Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 12

Операции, направленные на сокращение 

размеров пищевода, не получили распрос­

транения. Широко применяют различные 

операции на суженном участке пищевода, 
поскольку они устраняют препятствие для 
прохождения пищи в желудок. В 1903 г. 

Marwedel предложил производить продоль­

ное рассечение всех слоев пищевода и кар­

дии на протяжении 7 см с последующим сши­
ванием раны в поперечном направлении. Эту 

операцию впервые выполнил Wen del в 1910 г., 

но она не получила распространения из-за 
возникновения рефлюкс-эзофагита и пепти­

ческих язв пищевода. В. 1913 г. Lotheissen 

предложил рассекать суженный участок пи­
щевода через все слои и погружать его в 
просвет желудка. 

Hatafuku и соавторы (1971) модифициро­

вали оригинальную операцию Таля приме­
нительно к лечению ахалазии. После 

левосторонней торакотомии по седьмому 

межреберью выделяют пищевод, рассекают 

пищеводно-диафрагмальную мембрану и 

мобилизуют дно желудка. Пищевод рассе­

кают полевой боковой стенке через сужение 

на 5— 6 см и ниже пищеводно-желудочного 

сужения на 1—2 см. Если задняя стенка 

рассеченного сегмента очень узкая, накла­

дывают поперечные швы для ее расширения. 

Затем накладывают швы между дном желудка 
и краем пищевод но- желудочного соединения. 
Благодаря этому создается клапан из стенки 

желудка. В заключение к краям разреза пи­
щевода подшивают по всей окружности дно 
желудка. Пищевод окутывают дном желуд­
ка. Желудок фиксируют к краям пищевод­

ного отверстия диафрагмы. В отечественной 

литературе об успешном применении этой 

методики сообщил В. А. Малхасян (1980). 

Наибольшее распространение при ахала­

зии кардии получили различные варианты 
внеслизистой эзофагокардиомиотомии. 
Идея этой операции, заключающейся в рас­

сечении только мышечного слоя пищевода и 

кардии, принадлежит Gottstein (1901). Впер­

вые ее выполнил Heller в 1913 г. Он рассекал 
мышечный слой до слизистой оболочки в су­
женном участке по передней и задней стен­
кам. В последующем были разработаны раз­

личные варианты миотомии по Геллеру. В 

1918 г. De Bruin Groeneweldt предложил 

рассекать только переднюю стенку пищево­

да. Такую модификацию операции из абдо­

минального и трансторакального доступов 

начали применять многие хирурги. Shalde-

mose (1916) предложил производить цирку­

лярную миотомию, Mattos (1938)  — и с с е ­

кать полоску мышечной оболочки пищевода. 
Стремясь наиболее полно выделить сужен­
ный участок из мышечного футляра, С. В. Гей-
нац в 1949 г. выполнил тотальную демуску-

ляризацию суженного отдела пищевода с 

окутыванием слизистой оболочки сальни­
ком. За рубежом аналогичную операцию 
впервые произвел De Oliveira (1955). Fon­

taine (1961) сочетал операцию Геллера с 

левосторонней спланхэктомией. 

В последнее время ряд хирургов при резко 

выраженной дилатации и удлинении пище­
вода для уменьшения размеров и улучшения 

опорожнения пищевода в дополнение к опе­

рации Геллера иссекают полоску мышечно­

го слоя пищевода на всем протяжении груд­

ной его части с последующим сшиванием 

краев мышечного разреза грудной части. Об 

эффективности этой операции сообщают 

Nicks (1968), Malm, Schwindt (1969). 

Техника эзофагокардиомиотомии по Гел­

леру. Производят верхнесрединную лапаро-

томию. Рассекают треугольную связку пе­

чени. Нижнюю диафрагмальную вену про­

шивают двумя лигатурами на расстоянии 

1,5—2 см одна от другой и пересекают меж­

ду ними. Диафрагму рассекают кпереди на 

4—5 см. Тупо выделяют пищевод до расши­

ренной его части и берут на держалку. Рас­
секают переднюю стенку пищевода до сли­

зистой оболочки от расширенной части его 

до перехода в желудок. Ориентиром являет­

ся появление подслизистых вен, располо­

женных больше перпендикулярно к разрезу, 
под кольцевой мускулатурой желудка. Та­
ким же образом производят разрез и на 
задней стенке пищевода. Разрезы на пище­
воде не зашивают. Диафрагму ушивают. 

