Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 23

Рис. 33. Схема образования трансплантата 

для толстокишечной эзофагопластики по 

Lafargue 

шой сальник от поперечной ободочной киш­

ки, начиная с бессосудистой части. В об­

ласти правого изгиба ободочной кишки 

пересекают правую диафрагмально-ободоч-

ную связку. Перед выкраиванием транс­
плантата нужно изучить особенности строе­
ния основных сосудов — подвздошно-
ободочной, правой ободочной и средней 
ободочной артерий и вен, связей между 

ними и особенно выраженность краевого 

сосуда. Измеряют длину подлежащего 
мобилизации трансплантата и сравнивают с 

расстоянием от верхнего края брыжейки 

поперечной ободочной кишки до угла ниж­
ней челюсти при предгрудинном и загру-

динном расположении трансплантата и до 

ключицы — при внутриплевральном его рас­
положении. Нередко удается использовать 

для тотальной эзофагопластики только 

правую половину ободочной кишки с пита­

нием трансплантата за счет средней 
ободочной артерии даже без включения 

сегмента подвздошной кишки. Однако 

наиболее часто при тотальной эзофагоплас-

тике, когда расстояние от угла нижней 

челюсти больше длины мобилизованной 
правой половины ободочной кишки с пита­

нием за счет средней ободочной артерий, 

приходится или дополнительно мобилизо­

вать терминальную часть подвздошной киш­

ки, если дуга Риолана не развита и питание 

за счет левой ободочной артерии опасно, 

или, чаще всего, при выраженной дуге 

Риолана можно оставить кровоснабжение 

слепой кишки за счет подвздошно-ободоч-

ной артерии, а выкроить трансплантат из 

восходящей, поперечной ободочной кишок и 

частично из нисходящей ободочной кишки 
с питанием трансплантата за счет левой 
ободочной артерии. 

В связи с тем, что после выделения 

трансплантата нельзя менять методику 

операции, следует перед окончательным 
выбором методики пережимать мягким за­
жимом сосуды, которые подлежат пере­
сечению. 

Ободочная кишка реагирует на ишемию 

не такой бурной перистальтикой, как тонкая 
кишка. Достоверным признаком хорошего 

кровоснабжения является отчетливая пуль­

сация концевых артерий у верхнего отдела 

трансплантата. При отсутствии такой 
пульсации зажимы на сосудах следует 

держать в течение 10—15 мин и следить за 

состоянием трансплантата. Если серозная 

оболочка приобретает матовый оттенок, 
кишка становится серо-бурой, дряблой при 
нормальном артериальном давлении, то эту 
кишку нельзя использовать в качестве 

трансплантата. 

Иногда в отдаленной от питающего сосуда 

части кишки пульсация мелких сосудов, 
может быть и не выражена, но цвет и 

тонус кишки сохранены, что свидетельству­

ет о сохранении питания трансплантата. 

Пульсация может исчезать и в результате 

спазма сосудов, который устраняют путем 
согревания кишки салфеткой, смоченной 
теплым изотоническим раствором натрия 
хлорида. 

Цианотичный оттенок кишки, расширение 

венозных сосудов, появление венозного кро­

вотечения из мелких ветвей являются при­

знаками недостаточности кровоснабжения. 

Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль (1969) 

применили термометрию трансплантата для 
оценки его жизнеспособности. По их данным,, 

при снижении температуры дистального 

отдела мобилизованного сегмента ободоч­
ной кишки на 3 °С по сравнению с темпера­

турой нормальной кишки возможно омертве­

ние трансплантата. С этой же целью ис­

пользуют трансиллюминацию сосудов, 

флоуметрию, дооперационную и операцион­

ную ангиографию. 

При пластике правой половиной ободоч­

ной кишки с питанием трансплантата за 
счет средней ободочной артерии перевязыва­
ют и пересекают подвздошно-ободочную 

91 

артерию на 2—3 см проксимальнее ветвле­
ния этого сосуда, а затем брыжейку рассека­
ют до средней ободочной артерии. Для 
питания трансплантата оставляют лишь 
краевой сосуд, являющийся анастомозом 
подвздошно-ободочной артерии со средней 

ободочной артерией. Подвздошную кишку 

пересекают у слепой кишки (обычно с по­

мощью аппарата УКЛ-40); дистальный ко­

нец ее инвагинируют. Производят аппендэк-

томию. Затем пересекают поперечную обо­

дочную кишку на уровне ветвления средней 

Ободочной артерии в бессосудистом участке 

с помощью аппарата УКЛ-60. На дисталь­
ный конец пересеченной поперечной ободоч­
ной кишки дополнительно накладывают 
кисетный шелковый шов или отдельные 

серозно-мышечные шелковые швы. 

