Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 8

лова, 1984). При свищах, вызванных дивер­
тикулами пищевода, выполняют дивертикул-
эктомию с ушиванием отверстий в пищево­

де и трахее или бронхах. Свищи на почве хи­

мического ожога пищевода, сочетающиеся с 

Рубцовым сужением последнего, излечивают 

с помощью тотальной эзофагопластики. При 

сочетании свища, рубцово суженного пище­

вода и деструктивных изменений в легких 

вначале накладывают гастростому, затем 
производят тотальную эзофагопластику и 
наконец удаляют пораженный участок лег­
кого и суженный отдел пищевода. 

ДИВЕРТИКУЛЫ 

ПИЩЕВОДА 

Дивертикул — одно из наиболее часто 

встречающихся доброкачественных заболе­

ваний пищевода. Первые описания дивер­

тикулов пищевода принадлежат Ludlow 

(1764) и Deguise (1804). Rokitansky (1840) 

разделил все дивертикулы пищевода на 
пульсионные и тракционные. Он подробно 
описал эпибронхиальные дивертикулы, а 
Zenker (1877) —пульсионные дивертикулы 

в области шеи, на границе пищевода и глот­
ки (пищеводно-глоточные, или ценкеров-
ские, дивертикулы). 

По сводной статистике Postlethwait и 

Sealy (1979), основанной на анализе более 

2000 наблюдений, глоточно-пищеводные 

дивертикулы составляют 63,1 % всех дивер­
тикулов, бифуркационные—16,5 %, эпи-

френальные — 20,4 %. По статистическим 

данным отечественных авторов (Ю. Е. Бере-

зов, М. С. Григорьев, 1965; Б. В. Петровский, 

Э.' Н. Ванцян, 1968), на первом месте по 

частоте находятся дивертикулы уровня би­
фуркации, затем нижней трети грудной час­

ти пищевода и глоточно-пищеводные дивер­

тикулы. Дивертикулы пищевода наблюдают­
ся обычно в возрасте 40—60 лет и встре­

чаются в 2—3 раза чаще у мужчин. У ряда 
больных они сочетаются с грыжей пищевод­

ного отверстия диафрагмы, язвенной и желч­
нокаменной болезнью. 

Из большого количества классификаций 

дивертикулов пищевода наиболее приемле­

ма классификация Yusbasic (1961), который 

делит их на три группы: 1) фаринго-эзо--

фагеальные (ценкеровские, пограничные); 
2) бифуркационного уровня; 3) эпифреналь-

ные. Из других классификаций следует от­

метить классификацию Terracol и Sweet 

(1958), которые считают, что истинные ди­

вертикулы располагаются над мышечными 
жомами пищевода и поэтому делят их на две 
группы: 1) юкстасфинктерные (пульсион­

ные) — фаринго-эзофагеальные и эпифре-
нальные; 2) несфинктерные (тракционные). 
Важным патогенетическим фактором при 

дивертикулах первой группы авторы счи­

тают дисфункцию близлежащего сфинктера, 
спазм его во время глотания или дискоорди-

нацию сокращения пищевода и сфинктера, 
а при дивертикулах второй группы — скле­
ротические процессы периэзофагеальных 

тканей. 

Глоточно-пищеводные (ценкеровские) 

дивертикулы. По мнению Zenker^ (1877), ве­
дущим в возникновении шейных дивертику­
лов является повышение внутрипищеводно­

го давления, которое постепенно приводит к 

выпячиванию слизистой оболочки через сла­
бые участки мышечной'стенки пищевода в 

месте перехода глотки в пищевод. Повыше­
нию внутрипищеводного давления способ­

ствуют нарушения координации сокращений 
нижнего сжимателя глотки, расслабление 
и сокращение перстнеглоточной мышцы. 
Ellis (1969) обнаружил при гистологическом 

исследовании гипертрофию перстнеглоточ­
ной мышцы и повышение внутрипросветного 

давления у больных с шейными дивертику­
лами пищевода. 

Ряд авторов считают основной причиной 

образования глоточно-пищеводных диверти­

кулов неполноценность соединительноткан­
ного опорного аппарата и мышц глотки. 

Различают три стадии возникновения и 

развития глоточно-пищеводных дивертику­

лов (Lahey, 1946): 1) выпячивание слизис­
той оболочки пищевода через слабые участ­
ки мышечной оболочки; 2) формирование 
шарообразного дивертикулярного мешка, 

распространяющегося книзу и кзади между 
пищеводом и позвоночником. Вход-в дивер­

тикул не является прямым продолжением 

пищевода, поэтому пища поступает в пище­
вод; 3) увеличение размеров дивертикула, в 
результате чего он может опускаться в сре­

достение. При этом просвет дивертикула 

становится как бы продолжением пищевода, 

а естественное отверстие смещается кпереди 
или в сторону. Это вызвано тем, что увели­
чивающийся в размерах дивертикул сме­
щается все больше книзу и кпереди под воз­

действием задерживающейся в нем пищи. 

