевода 

соприкасается спереди вверху с левым пред­
сердием, ниже — с левым желудочком; сза­

ди располагается нисходящая часть аорты. 

Грудная часть пищевода не занимает строго 

срединного положения. Располагаясь внача­

ле по средней линии между позвоночником 

и трахеей до уровня V грудного позвонка, 
она затем оттесняется дугой аорты и нисхо­

дящей частью аорты вправо и на уровне VII 

грудного позвонка уже полностью лежит 
справа от позвоночника. Затем пищевод от­
ходит кпереди, отклоняясь влево, и огибает 

спереди аорту. Располагаясь левее и нес­

колько кпереди от нее, пищевод на уровне XI 
грудного позвонка проходит через пищевод­
ное отверстие диафрагмы в брюшную по­

лость (рис. 1). 

На всем протяжении пищевод фиксирован 

к окружающим органам соединительноткан­
ными тяжами, содержащими мышечные во­

локна и сосуды. Различают левую пищевод-

но-бронхиальную связку, соединяющую пе-
реднелевую стенку пищевода с основанием 

левого бронха, пищеводно-аортальную связ­

ку, фиксирующую заднелевую стенку пище­
вода к вогнутой поверхности дуги аорты, и 

связку Морозова—Савина, фиксирующую пи­

щевод к диафрагме, аорте и соединяющую 

задненижние углы плевральных синусов. 

В грудной части пищевода имеется два су­

жения. Первое, аортальное, находится в 
месте пересечения пищевода с дугой аорты, 

на уровне IV грудного позвонка, и выявляет­

ся только в момент прохождения пищи. Час­
тая локализация здесь послеожоговых руб­

цов, а также инородных тел объясняется 

не только наличием аортального сужения 
пищевода, но и боковым изгибом пищевода 

над ним. На уровне V—VI грудных позвон­

ков на месте пересечения пищевода с левым 
главным бронхом, где последний несколько 

вдавливается в пищевод, располагается вто­

рое, бронхиальное, сужение. С бронхом пи­
щевод спаян фиброзно-мышечными тяжами, 

которые можно разъединить только острым 
путем. Эта тесная связь способствует обра-