Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 5

Рис. 6. Анастомоз по Баирову 

ный анастомоз. Howord, Myers (1965) ис­

пользовали бужи и зонд для удлинения прок­

симального сегмента. Оригинальный способ 

предложили Henden, Hale (1975). Они поме­

щали в концы обоих сегментов металлические 

оливы и путем воздействия на них элек­

тромагнитным полем сближали концы пище­

вода. 

Г. А. Баиров (1961) применяет двухэтапную 

операцию (рис. 7). Первый этап состоит 

в ликвидации пищеводно-трахеальных 

свищей, выведении проксимального сегмен­
та на шею и эзофагостомии дистального сег­

мента с выведением его на переднюю брюш­

ную стенку. 

У тяжелобольных лечение начинают с гас-

тростомии под местной анестезией. Второй 

этап операции — пластика пищевода — за­

висит от состояния ребенка. Обычно ее вы­

полняют в возрасте 6—24 мес. Предпочтение 

отдают загрудинной толстокишечной плас­

тике. Waterston и соавторы (1972) предпо­

читают внутригрудную сегментарную плас­

тику, так как короткий сегмент пищевода, 
содержащий сфинктерную зону, имеется 

всегда над желудком. В последнее время 
используют изо- или антиперистальтические 

трубки из большой кривизны желудка. Изу­

чается вопрос о ранней загрудинной эзо-

фагопластике (Д. Е. Бабляк и соавт., 1984). 

Rickham и соавторы (1977) при наруше­

нии кровоснабжения трансплантата, создан­

ного из правой половины толстой кишки, 

накладывают анастомоз с применением мик­
рохирургической техники между подвздош-

но-ободочной и щитовидной артериями, что 

улучшает кровоснабжение трансплантата. 

Основными осложнениями послеопера­

ционного периода являются легочные ос­

ложнения и недостаточность швов. Частота 

последнего достигает 35 %. Возникновению 

Рис. 7. Первый этап операции Баировс 

19 

недостаточности швов способствуют мало­

подвижность дистального сегмента, недос­
таточное кровоснабжение, натяжение швов, 

плохое сопоставление слоев, подвижность 

соединенных сегментов во время дыхания и 
глотания. Небольшие свищи могут закрыть­
ся самостоятельно. При большом дефекте 

требуется повторная операция. В возникно­

вении стриктур в последнее время опреде­

ленное значение придают рефлюксу. 

Пищеводно-трахеальный свищ без атре-

зии. Различают пищеводно-трахеальный, 

бронхопищеводный, пищеводно-легочный 

свищи и свищ в секвестрированную долю лег­

кого. У 60—65 % больных пищеводно-трахе­

альный свищ располагается выше III грудного 
позвонка. У большинства больных заболева­

ние имеет бессимптомное течение. Предложен 

целый ряд способов для обнаружения 
свищей. Они заключаются во введении 

окрашенных жидкостей в трахею или пище­

вод, закупорке пищевода выше и ниже пред­

полагаемого участка поражения и введения 

красящего вещества. 

При расположении свища ниже II грудно­

го позвонка применяют шейный доступ, а 

при более низкой локализации — торакото-

мию. В случае бронхоэктазов или абсцесса 

удаляют часть легкого. Длина и диаметр 

свищей могут быть различными. У старших 
детей и у взрослых воспалительная реакция 

и спайки вокруг свища отсутствуют. Опера­

тивное лечение заключается в рассечении 

или иссечении свища с тщательным ушива­

нием отверстия в трахее и пищеводе с 

интерпозицией плевры или мышцы. 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА 

И ПОВРЕЖДЕНИЯ 

ПИЩЕВОДА 

Инородные тела пищевода являются 

довольно частой и опасной патологией. По 
данным Б. А. Петрова (1967), за период с 

1950 по 1964 г. в Институт скорой помощи 

им. Н. В. Склифосовского с инородными те­

лами пищевода поступили 105 056 человек. 

Среди таких больных 21—25 % нуждаются 
в квалифицированной помощи (Б. С. Роза­

нов, 1961). Большинство пациентов с ино­

родными телами — дети. 

Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи 

и птичьи кости (70—90  % ) , зубные протезы, 
монеты, пуговицы, булавки, гвоздм Основ-

20 

ными причинами попадания инородных тел 

в пищевод являются поспешная еда, не­
брежное приготовление пищи, профессио­

нальные привычки сапожников, портных, 

плотников держать во рту во время работы 

гвозди, иголки, булавки, патология полости 

рта у пожилых больных (плохо пригнанные 
съемные зубные протезы, снижение чувстви­
тельности слизистой оболочки полости рта), 

привычка у детей брать случайные предметы 

в рот, преднамеренное проглатывание. 

Проглоченное инородное тело может прой­

ти из пищевода в желудок и выйти естес­
твенным путем или задержаться в пищево­

де. Этому способствуют различные патоло­

гические состояния пищевода — стриктуры, 
опухоли, дивертикулы, спазм, ахалазия. 

Вместе с тем, по данным Б. С. Розанова 

(1961), в 96,5 % случаев инородные тела 

обнаруживают в здоровом пищеводе. 

Преимущественной локализацией ино­

родных тел в пищеводе являются места 

физиологических сужений. Наиболее часто 
инородные тела задерживаются в нижнем 

отделе глотки и ниже перстнеглоточной 

мышцы, на уровне яремной вырезки груди­
ны (в 75 % случаев), в области правого бо­
кового изгиба пищевода, обусловленного ду­

гой и нисходящей частью аорты. Реже они 

задерживаются в средней трети грудной части 

пищевода, на уровне дуги аорты и бифуркации 

трахеи (15 %) и в нижней трети (10 %). 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а зависит 

от величины, формы, локализации, длитель­

ности нахождения инородного тела. Прибли­

зительно в 10 % случаев не отмечается ка­

ких-либо симптомов. После попадания ино­
родного тела больной жалуется на боль, 
ощущение сдавления в горле или за груди­
ной, которое усиливается при глотании. Бо­

левые ощущения могут отсутствовать, если 

инородное тело имеет ровную, гладкую по­

верхность. Боль иррадиирует в спину, меж­

лопаточную область. Характерны дисфагия, 

регургитация, слюнотечение. При травме 
стенки пищевода может наблюдаться крово­

течение. Крупные инородные тела вызывают 

полную непроходимость пищевода. Этому 
способствуют спазм мускулатуры и воспали­

тельный отек слизистой оболочки. 

Дальнейшее течение зависит от размеров, 

характера, места нахождения инородного 

тела и присоединившихся осложнений. Изъяз­

вление стенки пищевода может вызвать 
раннее кровотечение. Осложнения со сторо-

ны верхних дыхательных путей и легких 

обусловлены аспирацией, сдавлением тра­
хеи, воспалительной реакцией с отеком гор­

тани, образованием пищеводно-трахеально-

го свища. При сдавлении трахеи появляются 

одышка, стридорозное дыхание, цианоз. 
Иногда в клинической картине преобладают 
признаки внезапно возникшего удушья. 

Описаны случаи, когда массивные инород­

ные тела закрывали вход в гортань и насту­

пала смерть вследствие асфиксии. 

При повреждении стенки пищевода и при­

соединении воспалительных явлений возни­

кает постоянная боль в области шеи, в спи­
не, за грудиной. Быстро нарастает дисфа­

гия. Общее состояние больного ухудшается, 

повышается температура тела, появляется 

озноб. На шее, чаще слева, появляется бо­

лезненная припухлость, отмечается крепита­

ция. Больной стремится занять положение, в 

котором давление на стенки пищевода бы­

вает минимальным. Если инородное тело 

локализуется в шейной части пищевода, он 

вытягивает шею и наклоняет голову вниз. 
При задержке инородного тела в грудной 
части пищевода больной предпочитает ле­

жать в согнутом положении. При глотании 

появляется болезненное выражение лица. 