В запущенных случаях дивертикул может 

31 

вмещать до 1,5 л жидкости. Переполненный 

дивертикул сдавливает просвет пищевода, 
вызывая дисфагию. В очень редких случаях 

дивертикул располагается интрамурально, 
расслаивая мышцы пищевода. Несмотря на 

небольшие размеры, такой дивертикул про­

является выраженной симптоматикой (Sweet, 
1947). 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а и  д и а ­

г н о с т и к а . Симптоматология шейных ди­

вертикулов пищевода зависит от стадии раз­
вития и широко варьирует в зависимости от 
их размеров и способности опорожняться. 
Terracol и Sweet (1958) выделяют харак­

терную триаду симптомов больших глоточ-

но-пищеводных дивертикулов: регургитация 

застоявшейся пищи, постоянное наличие в 

глотке слизи, бурлящий шум при надавлива­
нии на глотку. Небольшие выпячивания сли­

зистой оболочки обычно клинически не про­

являются. По мере увеличения дивертикула 

больной начинает ощущать/небольшую боль,\ 
легкую дисфаги!оукашелЦ'тошнотуунеприят-

ный запах изо рта/В стадии полностью сфор­
мировавшегося дивертикула симптомы зави­

сят от степени его наполнения и опорожне­

ния. Вследствие наполнения мешка пищей и 

воздухом возникают булькающие звуки, 

слышимые на расстоянии, нарушается гло­

тание, вплоть до внезапной остановки пищи 

во время еды. Это заставляет больных есть 

медленно, придавая определенное положе­
ние голове и шее. Иногда после еды или питья 
ночью может наступить регургитация. 

Наиболее яркая клиническая картина от­

мечается в третьей стадии заболевания, 

когда сильнее всего выражены дисфагия, 
регургитация, симптомы сдавления окру­
жающих органов, кашель, легочные ослож­

нения. Чтобы облегчить глотание, больные 
массируют или сдавливают шею руками. Пе­

риодически по мере накопления содержимо­
го наблюдается срыгивание застоявшихся 

пищевых масс. При отсутствии срыгиваний 

больные опорожняют дивертикул путем вы­

давливания его содержимого в рот или про­

мывания. Опорожнение дивертикула обычно 

приносит облегчение. Вследствие аспирации 
возникают легочные осложнения. 

При осмотре больного в этой стадии забо­

левания отмечается выпячивание на боковой 

поверхности шеи слева, мягкой консистен­

ции, уменьшающееся при надавливании. 

Иногда в нем определяется шум плеска (симп­

том Купера). 

Сдавление трахеи вызывает затруднен­

ное дыхание, сдавление возвратного нер­
ва — охриплость голоса, сдавление крупных 
венозных стволов — затруднение венозного 
оттока от шеи и головы. 

Длительный застой вызывает также вос­

палительный процесс в дивертикуле и окру­
жающих тканях. 

Диагноз глоточно-пищеводных диверти­

кулов основывается на данных клинического 
и рентгенологического исследований. Пос­

леднее производят преимущественно в боко­

вой проекции. Обычно уже после первых 
глотков бариевой взвеси в шейной части пи­

щевода заполняется мешок с четкими ров­
ными контурами. Если дивертикул имеет 
большие размеры, контрастное вещество 

вначале заполняет его и лишь затем про­

двигается по пищеводу. Эзофагоскопию при 

шейном дивертикуле применяют редко, по­
скольку рентгенологическое исследование 
позволяет точно поставить диагноз. 

Л е ч е н и е . Наиболее радикальным мето­

дом лечения является оперативное удале­
ние дивертикула (Б. В. Петровский и соавт., 

1985). Консервативное лечение, заключаю­

щееся в строгой диете, приеме пищи в опре­

деленном положении, промывании диверти­

кула, постуральном его дренаже, приеме 

растительного масла для смазывания дивер­

тикула, применяют в редких случаях при 

наличии противопоказаний к оперативному 

лечению. 

Впервые оперативное лечение глоточно-

пищеводных дивертикулов предложил Bell 
в 1830 г. Идея удаления дивертикула при­
надлежит Kluge (1850). Первые удачные 

дивертикулэктомии были выполнены Wheeler 

(1886), Bergmann (1892) и Kocher (1892). 

