Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 25

швами подшиваем кишку косо снизу вверх 

и слева направо на всем протяжении по 

левой боковой поверхности (5—6 см), затем 

рассекаем пищевод, отступя 1 см отсерозно-

мышечных швов. Далее разрез продлеваем 

вверх и уже вправо на 1,5—2 см. Отступя 

0,5 см от серо-серозных швов, рассекаем 

кишку на соответствующую длину. Проши­
ваем заднюю стенку анастомоза через все 

слои отдельными швами и переднюю — с 
завязыванием узлов внутрь просвета ана­

стомоза. Накладываем второй ряд серозно-

мышечных швов, а в местах стыковки 
швов — П-образные швы. Получается Г-об-
разный, зияющий в просвет кишечника 

анастомоз, что и предотвращает дальней­

шее его сужение (рис. 41). 

Способы перемещения трансплантатов 

при пластике искусственного пищевода. 

Принцип антеторакальной пластики состоит 

в формировании подкожного тоннеля по 
передней поверхности груди, куда в даль-

Рис. 41. Пищеводно-кишечный анастомоз по типу бок в бок: 

1 — наложение первого ряда серозно-мышечных швов; 2 — формирование задней губы анастомоза; 3 — формирова­

ние передней губы анастомоза; 4 — наложение второго ряда серозно-мышечных швов 

4* 

99 

нейшем помещают трансплантат. Реже 

используют открытый способ, когда после 

разреза кожи мобилизованный орган поме­

щают в подкожную клетчатку, а края раны 
над ним сшивают (П. Д. Колченогов, 

1956). 

Антеторакальный путь является самым 

длинным (И. Г. Скворцов, 1949; Н. И. Ере­

меев, 1951). Хотя такой способ пластики 
имеет некоторые преимущества (возмож­

ность наблюдения за состоянием транс­
плантата), все же в настоящее время его 
применяют значительно реже из-за косме­

тического дефекта. 

Внутренние способы перемещения транс­

плантата лишены указанного недостатка и 
гораздо короче. 

Н. И. Насилов (1888) разработал экстра­

плевральный подход к пищеводу через заднее 

средостение, а В. П. Вознесенский (1908) ис­

пользовал этот доступ для эзофагопластики. 

Резецировав несколько ребер у позвоночника и 

обнажив пищевод, он рассек диафрагму, вывел 

тонкую кишку в заднее средостение и наложил 

пищеводно-кишечное соустье. 

B. Д. Добромыслов (1900) предложил подход 

к трудной части пищевода через плевральную 

полость. Torek (1913) из этого доступа выполнил 

первую успешную резекцию грудной части пище­

вода. Biondi (1895) и Gosset (1903) после лево­

сторонней торако- и диафрагмотомии перемещали 

в плевральную полость желудок или тонкую киш­

ку для замещения резецированной нижней трети 

грудной части пищевода. 

C. П. Федоров (1911) предложил перемещать 

в плевральную полость тонкую кишку и анасто-

мозировать ее с пищеводом выше стриктуры. 

Такую же операцию, но не в обход стриктуры, 

а для замены резецированной части пищевода, 

произвел Rienhoff (1946). Внутриплевральная 

пластика пищевода тонкой кишкой оказалась 

опасной, так как даже небольшое просачивание 

ее содержимого по линии швов, как правило, 

приводит к смертельному исходу (С. С. Юдин, 

1954). 

Lortat-Jacob (1951) и П. И. Андросов (1952) 

разработали способ трансплеврального переме­

щения кишки через разрез диафрагмы впереди 

корня легкого на шею. А. А. Шалимов (1951) 

предпринимал трансторакальное перемещение 

мобилизованной кишки на шею после широкой 

диафрагмо- и торакотомии слева. 

В 1944 г. А. Г. Савиных предложил пластику 

пищевода путем перемещения на шею мобилизо­

ванной кишки через заднее средостение. После 

лапаротомии, широкой сагиттальной диафрагмо­

томии и двусторонней круротомии мобилизуют 

рубцово измененный пищевод, отсекают от желуд­

ка и выводят на шею. Через образовавшийся 

тоннель в заднее средостение проводят мобили­

зованную тонкую кишку и соединяют с шейной 

частью пищевода. Этот способ почти не применя­

ют из-за сложности оперативного вмешательства. 