Д и а г н о с т и к а . При подозрении  н а 

наличие инородного тела в пищеводе обсле­

дование начинают с осмотра зева и глотки с 

помощью гортанного зеркала. Иногда таким 

способом удается обнаружить инородное 
тело в области грушевидных синусов. После 

осмотра глотки переходят к рентгенологи­

ческому исследованию пищевода, которое 

является наиболее точным, простым и безо­
пасным диагностическим методом. С его по­

мощью выявляют рентгеноконтрастные ме­

таллические инородные тела (монеты, иглы, 

булавки и др.). 

При подозрении на инородное тело шей­

ной части пищевода вначале производят 
рентгенографию шеи по Г. М. Земцову (1956). 

В положении больного сидя с приподнятым 

подбородком и максимально опущенными 
плечами на высоте вдоха делают снимок в 

боковой проекции на пленке размером 13Х 18 

см при фокусном расстоянии 2 м. Техничес­
кие условия: напряжение тока 95—ПО кВ, 
сила тока 100 мА, экспозиция 0,1—0,15 с. 
Полученная рентгенограмма дает возмож­
ность обнаружить мелкие инородные тела, 
расширение позадипищеводного простран­

ства или наличие газа в нем при перфорации 

пищевода. Косвенными признаками инород­

ного тела и травматического повреждения 

пищевода являются «воздушная стрелка», 

острие которой направлено кверху, и вы­

прямление шейного отдела позвоночника. 
При отрицательных данных рентгенографии 
применяют исследование с помощью кон­

трастного вещества. 

Для выявления мелких инородных тел 

чаще применяют методику Ивановой-Подо-
бед (1932). Больной глотает густую барие­
вую взвесь, которая оседает на инородном 

теле. После проглатывания 1 чайной ложки 

взвеси больному дают несколько глотков во­

ды, смывающей барий со стенок пищевода. 

Осевший на инородном теле барий делает 

видимым его при рентгеноскопии и на рент­
генограммах. При глотании в результате 

смещения пищевода наблюдается маятни-
кообразное качание осевших на инородном 
теле частиц бария. 

При отрицательных данных рентгеноло­

гического исследования и продолжающихся 
жалобах больного на боль, дисфагию, при 
начинающихся воспалительных явлениях 
показана диагностическая эзофагоскопия. 
Она позволяет выявить внедрившиеся в стен­
ку пищевода мелкие инородные тела. Ино­
родное тело обычно прикрывается складка­
ми слизистой оболочки и легко обнаружива­

ется по мере извлечения эзофагоскопа. 

Л е ч е н и е . Наличие инородного тела в 

пищеводе служит показанием к его немед­

ленному удалению. С этой целью применяют 

эзофагоскопию. У взрослых ее выполняют 
под местным обезболиванием, у детей и воз­
бужденных больных — под наркозом. При­
меняют жесткий открытый эзофагоскоп. 
В последнее время появились сообщения об 
успешном применении фиброэзофагоскопа. 

Важным моментом является тренировка с 

дубликатом инородного тела для отработки 

приемов безопасного извлечения его. Зало­
гом успешного извлечения инородного тела 

являются: 1) точное представление о хара­

ктере, размерах, локализации и ориентации 
инородного тела; 2) достаточный обзор ино­

родного тела; 3) правильное положение эзо­

фагоскопа и дополнительных приспособлений. 

В зависимости от характера инородных 

тел применяют различные приемы для их 
удаления.  Д л я извлечения костей исполь­
зуют специальные щипцы, которыми захва­

тывают кость,вводят в просвет эзофагоскопа 

или подводят к отверстию тубуса и извлека-

21 

ют вместе с эзофагоскопом. Застрявшее 
мясо удаляют кусками. Монеты удаляют с 

помощью ротационных щипцов. Большие 

трудности возникают при удалении рас­

крытых английских булавок. Иногда их 
низводят в желудок, разворачивают откры­

той частью вниз и затем извлекают. В пос­
леднее время для удаления мелких инородных 

тел, мяса успешно применяют баллонные 

катетеры типа Фоли, Фогерти. 

После удаления инородного тела в течение 

3—4 дней больному разрешают прием толь­

ко жидкости. Затем в течение 7—10 дней 

назначают щадящую диету. На протяжении 
7—10 дней больной должен находиться под 

амбулаторным наблюдением врача, так как 

в этот период могут развиться осложнения. 

