Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 3

ром. Затем в области дуги аорты давление 

снижается и возрастает в направлении ниж­

него пищеводного сфинктера, составляя 

5,3—16 кПа (40—120 мм рт. ст.). Скорость 

распространения волны равна 1—5 см/с. 

Перистальтика пищевода происходит в 

виде двух волн. Первая волна начинается у 

глотки и распространяется по всей длине 

пищевода. Вторая волна возникает у аор­

тального или бронхиального сужения и так­

же распространяется до нижнего конца 

пищевода. Она в основном проталкивает 

большие, малоразжеванные и плохо обрабо­
танные слюной комки пищи. Вторая волна 

вызывается сокращением гладких мышеч­
ных волокон, она возникает непроизвольно 

и на нее не влияют функциональные нару­
шения поперечнополосатых мышц глотки, 
встречающиеся при некоторых заболева­
ниях (например, при бульбарном полиомие­

лите, кровоизлиянии в мозг и т. д.). 

Изучение внутрипищеводного давления с 

помощью эзофагоманометрии показывает, 

что в нижней части пищевода имеется учас­
ток длиной около 4 см, действующий как фи­

зиологический сфинктер. Он располагается 

в пищеводном отверстии диафрагмы, рас­

пространяясь в брюшную полость и в мень­
шей степени — в заднее средостение. Высо­
кое давление покоя в этом участке является 

результатом тонического сокращения цирку­

лярных мышц пищевода. Этот участок на­
зывается нижним пищеводным сфинктером, 

или зоной высокого давления, так как здесь 

давление выше, чем в желудке. В норме дав­

ление покоя в нижнем пищеводном сфинкте­

ре составляет 1,3"—4 кПа (10—30 мм рт. ст.). 

У больных с грыжей пищеводного отверстия, 

не сопровождающейся рефлюксом, функция 

нижнего пищеводного сфинктера не наруше­

на. Многочисленными исследованиями дока­

зано, что очень низкое давление покоя в 

нижнем пищеводном сфинктере свидетель­

ствует о наличии рефлюкса, но сниженное 

или нормальное давление не является приз­

наком рефлюкса. 

МЕТОДЫ 

ИССЛЕДОВАНИЯ 

ПИЩЕВОДА 

Физикальные методы исследования, 

применяющиеся при заболеваниях пищево­

да, дают очень мало сведений о характере 

заболевания и стадии его. В связи с этим, на­

ряду с изучением анамнеза заболевания, 

жалоб больного, при заболеваниях пищево­

да применяют различные вспомогательные 

методы исследования. 

Рентгенологическое исследование пище­

вода. Рентгенологическое исследование яв­

ляется ведущим методом диагностики за­

болеваний пищевода. У взрослого человека 
пищевод может быть обнаружен при рентге­

нологическом исследовании даже без приме­
нения контрастных веществ. Особенно хоро­

шо он виден при заглатывании воздуха. Это 
послужило поводом к применению с целью 

лучшего контрастирования пищевода кон­

трастного вещества с шипучими жидкостя­

ми. Нередко к бариевой взвеси добавляют 

разваренную крупу, муку, жидкий шоколад, 
ароматные смеси. 

Оптимальное положение больного зависит 

от исследуемого уровня пищевода. Шейную 
часть пищевода исследуют в боковом поло­
жении, чтобы исключить наложение тени 
позвонков.  Д л я изучения грудной части пи­

щевода применяют правое переднекосое и 

левое заднекосое положение. При этом тень 

сердца проецируется с одной стороны, тень 

позвоночника — с другой, а лопатки уходят 
из поля зрения. При патологии нижней трети 
грудной части пищевода, а также брюшной 

его части, применяют косое положение, при 

котором тень пищевода отделяется от тени 

левой доли печени, хотя при фронтальном 

положении также хорошо видна тень пище­
вода. При комбинации боковой экспозиции 

шеи с косым положением туловища можно 
получить картину всего пищевода на одном 
снимке. 