Важным условием успеха операции Гелле­

ра является полное рассечение всего мышеч­

ного слоя пищевода, особенно циркулярных 

мышечных волокон, и достаточная (не менее 

8—10 см) длина рассечения мышц.  Д л я бо­
лее полного пересечения циркулярных мышц 

и рубцовых тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) 
предложил выполнять миотомию^ на пальце, 
введенном через отверстие в желудке. В пос­

ледующем с этой целью начали использо­

вать баллон, введенный через рот (Pember-
ton и др., 1962) или отверстие в желудке 

(Wangensteen, 1951). Недостатками опера­

ции Геллера являются возможность рециди­

ва заболевания вследствие неполного рассе-

47 

чения циркулярных мышц или вторичного 

рубцевания, образование дивертикула пи­
щевода, возможность повреждения слизис­

той оболочки пищевода, развитие рефлюкс-

эзофагита. 

Наибольшим опытом применения этой 

операции располагает клиника Мейо, в кото­

рой с 1953 по 1967 г. было выполнено 1906 

операций. Улучшение состояния отмечено у 
83,6 % больных, изменений не выявлено у 

11,6 %. Летальность составила 1,4 %. 

У 3,4 % оперированных не удалось проследить 
результаты (Ellis, Olsen, 1969). Частота 
рефлюкса колеблется в пределах 1—35 %, 
однако не у всех больных с рентгенологи­

чески определяемым рефлюксом возникает 

эзофагит. 

Для уменьшения частоты рефлюкс-эзофа­

гита D'AlIaines, Santy (1949), Lortat—Jacob 

(1953) дополняют миотомию по Геллеру эзо-

фагофундопексией, a Rosetti (1963), Murray 

и соавторы (1985)—фундопликацией по 

Ниссену. 

А. А. Шалимов, С. А. Андреещев в 1976 г. 

разработали и с успехом применили новую 

методику внеслизистой эзофагокардиомио-

томии с фундопликацией. После верхней 

срединной лапаротомии, рассечения левой 
треугольной связки печени и срединной диа-
фрагмотомии тупо выделяют пищевод вмес­
те с мешкообразно расширенной частью, 
лежащей на диафрагме. Выделяют передний 
и задний блуждающие нервы. Мобилизуют 

дно желудка, для чего перевязывают 2—3 

короткие желудочные артерии, проходящие 
в желудочно-селезеночной связке. Низводят 

удлиненный и расширенный пищевод. На 

передней стенке производят внеслизистую 

эзофагокардиомиотомию на протяжении 

10—12 см до подслизистых вен желудка и вы­

свобождают слизистую оболочку на

  2

/

3

 или 

половину окружности пищевода. Дно же­

лудка проводят позади пищевода так, чтобы 
стволы блуждающих нервов остались снару­

жи, и подшивают к правому краю рассечен­
ного мышечного слоя; противоположный 
край мышц подшивают ко дну желудка с 

другой стороны. Оставшийся дефект в мы­

шечном слое пищевода закрывают складкой 

из передней стенки желудка. Диафрагму 
частично ушивают и фиксируют к ней пище-
водно-диафрагмальную связку, тем самым 
выполняя низведение пищевода (рис. 14). 

Операция имеет следующие преимущес­

тва: растяжение мышц после миотомии пре­

пятствует развитию рецидива; достаточно 

надежная фундопликация предотвращает 

желудочно-пищеводный рефлюкс; низведе­
ние пищевода и ликвидация его искривле­

ния способствуют лучшему прохождению 

пищи. 

При выраженных формах ахалазии опера­

ция Геллера мало эффективна из-за искрив­

ления пищевода и его плохого опорожнения. 

В таких случаях Thorbjarnarson (1975) 
предлагает выполнять операцию, направ­

ленную на выпрямление искривленной части 

пищевода и низведение ее в брюшную по­

лость. После эзофагокардиомиотомии произ­

водят стволовую ваготомию, что способ­
ствует выпрямлению пищевода и удлинению 

его брюшной части. Края мышц подшивают 
к ножкам диафрагмы. Дно желудка подши­
вают к передней поверхности пищевода и 

диафрагме. В заключение выполняют пило-

ропластику. 