Если инородное тело не удается удалить с 

помощью эзофагоскопа, применяют опера­

тивные методы. При локализации инород­

ного тела в шейной части пищевода на рас­

стоянии 25—26 см от края верхних резцов 

прибегают к шейной эзофаготомии, при ло­

кализации его в средней трети грудной части 
пищевода производят торакотомию. Пока­

зания к таким операциям возникают очень 

редко. В послеоперационный период больно­

го кормят через назогастральный зонд. При 
плохой переносимости зонда назначают па­

рентеральное питание. 

О с л о ж н е н и я . Инородные тела пище­

вода могут вызывать перфорацию пищево­

да, местные воспалительные процессы, кро­

вотечение из крупных сосудов. 

Наиболее частым осложнением является 

травматический эзофагит, который характе­

ризуется умеренной болью при глотании, 

легкой дисфагией. Обычно после удаления 

инородного тела явления эзофагита быстро 

проходят. В выраженных случаях приме­
няют порошки с висмута нитратом, местные 
анестезирующие средства, антибиотики. 

В поврежденной слизистой оболочке пи­

щевода, особенно если инородное тело не 
удалено, может образоваться абсцесс. Он 
проявляется острой болью, иррадиирующей 

в область шеи и в спину. Боль усиливается 

при кашле, глотании. Отмечается прогресси­
рующая дисфагия. Рентгенологически оп­
ределяется кратковременная задержка 
контрастного вещества в месте бывшего ино­
родного тела. При эзофагоскопии выявляют­

ся резкая гиперемия, отечность слизистой 
оболочки, иногда изъязвление. Абсцесс 
может вскрыться во время эзофагоскопии. 

22 

В неблагоприятных случаях возможно 

распространение гнойного воспаления на 
глубжележащие слои и развитие флегмоны 

пищевода. Чаще флегмона локализуется на 

задней стенке шейной части пищевода. При 

этом характерны высокая температура тела 

(до 40 °С), боль в шее, усиленное слюноот­

деление, резко затрудненное глотание, зло­

вонный запах изо рта, ощущение удушья. 
При эзофагоскопии определяются отеч­

ность, гиперемия и выбухание задней стенки 

пищевода. Абсцесс следует обязательно 
вскрыть под контролем зрения в месте его 

наибольшего размягчения с помощью щип­

цов или эзофагоскопического ножа. Если 
после этого улучшения не наблюдается, рас­
ширяют разрез и дополнительно выполняют 

шейную медиастинотомию. Одновременно 

назначают антибиотики и дезинтоксика-
ционные средства. 

При распространении гнойного процесса 

на весь подслизистый слой пищевода разви­
вается диффузный флегмонозный эзофагит. 

Слизистая оболочка пищевода при этом рез­

ко утолщается, частично некротизируется. 

Процесс переходит на окружающие ткани. 

Большинство больных умирают через 2—3 

дня от интоксикации. Лечение заключается 

в широкой медиастинотомии, применении 

антибиотиков, дезинтоксикационной тера­

пии. 

Лечение разрывов пищевода и их ослож­

нений описано ниже. Воспалительный про­
цесс с пищевода может перейти на шейный 

отдел озвоночника и мозговые оболочки. 

Б. С. Розанов (1961) описал 12 подобных 

наблюдений; 4 больных выздоровели. Кли­
нически это осложнение протекает с явле­

ниями шейного радикулита, плексита. Боль­

ной отмечает резкую боль при малейшем 

движении. Лечение сводится к дренированию 

клетчатки, иммобилизации шейного отдела 
позвоночника, гастростомии, антибиоти-

котерапии. 

Тяжелым осложнением, почти всегда за­

канчивающимся летальным исходом, 

является перфорация или аррозия близ­
лежащих крупных сосудов (аорта, общая 
сонная артерия, яремная вена) с последую­

щим профузным кровотечением. 

Повреждения пищевода. Проникающие 

повреждения пищевода являются наиболее 

тяжелой, в ряде случаев быстро приводящей 

к смерти формой перфорации пищеваритель­

ного тракта. Наиболее частой причиной