И. Г. Скворцов (1949) производил пластику 

пищевода путем проведения через заднее средо­

стение мобилизованной кишки без удаления руб­

цово измененного пищевода. По мнению автора, 

этот путь короче антеторакального на 8—12 см, 

однако такой способ также вызывает много 

осложнений и переносится тяжелее, чем антето­

ракальный. 

Своеобразную пластику пищевода выполнил 

И. М. Стельмашонок (1951). Из трансплевраль­

ного доступа он удалил пораженную часть 

пищевода. Через разрез на шее вывел пищевод. 

Затем через средостение, где имелся тоннель от 

пищевода, провел мобилизованный желудок на 

шею и соединил его там с пищеводом, инваги-

нируя последний в желудок. Больной выздо­

ровел. 

Ретростернальный путь проведения транс­

плантата при ззофагопластике разработал 

Н. И. Еремеев (1946). 

Метод Еремеева имеет несомненные 

преимущества перед антеторакальной плас­

тикой в косметическом отношении, а по 

сравнению с чресплевральными способами 
он менее травматичен и технически проще. 

Если межплевральный промежуток распо­

ложен не строго срединно, а косо, то при 
формировании тоннеля возможен надрыв 

плевры (Н. И. Еремеев, 1951; П. И. Андро­

сов, 1956). По ходу канала встречаются 

фиброзные тяжи, которые могут быть при­

чиной расстройства кровообращения в транс­
плантате (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, 

1954; П. И. Андросов, 1957; Я- В. Волкола-

ков, 1963). При некрозе имплантированной 
кишки происходит быстрое инфицирование 

средостения (А. Н. Мачабели, 1957). 

А. Г. Савиных (1957) и А. Н. Мачабели 

(1957) формируют тоннель не в переднем 

средостении, а непосредственно за грудиной 

после отслаивания от нее внутригрудной 

фасции. Этот способ уменьшает опасность 
развития пневмоторакса, а имплантирован­

ная кишка оказывается отделенной от 

средостения внутригрудной фасцией. 

Г. Г. Караванов и Я. С. Валигура (1956) 

прокладывали предфасциальный тоннель не 
по средней линии, а несколько правее или 

левее. Они резецировали с соответствующей 
стороны хрящ III ребра и отсюда кверху 

и книзу отслаивали внутригрудную фасцию. 

П. И. Андросов (1961) отслаивал плевру 

от ребер по среднеключичной линии справа 

или слева (плеврокостальный способ). 

А. А. Шалимов (1957) формировал канал 

не по среднеключичной линии, а несколько 

левее грудины после облитерации левой 

плевральной полости предварительным вве-

100 

Таблица 3. Результаты эзофагопластики 

Вид эзофагопластики 

Количество 

больных 

Умерли 

К 1976 г. Seremetis и соавторы нашли 

в мировой литературе описание 593 случаев 
удаления доброкачественных опухолей 
пищевода. По данным Е. А. Печатниковой 

(1965), доброкачественные неэпителиаль­

ные опухоли пищевода отмечаются лишь у 

2,7 % больных с опухолями пищевода и 
у 1,2 % больных с опухолями кардиальной 

части желудка. Согласно данным патолого-
анатомической статистики, частота добро­
качественных опухолей составляет в сред­

нем 15—20 на 10 000 вскрытий (Liidin, 1951; 
Attah, Hajdu, 1968). 

П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . 

Одной из наиболее полных классификаций 
доброкачественных опухолей пищевода яв­
ляется классификация, предложенная Ne-

mir и соавторами (1976), которые различа­

ют: 

I. Эпителиальные опухоли: а) папилломы; 

б) полипы; в) аденомы; г) кисты. 