В малом сальнике делают отверстие и 

через него позади желудка проводят моби­

лизованную кишку, стараясь избежать 

перекрута сосудистой ножки. 

Нижний конец трансплантата анастомо-

зируют с передней стенкой желудка в 
антральной его части. Для этого серозно-
мышечные швы накладывают отступя 2— 

3 см от края губы толстой кишки и на 
желудок, а затем стенку желудка рассекают 
на длину просвета кишки. Накладывают 

непрерывный кетгутовый шов через все слои 

кишки и желудка. Слизистые оболочки сши­

вают синтетической рассасывающейся 
нитью «окцелон». Окончательно формируют 
переднюю губу анастомоза путем наложе­

ния серозно-мышечных швов. Затем 
формируют анастомоз между подвздошной 
кишкой и дистальным отделом ободочной 

кишки. 

Наиболее надежен в таких случаях 

анастомоз по типу бок в бок, но для сокра­

щения времени операции можно применять 
инвагинационный анастомоз Кимбаровско-

го, усовершенствованный А. М. Ганичкиным 

(1951). Для этого конец подвздошной кишки 

вместе с брыжейкой инвагинируют на 3— 
4 см в разрез поперечной ободочной кишки 

по taenia libera, отступя 8—10 см от культи 
поперечной ободочной кишки. Сшивают 

только серозно-мышечные слои кишок. 

Получается инвагинационный анастомоз, 

предупреждающий регургитацию содержи­
мого ободочной кишки в подвздошную киш­

ку. При использовании этой методики каких-

либо осложнений мы не наблюдали. 
Я- Д- Витебский (1968) делает поперечный 

разрез в ободочной кишке, считая, что при 

этом не повреждаются циркулярные мышеч­

ные волокна, играющие роль сфинктера в 
момент перистальтики кишки. 

В последующем трансплантат из правой 

половины ободочной кишки проводят за-

грудинным или иным описанным ниже путем 

и в изоперистальтическом положении соеди­
няют с пищеводом. В трансплантат вклю­

чают илеоцекальный угол, что имеет поло­
жительное и отрицательное значение. 
Положительным является наличие илео­

цекального клапана вблизи пищеводно-

кишечного анастомоза, что препятствует 

поступлению пищи и воздуха обратно в 
полость рта (Б. А. Петров, 1967). Отрица­

тельным следует считать то, что включение 

в трансплантат массивной слепой кишки 

часто создает опасность частичного его 
некроза. Кроме того, илеоцекальный угол 
играет важную роль в пищеварении. 

Предложенные варианты инвагинацион-

ных анастомозов не могут заменить сложно­
го рефлекторного механизма илеоцекально-

го отдела и лишь в какой-то степени компен­
сируют его отсутствие. По данным 

Е. А. Дыскина (1960), Я. Д. Витебского 

(1964) и других авторов, при отсутствии 

илеоцекального аппарата содержимое тол­

стой кишки легко забрасывается в тонкую 

кишку. Это ведет к возникновению илеита, 
проявляющегося болью и урчанием в живо­

те, жидким стулом, особенно при нарушении 
диеты. Неустойчивая компенсация с пери­

одическими обострениями может наблю­

даться годами, хотя иногда происходит до­

вольно быстрая компенсация пищеварения. 

Кроме того, включение в трансплантат 
илеоцекального клапана иногда осложняет­

ся его спазмом, требующим повторных 
оперативных вмешательств (А. Н. Мачабе-

ли, 1962; А. М. Белозерцев, 1967). 

Montenegro и Cutait в 1952 г. сообщили 

об изоперистальтической пластике с включе­

нием в трансплантат поперечной ободочной 

кишки с небольшими участками восходя­

щей и нисходящей ободочных кишок с 

питанием за счет левой ободочной артерии. 

Слепую кишку сшивают с нисходящей или 
сигмовидной ободочной кишкой анастомо­

зом по типу конец в конец. Montenegro 

и Cutait проводили кишку внутриплеврально 
на шею, где приводящий конец соединяли 

с пищеводом, а отводящий конец в брюшной 

полости вшивали в стенку желудка; при 

92 

отсутствии последнего его соединяли с то­

щей, двенадцатиперстной кишками или 

отводящей петлей после резекции желудка. 