Для выявления изменений в пищеводе 

замедляют прохождение контрастного ве­

щества путем приема его в положении лежа, 

в положении Тренделенбурга и приема гус­
той массы. В указанных положениях пище­

вод растягивается, хорошо видны складки 
слизистой оболочки, лучше выявляются 

дивертикулы и другие патологические 

образования. 

Обычно рентгеноскопию, с которой начи­

нают исследование, комбинируют с рентге­

нографией, позволяющей зафиксировать 

детали, не обнаруживаемые при рентгено­

скопии. 

Складки слизистой оболочки пищевода 

имеют продольное направление. Однако они 
определяются только в том случае, если диа-

11 

метр пищевода не превышает 1,5 см, и исче­

зают при полном растяжении его. Количес­
тво складок — от 1 до 3, но одна из них более 

постоянная — главная складка пищевода. 

Движение стенок пищевода наиболее пол­

но может быть изучено с помощью элек­
тронно-оптического усилителя как при ви­

зуальном наблюдении, так и при рентгено-

кимографии. 

Таким способом обнаруживают выпаде­

ние слизистой оболочки желудка в пищевод 
и дифференцируют различные функциональ­

ные заболевания пищевода (ахалазия, эзо-

фагоспазм). 

При некоторых заболеваниях пищевода 

показаны специальные методы исследова­
ния. Так, при новообразовании пищевода 
в средостение вводят воздух (пневмомедиас-

тинум). 

Использование газа для исследования 

органов средостения было предложено Соп-
dorelli (1936). Он применил ретроманубри-
альный способ введения газа, который 

впоследствии усовершенствовал В. И. Ка­

занский (1954). Для выполнения пневмоме-

диастинографии лучше использовать закись 

азота, которая быстро всасывается. Значи­

тельно дольше всасываются кислород (1 — 
2 сут) и воздух (3—4 сут). 

В настоящее время наиболее распростра­

нены загрудинный и межреберно-загрудин-
ный способы введения газа. Ретроману-

бриальную пневмомедиастинографию вы­
полняют в положении больного на спине с 
подложенным под лопатки валиком. После 
обработки операционного поля спиртовым 

раствором йода над яремной вырезкой вну-

трикожно вводят новокаин. Затем по сред­

ней линии на глубину 4—6 см вводят спе­
циальную длинную иглу с изгибом на конце 
под углом 30°. При продвижении иглы кон­
чиком ее все время надо ощущать заднюю 
поверхность грудины. Иглу вводят до появ­

ления препятствия и пульсации дуги аорты. 

Убедившись в том, что игла не проколола со­

суд, вводят 40—60 мл 0,25 % раствора но­
вокаина и присоединяют к игле аппарат для 
наложения искусственного пневмоторакса. 
Медленно с перерывами вводит около 800 см

3 

газа. Для распространения газа в заднее 
средостение больного укладывают на живот 

и спустя 2 ч выполняют рентгенологическое 
исследование. При межреберно-загрудин-
ном способе введения газа иглу вводят ана­
логичным образом во втором—четвертом 

12 

межреберье с той или иной стороны грудины, 

стараясь не повредить внутреннюю грудную 

артерию, лежащую на расстоянии 1—1,5 см 

от края грудины. Игла при этом должна 

пройти между краем грудины и артерией. 

При отсутствии прорастания опухоли за 

пределы пищевода введенный газ окаймляет 
пищевод со всех сторон, отделяя его от ор­
ганов средостения. При прорастании опу­
холи в средостение газ не полностью окай­
мляет пищевод на участке прорастания. 
С целью изучения толщины стенок поражен­
ного участка пищевода используют парието-
графию. Для этого на фоне пневмомедиас-

тинума после приема нескольких глотков 

бариевой взвеси пищевод раздувают через 

дуоденальный зонд. Возможности пневмоме-
диастинума и париетографии возрастают 

при дополнительном применении томогра­
фии. 