II. Неэпителиальные опухоли. 1. Мышеч­

ные: а) леиомиомы; б) фибромиомы; в) ли-
помиомы; г) фибромы. 2. Сосудистые: 

а) гемангиомы; б) лимфангиомы. 3. Ме-

зенхимальные и другие: а) ретикулоэндо-
телиальные; б) липомы; в) миксофибромы; 

г) гигантоклеточные; д) нейрофибромы; 
е) остеохондромы. 

III. Гетеротопические опухоли: 1) из сли­

зистой оболочки желудка; 2) меланобласто-

мы; 3) из сальных желез; 4) гранулярно-
клеточная миобластома; 5) из поджелудоч­
ной железы; 6) из щитовидной железы. 

Размеры доброкачественных опухолей 

могут быть различными. Масса самой боль­
шой из описанных леиомиом достигала 

5000 г (Vantrappen и Pringot, 1974). 

Первое место по частоте среди добро­

качественных опухолей пищевода занимает 

лейомиома, составляющая 50—70 % всех 
доброкачественных опухолей пищевода. 

Другие опухоли наблюдаются очень редко. 

Приблизительно у половины больных 

леиомиомы локализуются в нижней трети 

грудной части пищевода, у 1/3 — в средней 

ее трети. Наиболее часто опухоль встреча­

ется в возрасте 20—60 лет, хотя описаны 
случаи заболевания у детей и лиц старче­
ского возраста. Чаще лейомиома наблюда­
ется у мужчин. По мнению Storey и Adams 

(1956), у каждого десятого больного лейо­

миома озлокачествляется. 

Макроскопически лейомиома представля­

ет собой плотную опухоль, покрытую 

Тол стоки шеч на я 227 11 

Тонкокишечная 58 2 

Внутригрудная желудком 120 8 

Внутригрудная тонкой или 

толстой кишкой 19 

Сегментарная 10 

Прочие операции 40 3 

дением в нее 2 мл 15 % взвеси белой глины 

или 10 мл 10 % взвеси стерильного талька. 

Этот прием позволял избежать пневмото­

ракса даже при ранении плевры. 

Sweet (1958), П. А. Куприянов с соавто­

рами (1960), Maillet (1960), Я. В. Волко-

лаков (1962) и другие выполняли ретро-

стернальную эзофагопластику после частич­
ного или полного продольного рассечения 

грудины. Этот прием довольно травматичен, 
поэтому широкого распространения не по­

лучил. Стернотомия показана при рекон­
структивных операциях на загрудинном 

пищеводе (Н. И. Еремеев, И. П. Кролевец, 

1967). 

В. И. Колесов (1966) после непосред­

ственной стернотомии и удаления части гру­

дины на уровне III ребра перемещает 

трансплантат сначала загрудинно, а затем 

через окно в грудине антеторакально. Спо­

соб Колесова более травматичен по срав­

нению с антеторакальной и ретростерналь-
ной пластикой пищевода. 

Таким образом, ретростернальный путь 

перемещения трансплантата (в различных 
модификациях) при тотальной эзофаго-

пластике используют в настоящее время 
как метод выбора. Этот способ имеет 
преимущества перед антеторакальным, 

трансплевральным и заднемедиастиналь-

ным. 

В КНИИКиЭХ оперативному лечению 

подверглись 474 больных. Характер опера­
тивных вмешательств представлен в табл. 3. 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ 

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА 

В последнее время доброкачественные 

опухоли пищевода стали выявлять чаще 

(Б. В. Петровский и соавт., 1985). Этому 

способствовало совершенствование рентге­
нологической и эндоскопической диагно­

стики доброкачественных опухолей. 

101 

соединительнотканной капсулой. Различают 

лейомиомы в виде изолированного узла, 
с множественными узлами и распространен­

ный лейомиоматоз. При микроскопическом 
исследовании обнаруживаются гладкие мы­
шечные волокна различной толщины, распо­

ложенные беспорядочно в виде завихрений. 

Второе место по частоте среди доброка­

чественных опухолей пищевода занимают 
кисты пищевода. Впервые их описал Kyss 

(1870), а первую операцию успешно вы­

полнил Sauerbruch (1931). Кисты пищево­

да возникают из переднего отдела кишечной 

трубки зародыша в период образования 
трахеопищеводной перегородки. 