Ortega (1980), основываясь на данных 

собственных исследований, разработал и 

применил с успехом у 17 больных эндоскопи­
ческую эзофагомиотомию. При этом выпол­

няют два разреза длиной 1 см и глубиной 

3 мм выше линии перехода слизистой 

оболочки пищевода в слизистую оболочку 

желудка в зоне функционального стеноза. 

Таким образом, по мнению автора, пересе­

каются только циркулярные волокна без 
повреждения антирефлюкснои зоны выше 

пищеводно-желудочного соединения. Как 
показывает наш опыт, эндоскопическая 

миотомия показана во II и в III стадиях 

заболевания. 

Gottstein (1901) предложил после рассе­

чения мышечного слоя кардии и пищевода 

до слизистой оболочки сшивать мышечный 
слой поперечно. Впервые эта операция была 

выполнена Girard (1915). Мы применяем ее 
в модификации А. А. Шалимова (1958) при 

III стадии ахалазии кардии. 

Техника эзофагокардиомиопластики по 

Готтштейну—Шалимову. Применяют верхне­

срединную лапаротомию. Мобилизуют пи­
щевод с рассечением левой треугольной 

связки, нижней диафрагмальной вены и са­

мой диафрагмы кпереди на 5—6 см. Тупо 

выделяют пищевод до расширенной части, 
берут его на марлевую держалку и подтя­

гивают кпереди. На всем протяжений су­

женной части пищевода и у перехода к рас­
ширению рассекают стенку пищевода до 

слизистой оболочки. Осторожно рассекают 

48 

круговые мышцы у места перехода пищево- в поперечном направлении накладывают 

да в желудок, так как здесь находится веноз- капроновые швы, а посередине — П-образный 

ное сплетение, имеющее значительное коли- шов. 
чество поперечно расположенных вен. Ниже Швы затягивают поочередно; они рас-

этого места продлевать разрез на желудок полагаются в поперечном направлении к оси 

Нельзя, так как это может привести к недос- пищевода (рис. 15, 3, 4). Диафрагму час-
таточности кардии. Ножницами и тупфером тично ушивают и фиксируют к краям пище-
высвобождают слизистую оболочку в пре- водно-диафрагмальной связки, производя 

делах раны пищевода на половину или

  2

/з одновременно диафрагмофундопексию для 

окружности (рис. 15, /, 2). Пальцем, инва- профилактики рефлюкс-эзофагита, 

гинируя стенку желудка, проверяют прохо- Поскольку при эзофагокардиомиопласти-

димость кардии. Если повреждается слизис- ке не исключена возможность рецидива, бы-
тая оболочка, рану ушивают тонким кетгу- ли разработаны различные варианты этой 

том или капроном, желательно атравмати- операции. В 1932 г. И. М. Чуйков предложил 
ческой иглой. На края мышечной оболочки закрывать мышечный дефект в пищеводе 

Рис. 14. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Шалимову — Андре-

ещеву: 

1 — выделение пищевода; 2 — рассечение мышц; 3 — фундопликация; 4 — окончательный вид операции 

49 

Рис. 15. Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну — Шалимову: 

1 — рассечение мышц; 2 — выделение слизистой оболочки; 3,4 — ушивание мышечного дефекта 

свободным лоскутом сальника. В. И. Коле-
сов (1961) рекомендует применять с этой 

целью лоскут сальника на ножке. 

Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал 

методику эзофагокардиофренопластики, ис­

пользуя лоскут диафрагмы на ножке. 

Эзофагокардиомиотомия с френопласти-

кой по Петровскому. Осуществляют лево­

стороннюю торакотомию по седьмому меж-

реберью. Рассекают медиастинальную плев­

ру, тупо выделяют пищевод, берут его на 

марлевую держалку. Пересекают левую 
ножку диафрагмы. В вертикальном направ­

лении разрезом длиной 8—10 см рассекают 

мышечную оболочку суженной части пище­

вода. Тупым путем отодвигают края мышц в 
стороны, освобождая переднюю поверхность 
слизистой оболочки суженной части пище­
вода на участке  8 X 4 см (рис. 16,  / ) . Из 

латерального края диафрагмы выкраивают 
треугольной формы лоскут, основанием об­

ращенный к позвоночнику, длиной 10 см, ши­

риной у основания — 5—6 см. Сосуды диа­
фрагмы тщательно лигируют. Верхушку 

лоскута подшивают к верхнему краю раз­

реза мышечной оболочки пищевода. Лоскут 

50