Для тотальной эзофагопластики из пра­

вой половины ободочной кишки мы чаще 
всего пользуемся методикой (рис. 34), 

примененной А. А. Шалимовым в 1956 г. 
независимо от Montenegro и Cutait. 
Трансплантат выделяют из восходящей, 

поперечной ободочных кишок и части ни­

сходящей ободочной кишки. При этом необ­

ходимо, чтобы левая ободочная артерия 

была достаточно крупной, дуга Риолана 

хорошо выражена и имелся анастомоз меж­

ду средней и правой ободочными артериями. 

Оставляют илеоцекальный угол для 

анастомоза с нисходящей ободочной киш­
кой, в результате чего сохраняется функция 

илеоцекального клапана. 

Операцию начинают с мобилизации 

ьлеоцекального угла вместе с восходящей, 
поперечной ободочными кишками и частью 

нисходящей ободочной кишки. При выкраи­
вании трансплантата ободочную кишку 

пересекают на границе слепой и восходящей 

ободочной кишок с пересечением восходя­

щей ветви подвздошно-ободочной артерии. 

Нисходящую ободочную кишку пересекают 

тотчас же ниже развилки ствола левой 

ободочной артерии. При формировании 

трансплантата последовательно пересекают 

восходящую ветвь подвздошно-ободочной 
артерии, правую и среднюю ободочные ар­

терии и вены. Питание трансплантата 

Рис. 34. Схема образования транспланта­

та для толстокишечной эзофагопластики по 

Шалимову 

Рис. 35. Формирование загрудинного тон­

неля для проведения трансплантата 

осуществляется левой ободочной артерией, 

сохраняются и одноименная вена, дуга 

Риолана, в то время как при использовании 

левой половины ободочной кишки для эзо­

фагопластики в изоперистальтическом поло­
жении в ряде случаев происходит разрыв 

дуги Риолана. 

Непрерывность ободочной кишки восста­

навливают, накладывая анастомоз между 

слепой и нисходящей ободочной кишками 

по типу конец в конец. Для лучшего 

функционирования трансплантата его про­

водят позади желудка, через окно в малом 

сальнике и помещают в загрудинном тон­

неле в изоперистальтическом положении 

(рис. 35). Аборальный конец его анастомо-

зируют с передней стенкой тела желудка, 

избегая натяжения или перегибов сосудис­

той ножки трансплантата, находящейся 
позади желудка. Оральный конец транс­

плантата соединяют с пищеводом (или 

глоткой) Г-образным анастомозом или по 

типу конец в конец (рис. 36). 

Эзофагопластику правой половиной обо­

дочной кишки в антиперистальтическом 

положении выполняют относительно редко 

93 

Рис. 36. Окончательный вид толстоки­

шечной эзофагопластики 

(рис. 37). Впервые о подобной операции 
сообщили Scanlon и Staley (1958). В клини­
ке ее успешно применили Jezioro (1961), 

Я. В. Волколаков (1962). 

Хотя расположенный антиперистальти-

чески трансплантат уступает по своим 

функциональным качествам изоперисталь-

тическому, но в связи с особенностями 

архитектоники сосудов ободочной кишки 

94 

Рис. 37. Схема выкраивания транспланта­

та для антиперистальтической эзофаго­

пластики правой половины ободочной киш­

ки по Scanlon, Staley 

иногда во время операции в нем может 

возникнуть необходимость. 

Трансплантат из правой половины обо­

дочной кишки в антиперистальтическом 

положении создается тогда, когда связи 

между правой ободочной и подвздошно-

ободочной артериями выражены лучше, чем 

между правой и средней ободочной арте­

риями, а использование левой половины 
ободочной кишки также невозможно (со­

судистая архитектоника и другие причины). 

Питающей ножкой такого трансплантата 

будет подвздошно-ободочная артерия. 

В трансплантат в этом случае входят слепая, 
восходящая ободочная кишки и часть по­

перечной ободочной кишки. При образова­

нии трансплантата пересекают правую обо­

дочную артерию, а если длина его недоста­

точная, то и среднюю ободочную артерию. 

Тотальная эзофагопластика правой поло­

виной поперечной и восходящей ободочными 

кишками в изоперистальтическом положе­

нии иногда может быть выполнена также 

в случаях, когда средняя ободочная артерия 

направлена к левой половине или хотя бы 

к средней трети поперечной ободочной 
кишки. 

Левая половина ободочной кишки, подан­

ным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма-

чабели (1962), П. И. Андросова (1964), 

В. И. Попова и В. И. Филина (1965), 

Waterston (1963), более жизнеспособна 
после мобилизации. 

Впервые тотальную эзофагопластику за