Для решения вопроса о прорастании опу­

холью сосудов средостения применяют ази-

гографию. В VIII или IX ребро справа вво­

дят 20—40 мл подогретого до температуры 

тела контрастного вещества (верографин и 

др.) и с помощью ангиографической прис­

тавки выполняют серию снимков. 

Для диагностики инородных тел пищевода 

применяют методики Ивановой-Подобед и 

Земцова (см. ниже). 

В последнее время для диагностики функ­

циональных заболеваний пищевода начали 

применять различные фармакологические 
пробы. Нитроглицерин (1—2 таблетки под 
язык) и амилнитрит (вдыхание паров из раз­
давленной ампулы) используют в диффе­

ренциальной диагностике ахалазии и рака 
кардии. В отличие от рака при ахалазии то­
нус сфинктера снижается и бариевая взвесь 

проходит в желудок. Для диагностики аха­

лазии кардии используют пробу с холино-

миметиками. Введение этих препаратов 
больным с ахалазией (1,5—10 мг мехолила, 

0,1 г ацетилхолина, 1 мл 0,025 % раствора 
карбохолина внутримышечно) вызывает 
сокращения пищевода, регистрируемые при 

рентгенологическом исследовании. При дру­
гих заболеваниях сокращения пищевода от­
сутствуют. При побочных явлениях, вызван­

ных препаратами (загрудимная боль, ощу­
щение жара, тошнота, рвота), внутривенно 
вводят атропина сульфат. Рентгенологичес­

кая картина пищевода у детей в возрасте до 

2 лет и особенно у детей грудного возраста 
значительно отличается от таковой у взрос-

лых и более старших детей. У грудного ре­

бенка аэрофагия — нормальное явление. 

При сосании ребенок заглатывает большое 
количество воздуха. Ввиду слабости сфинк­

тера нижнего сегмента пищевода ребенок 

часто срыгивает воздух и даже пищу. 

Исследуют грудного ребенка без всякой 

подготовки. Ему дают сосать нормальную 
порцию молока из бутылки, куда добавляют 
небольшое количество бария. Исследование 
проводят в вертикальном и горизонтальном 
положениях. В положении лежа ребенок 

заглатывает меньше воздуха. 

Эзофагоскопия. В настоящее время для 

исследования пищевода применяют в основ­

ном фиброэзофагоскопы, снабженные воло­

конной оптикой. Наиболее распространен 

фиброэзофагоскоп фирмы «Olympus». Он 
имеет управляемый изгиб в конечной части, 
что облегчает выполнение эндоскопических 
операций. Эзофагофиброскоп снабжен щип­
цами для биопсии, зондом и щеткой для за­
бора материала. Фотоприставка дает воз­
можность производить снимки во время ис­

следования. Эзофагоскопия с помощью жест­

ких эзофагоскопов Брюннингса, Мезрина 
в значительной степени утратила свое значе­
ние. Однако ее применяют при удалении 
крупных инородных тел. 

М е т о д и к а  э з о ф а г о с к о п и и . Ис­

следованию должны предшествовать тща­

тельный анамнез, обязательный осмотр и 

пальпация шеи (в том числе наружной по­

верхности гортани, шейного отдела поз­
воночника, щитовидной железы), осмотр 

полости рта-, глотки и гортани, определение 

артериального давления, рентгеноскопия 

органов грудной полости, особенно конту­
ров и перистальтики пищевода с обязатель­

ным исключением опухоли средостения. 

В неэкстренных случаях эзофагоскопию 

производят натощак или через 4—5 ч после 

необильного приема пищи. Больному нужно 
подробно разъяснить цель исследования и 
условия его проведения, подчеркнув необхо­

димость соблюдения положения туловища 

(не откидываться назад при проведении 

исследования в положении сидя), расслаб­

ления мускулатуры, спокойного глубокого 
дыхания. За 30—40 мин до начала эзофаго­

скопии проводят премедикацию: подкожно 

вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,1 % 

раствор атропина сульфата. Легко возбуди­

мым больным, кроме того, назначают супра-

стин. 