В зависимости от происхождения разли­

чают следующие группы кист пищевода; 

1)ретенционные; 2) кистозный, или фолли­

кулярный, эзофагит; 3) редубликационные; 

4) кисты, образующиеся из островков 
слизистой оболочки желудка; 5) энтероген-

ные; 6) бронхогенные; 7) дермоидные; 

8) паразитарные. 

Бронхогенные кисты пищевода распола­

гаются в заднем средостении от уровня 

бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка 

такой кисты может содержать все элементы 

стенки бронха (хрящ, слизистые железы, 

гладкие мышечные волокна). 

Киста пищевода представляет собой 

тонкостенное образование округлой формы, 

полость которого выстлана эпителием и со­

держит желтоватую жидкость. 

Фибромы пищевода могут располагаться 

в толще стенки пищевода, но значительно 
чаще представляют собой опухоль на ножке. 
В литературе описано около 40 наблюдений 

успешно удаленных фибром пищевода. 

Другие опухоли в пищеводе встречаются 

редко. А. А. Олыпанецкий и Д. Ш. Бента-

швили (1966) нашли в литературе описание 

8 наблюдений неврогенных опухолей пище­

вода и приводят 4 собственных наблюдения. 
В. В. Уткин и Н. А. Балыня (1968) 
наблюдали больного с нейрофибромой 
пищевода. 

Липомы пищевода относятся к редким 

опухолям пищевода. Palmer (1952) наблю­

дал лишь 8 случаев липом пищевода. Чаще 

липомы локализуются в верхней трети груд­

ной части пищевода, представляя собой 

опухоль на ножке. 

Гемангиома пищевода может быть капил­

лярной, кавернозной или смешанной. 

К редким опухолям пищевода относятся 

миобластома (опухоль Абрикосова), остео-
хондрома, аденома, миксома, лимфангиома, 

тератома. 

Гистологическое строение доброкачест­

венных опухолей обычно не влияет на кли­

ническую картину. Более показателен ха­
рактер роста опухоли — внутрь просвета 

пищевода или внутрь его стенки. На этом 
признаке основано подразделение всех 

доброкачественных опухолей на внутристе-

ночные и внутрипросветные. К первой груп­
пе относятся лейомиома, киста, сосудистые 

опухоли, ко второй — фиброма, липома, 

аденома, папиллома. 

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Внутри-

стеночные опухоли пищевода очень часто 

протекают бессимптомно (что объясняется 
небольшими размерами новообразований) и 
являются случайной находкой при рентгено­

логическом исследовании. В клинически 

выраженных случаях основными признака­
ми их являются дисфагия, боль за груди­

ной или в надчревной области, диспепти-
ческие явления, респираторные нарушения. 

Наиболее часто встречаются первые два 

симптома, хотя выраженность их широко 
варьирует. Некоторые больные отмечают 

иррадиацию боли по ходу ребер. Дисфагия 
в большинстве случаев незначительно 

выражена, но по мере роста опухоли мед­

ленно нарастает и может быть причиной 

похудания больного. В редких случаях 
циркулярно охватывающая просвет пище­
вода опухоль может вызвать полную 
непроходимость пищевода. У больных от­

мечаются отрыжка, тошнота, рвота, ощуще­

ние полноты в надчревной области. Иногда 

они жалуются на кашель, одышку, боль в 

области сердца, частые воспалительные за­

болевания бронхов и легких. Легочные 

симптомы обычно являются следствием 
регургитации пищевых масс в бронхиаль­

ное дерево либо результатом сдавления его 

опухолью. Изредка отмечаются рвота 

кровью и мелена как следствие изъязвле­

ния и кровотечения из опухоли. 

Большинство внутрипросветных опухолей 

локализуется в верхней половине пищевода. 

Чаще встречаются одиночные опухоли, но 
могут быть и множественные полипы. 
В основном эти опухоли протекают бес­
симптомно. Опухоли больших размеров 

сопровождаются дисфагией, регургитацией, 
потерей аппетита, слюнотечением, постоян­
ным ощущением инородного тела в пище-

102