Girard (1896) предложил инвагинацию ди­

вертикула кисетным швом, Liebl (19I0) и 
Schmied (1912) —дивертикулопексию с 

фиксацией дна дивертикула к мышцам глот­
ки. В 1911 г. Goldmann выполнил двухмо-
ментную резекцию дивертикула. Вначале он 
выделял дивертикул, перевязывал его шейку 
и тампонировал рану, а через 2 нед удалял 

дивертикул. 

В настоящее время все эти операции не 

применяют. 

Операцией выбора в настоящее время яв­

ляется одномоментная дивертикулэктомия, 

которую выполняют следующим образом. 

Делают разрез кожи по переднему краю ле­
вой грудино-ключично-сосцевидной мыш-

32 

цы. Послойно рассекают и раздвигают тка­
ни до левой доли щитовидной железы и мо­

билизуют эту долю. Сосудисто-нервный пу­
чок шеи отводят кнаружи и, тупо раздвинув 

клетчатку, обнажают пищевод. При этом 

следует избегать травмирования нижнего 
гортанного нерва, располагающегося в пи-
щеводно-трахеальной борозде. Затем обна­

жают заднюю поверхность пищевода и глот­
ки. Как правило, глоточно-пищеводные ди­
вертикулы располагаются на уровне перстне­

видного' хряща. Дивертикул выделяют из 

окружающих тканей до шейки. На послед­
нюю накладывают два мягких зажима, меж­

ду которыми шейку дивертикула пересекают, 

и дивертикул удаляют. Для предупрежде­
ния сужения просвета пищевода не следует 

отсекать дивертикул у самого пищевода, но 

и нельзя оставлять избыток стенки пищевода 
во избежание рецидива. Слизистую оболочку 
ушивают либо непрерывным кетгутовым 
швом, либо узловыми швами с завязывани­

ем узлов внутрь просвета. Шейку дивер­
тикула можно прошить и с помощью аппа­

ратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочте­
ние последнему, поскольку наложение швов 
не сопровождается раздавливанием тканей. 
После этого накладывают узловые капр.оно-
вые швы на мышцы пищевода, погружая 
первый ряд швов (рис. 10). К линии швов 

(но не непосредственно на них!) стенки пи­

щевода подводят резиновый дренаж и рану 

ушивают. 

Cornell и Swan (1966) предлагают для 

удаления пищеводно-глоточных дивертику­

лов использовать доступ по заднему краю 

левой кивательной мышцы почти от сосце­

видного отростка до уровня ключицы. Под­
кожную мышцу шеи рассекают и раздви­
гают края раны, обнажают глубокую шей­
ную и предпозвоночную фасции. Последнюю 

рассекают по ходу раны. После этого стано­
вится легко доступным шейный отдел позво­
ночника. Тупо выделяют пищевод. Един­

ственным образованием, которое можно уви­
деть в верхней части раны, является воз­

вратный нерв. Авторы успешно оперировали 

21 больного. В течение 3—5 дней после опе­
рации запрещается прием пищи и воды че­
рез рот. С 5—6-го дня больной начинает 
пить, а с 7-го— принимать жидкую пищу. 

По мнению ряда зарубежных хирургов, 

ведущим моментом в возникновении шей­

ных дивертикулов является ахалазия перст-
неглоточной, мышцы (Lahey, 1946; Suther­

land, 1962; Belsey, 1966, и др.). У ряда боль­

ных во время оперативного вмешательства 

Обнаруживается выраженное утолщение 

этой мышцы, располагающейся обычно ни­
же шейки дивертикула. В связи с этим Jack­

son (1926) применял дилатацию для устра­
нения спазма мышцы, a Negus (1957) пред­

ложил помимо удаления дивертикула рассе­

кать перстнеглоточную мышцу. Об успеш­
ном применении этой операции сообщили 
Belsey (1966), Ellis (1969) и другие авторы. 

Мы оперировали 15 больных с пищеводно-

глоточными дивертикулами и наблюдали хо­

рошие отдаленные результаты. Перстнегло­

точную мышцу мы не рассекали, хотя счи­
таем, что в случаях гипертрофии рассечение 
ее необходимо. 

Рис. 10. Удаление шейного дивертикула 

пищевода: 

1 — отсечение дивертикула; 2 — наложение второго 

ряда швов на стенку пищевода 

2 6-393 

33 

Бифуркационные дивертикулы. Уже само 

Название этих дивертикулов свидетельству­

ет о том, что они располагаются на уровне 

пересечения пищевода с бифуркацией тра­
хеи. По мнению большинства авторов, в 
возникновении бифуркационных дивертику­

лов ведущую роль играют спайки после раз­
личных воспалительных процессов в легких 

и средостении (туберкулез, неспецифическое 

воспаление). Э. Н. Ванцян (1964) наблюдал 

заболевания легких и плевры у 45,5 % боль­

ных с бифуркационными дивертикулами. 