В зависимости от возраста и состояния 

больного применяют местное обезболивание 

или наркоз. Без анестезии исследование 
иногда проводят у новорожденных, так как 

у них несколько ослаблено болевое ощуще­

ние. 

Т е х н и к а  э з о ф  а г о с к о п и и . Пре­

жде чем приступить к эзофагоскопии, необ­

ходимо проверить исправность аппаратуры. 
Исследование проводят в положении боль­
ного сидя, лежа на боку, лежа на спине, ко-

ленно-локтевом. Мы чаще применяем поло­

жение на спине, так как оно одинаково удоб­

но и при местном, и при общем обезболива­

нии. Под плечи больного подкладывают 
плоскую подушку размером 60Х 40 см. Боль­

ным с короткой шеей и деформациями позво­

ночника необходимо запрокидывать голову, 
чему способствует частичное опускание под­

головника стола. Эзофагоскоп берут правой 

рукой и указательным пальцем как бы обни­
мают проксимальный отдел трубки; большой 
палец левой руки упирается в верхние резцы, 

средний — в нижние. Раздвигают челюсти. 

Нагрев дистальный отдел эзофагоскопа в 

теплой воде (во избежание запотевания), 

вводят трубку по средней линии до языч­

ка — первого анатомического ориентира. 
Затем, придав эзофагоскопу почти горизон­
тальное положение, проводят его несколько 

вглубь, обнажая надгортанник,— второй 
анатомический ориентир. Надгортанник сме­

щают кпереди, эзофагоскоп продвигают 
вниз по средней линии. Плавно отодвигают 
гортань кпереди и эзофагоскоп устанавли­
вают у нижнего сжимателя глотки, имеюще­
го вид розетки со сходящимися в центре 

складками слизистой оболочки — третий 

анатомический ориентир. Легкое надавлива­

ние эзофагоскопа и глотательное движение 

помогают преодолеть тоническое сокраще­
ние мышцы, и эзофагоскоп попадает в шей­

ную часть пищевода, находящуюся в спав­

шемся состоянии и имеющую вид попереч­

ной щели. Продвигая эзофагоскоп дальше, 

обнаруживают в грудной части вместо щели 
воронку; заметны также дыхательные и 
пульсационные движения пищевода. Центр 
воронки должен совпадать с осью тубуса. 
При уклонении эзофагоскопа в сторону сме­

щается центр воронки, что свидетельствует 

о вклинении в просвет трубки эзофагоскопа 

слизистой оболочки пищевода. 

Ниже уровня дуги аорты (на расстоянии 

25 см от края верхних резцов) пищевод слег-

13 

ка отклоняется влево и кпереди. По ходу 

этого отклонения и следует продвигать эзо­
фагоскоп. При достижении кардиального 
отверстия появляется розетка с лучеобраз­

но расходящимися складками или в виде 

двух сомкнутых губ; отверстие расширяется 

при глубоком вдохе. При дальнейшем прод­

вижении эзофагоскопа обнаруживается тем­
но-красная слизистая оболочка желудка с 

более высокими складками, а характерные 

движения пищевода исчезают. 

При проведении эзофагоскопии в положе­

нии сидя больного усаживают на низкую 

скамейку или стул с прямой спинкой. Туло­

вище должно быть выпрямлено и наклонено 

вперед, плечевой пояс расправлен и свобод­

но опущен. Чрезмерное запрокидывание го­

ловы нецелесообразно, так как при этом за­
трудняется продвижение эзофагоскопа по 

пищеводу. Такое положение неудобно для 
осмотра кардиалыюй части желудка. 

При полной непроходимости пищевода 

вследствие рубцового сужения его для изу­

чения состояния пищевода ниже места суже­

ния применяют эзофагоскопию через гас-

тростому. 