У ряда больных образованию дивертикулов 
способствуют нарушения эмбриогенеза. 
Макроскопически дивертикулы представля­
ют собой конусообразное выпячивание всех 

слоев переднеправой или переднелевой стен­

ки пищевода. Так как дно дивертикула спая­
но с трахеей, бронхами или другими органа­

ми и располагается выше устья, задержка 

пищевых масс в нем наблюдается очень редко. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а и  д и а г ­

н о с т и к а . Бифуркационные дивертикулы 

не имеют характерной симптоматики. Неред­
ко их случайно обнаруживают во время рент­

генологического исследования пищевода. 
В клинически выраженных случаях больные 
жалуются на затрудненное глотание, боль в 

грудной клетке, отрыжку, срыгивание. Дис­
фагия при бифуркационных дивертикулах 
обычно не выражена, так как дивертикул 

хорошо дренируется в пищевод. Э. Н. Ван­

цян (1964) наблюдал дисфагию лишь у 30 % 

больных. К осложнениям бифуркационных 
дивертикулов относятся образование пище-

водно-бронхиальных свищей, кровотечение 
вследствие аррозии сосудов, воспаления 

(дивертикулов) с образованием абсцесса и 

редко — перфорация. 

Рентгенологически бифуркационный ди­

вертикул представляет собой выпячивание 
конусовидной или неправильной формы. 
В зависимости от расположения дивертику­

ла (восходящего или нисходящего) выпол­

нение его контрастным веществом возможно 

в горизонтальном или вертикальном поло­

жении больного. 

Л е ч е н и е . Бифуркационные дивертику­

лы редко требуют лечения. Оперативному 

лечению подлежат дивертикулы больших 

размеров с явлениями стаза в них, ослож­
ненные дивертикулитом, кровотечением, а 

также небольшие дивертикулы с выражен­

ной симптоматикой дивертикулита (пос­

тоянная тупая боль за грудиной). 

Первую безуспешную попытку удалить 

бифуркационный дивертикул пищевода осу­
ществил в 1910 г. Enderlen, использовавший 
заднемедиастинальный доступ по Насилову. 
Трансплевральный доступ для удаления ди­
вертикула средней трети грудной части пи­

щевода разработал Sauerbruch (1916, 1923). 
Первый оперированный им больной умер от 
медиастинита вследствие недостаточности 
пищевода. У второго больного с пищеводно-
бронхиальным свищом на почве дивертику­

лита операция прошла успешно. Инвагина­

цию бифуркационного дивертикула по Жи­
рару впервые выполнил Thorek в 1927 г., 
применив внеплевральный доступ по Наси­

лову. 

В настоящее время для оперативного ле­

чения бифуркационных дивертикулов при­

меняют дивертикулэктомию и инвагинацию 

по Жирару. Операцию выполняют из транс­

плеврального доступа. Осуществляют пра­

востороннюю торакотомию в пятом-шестом 

межреберье. Легкое отводят кнутри и кпере­

ди. Рассекают медиастинальную плевру. 

Перевязывают и пересекают непарную вену. 

Пищевод выделяют из клетчатки средосте­

ния. Потягивая за пищевод, находят дивер­

тикул, который обычно фиксирован спай­

ками в средостении. При затруднении в об­

наружении дивертикула пищевод раздувают 
воздухом через зонд. После обнаружения 

дивертикул выделяют из сращений. Верхуш­

ка его может быть спаяна с трахеей или брон­
хами. Выделяя ее, следует помнить о воз­

можном наличии пищеводно-бронхиального 

свища. Выделив дивертикул со всех сторон, 
прошивают его основание с помощью сши­

вающих аппаратов или накладывают непре­

рывный П-образный кетгутовый шов. В пос­

леднем случае после удаления дивертикула 

слизистую оболочку прошивают еще раз той 

же нитью. Затем накладывают узловые швы 

на мышечную оболочку пищевода. Линию 
швов можно укрепить лоскутом плевры, диа­

фрагмы  ( Б . В. Петровский и соавт., 1985); 

рис. 11. 

Инвагинацию дивертикула применяют 

при небольших дивертикулах, которые при 

погружении в просвет не вызывают сужения 

просвета пищевода. Выполняют инвагина­
цию дивертикула с помощью кисетного или 

однорядного узлового шва, наложенных в 

продольном направлении. 

По данным отечественных и зарубежных 

авторов (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 

34