Фиброэзофагоскопию проводят в положе­

нии больного лежа на левом боку. В глотку 
вводят предварительно согнутый дисталь-
ный конец аппарата, а затем эндоскоп вы­
прямляют. Больной делает глотательное 

движение, и в этот момент становится вид­

ным вход в пищевод. Инструмент продви­
гают по пищеводу, осматривая его. 

П о к а з а н и я и  п р о т и в о п о к а з а ­

н и я к  э з о ф а г о с к о п и и . Следует раз­

личать диагностическую и лечебную эзофа­

госкопию. Диагностическую эзофагоскопию 
применяют для уточнения диагноза (ви­

зуальный осмотр, взятие участков ткани для 
биопсии и мазков для гистологического и ци­
тологического исследований). К. лечебной 
эзофагоскопии прибегают с целью удаления 

инородных тел, прижигания язв, иссечения 

небольших полипов. 

Противопоказаниями к эзофагоскопии 

являются аневризма аорты (особенно ее 

нисходящей части), инфаркт миокарда, 

инсульт, гипертоническая болезнь III стадии; 
резко выраженный сколиоз или кифоз; де-
компенсированные пороки сердца; зоб, стес­
няющий дыхание; туберкулез гортани или 

легких с кавернозным процессом; резко вы­

раженная эмфизема легких; острые заболе­
вания пищевода, в том числе ожоги (эзофа­

госкопия не показана в первые 7—10 дней), 

острый воспалительный процесс в миндали­

нах, глотке, бронхах. 

Следует, однако, иметь в виду, что при 

выполнении эзофагоскопии по жизненным 
показаниям, например, для удаления ино­

родных тел или определения источника мас­

сивного кровотечения, противопоказания к 

исследованию не учитывают. 

В диагностике злокачественных новообра­

зований большое значение имеют биопсия и 

цитологическое исследование. Биопсию осу­

ществляют щипцами во время эзофагоско­
пии. Полученный кусочек ткани подвергают 
гистологическому исследованию. Материал 

для цитологического исследования берут 

посредством смыва, мазка или аспирации. 

О с л о ж н е н и я  п р и  э з о ф а г о с к о ­

п и и . Эзофагоскопия — манипуляция хотя 
и не очень сложная, но ответственная, тре­
бующая хорошего навыка. Чаще всего, ос­

ложнения развиваются при использовании 

жесткого эзофагоскопа. Наблюдаются трав­
ма верхней губы вследствие придавливания 

ее к зубам, повреждение зубов, особенно 

верхних передних резцов, прободение пище­
вода, его надрывы с последующим медиас-

тинитом. Особенно опасно прободение пище­

вода в области нижнего сжимателя глот­
ки и диафрагмального отверстия. Опасность 
прободения увеличивается при раке и язве 
пищевода. Трещины и надрывы с последую­
щим развитием медиастинита встречаются 

чаще всего при сужении пищевода. Иног­

да осложнения связаны с биопсией, когда 

нарушается целостность стенки пищевода, 
поэтому при отсутствии сомнений в диагнозе 

от биопсии следует воздерживаться. У ряда 
больных из-за индивидуальной повышенной 
чувствительности к анестезирующим сред­

ствам могут возникнуть явления отравле­

ния: головокружение, слабость, бледность 
кожи, холодный пот, тошнота, рвота, цианоз, 

тонические и клонические судороги. Анесте­
зию и исследование в таких случаях следует 

прекратить. 

Для борьбы с интоксикацией внутривенно 

вводят растворы глюкозы, кальция хлорида, 

сердечно-сосудистые средства. Слизистую 

оболочку рта и глотки обрабатывают ще­

лочным раствором. В таких случаях эффек­

тивно внутривенное введение барбитуратов 

или внутривенный наркоз с управляемым 

дыханием. 

Эзофагоманометрия является незамени-

14