Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 31

Рис. 45. Границы резекции органов при 

операции Льюиса (1) и в модификации 

А. А. Шалимова (2) 

ряда авторов (А. И. Решетов, 1961; 

А. А. Русанов, 1962), у 25—30 % больных 

отмечается недостаточное кровоснабжение 

дна желудка. В связи с этим Б. А. Королев 

(1959) предложил при операции Льюиса 

не ограничиваться отсечением пищевода у 

кардиальной части желудка, а резецировать 

последнюю и дно желудка. Мы применяем 
аналогичную операцию. Техника ее следую­

щая. Производим лапаротомию по средней 

линии. Мобилизуем желудок с сохранением 

кровоснабжения его за счет правых желу­

дочных артерий. Пересекаем правую ножку 

диафрагмы (рис. 46,  / ) . Брюшную полость 

ушиваем. Вскрываем правую плевральную 
полость по пятому межреберью от угла ло­

патки до реберной дуги. Рассекаем медиа-

стинальную плевру. Перевязываем и пере­

секаем непарную вену. Пищевод выделяем 

на 6—7 см выше опухоли и полностью 

мобилизуем ниже ее. В грудную клетку из­

влекаем желудок (рис. 46, 2). Пищевод 
отсекаем не над желудком, а с помощью 

аппарата УКЛ-60 резецируем часть карди­
альной части и дно желудка, выкраивая 

таким образом желудочную трубку из боль­

шой кривизны желудка. Танталовые швы 
перитонизируем серо-серозными швами, в 

основном по малой кривизне и на 1—2 см 

по большой кривизне, оставляя место для 
наложения анастомоза с пищеводом. Распо­

лагая желудочную трубку в заднем средо­

стении, накладываем пищсводно-желудоч-
ный анастомоз по типу конец в конец. При 

этом обязательно формируем инвагинацион-

ный анастомоз для профилактики рефлюкс-
эзофагита. С этой целью накладываем се-
розно-мышечные швы, отступя 2—2,5 см от 
краев разреза пищевода и желудка. Вну­

тренний ряд накладываем с завязыванием 

узелков внутрь просвета анастомозируемых 
органов (рис. 46, 3). 

Большой вклад в разработку методов 

оперативного лечения рака грудной части 
пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он 
предложил комбинированный правосторон­

ний торако-абдоминальный доступ. Разре­

зом по пятому межреберью вскрывают груд­

ную клетку, пересекают реберную дугу и 
разрез продолжают по средней линии до 

пупка. Выделяют пищевод и пересекают 

его выше опухоли. Часть пищевода с 
опухолью выводят через диафрагмалыюе 
отверстие в брюшную полость и отсекают 
от желудка. Мобилизованный желудок про­
водят через расширенное пищеводное отвер­

стие диафрагмы в грудную полость, где и 
накладывают пищеводно-желудочный ана­

стомоз (рис. 47). Из 30 оперированных 
таким образом больных умерли 4 (13,1  % ) . 

Стремясь уменьшить опасность недоста­

точности внутриплеврального анастомоза, 

Nakayama (1961) начал применять после 

резекции грудной части пищевода пред-

грудинную пластику пищевода желудком, 
методика которой была разработана Kir-

schner (1920). Техника этой операции 
описана нами выше. Аналогичную методику 

при раке средней трети грудной части пище­

вода впервые применил Taylor (1945). Одна­
ко в клинике эта операция получила рас­

пространение только после работ Nakayama, 

в связи с чем она и получила название 

операции Киршнера—Накаямы. 

Техника операции Киршнера—Накаямы. 

Производят правостороннюю торакотомию 

по пятому-шестому межреберью. Рассека­

ют на всем протяжении медиастинальную 

плевру. Перевязывают и пересекают непар­

ную вену. Пищевод выделяют с клетчаткой 

средостения и лимфатическими узлами. 

123 

Рис. 46. Операция Льюиса: 

I — пересечение правой ножки диафрагмы; 2 — извлечение мобилизованного желудка в плевральную полость; 3 -

окончательный вид операции 

максимально щадя блуждающие нервы. 

Пищевод выделяют тупо до кардиальной 

части желудка, пересекают и ушивают над 

желудком. Грудную полость дренируют и 
ушивают. Затем производят шейную меди-

астинотомию. Мобилизованный пищевод 

выводят наружу, и опухоль резецируют. 
После этого вскрывают брюшную полость, 

полностью мобилизуют желудок. Под кожей 

груди делают тоннель, через который после 

остановки кровотечения тампонадой прово­

дят на шею желудок, избегая перекрутов 

и сдавления его сосудов. Формируют пище-
водно-желудочный анастомоз.  Д л я умень­
шения натяжения швов Nakayama рекомен­

дует удалять в нескольких местах циркуляр-

но серозно-мышечный слой желудка. Место 

анастомоза окутывают прядью сальника. 

124 

Рис. 47. Операция Накаямы 

Как подчеркивают некоторые авторы, у 

японцев маленькая подвижная грудная 
клетка, а желудок вследствие преимуще­

ственного питания рисом большой, с хоро­

шим кровоснабжением, что имеет большое 

значение при операциях на пищеводе, осо­

бенно при пластике пищевода желудком. 

К сожалению, операции с одномоментной 

пластикой желудком не всегда выполнимы 
из-за тяжести общего состояния больных. 

В последнее время Nakayama (1966, 1979) 

применяет трехэтапный метод лечения боль­
ных раком пищевода. 

При раке средней и верхней трети груд­

ной части пищевода используют и другие 
варианты желудочной пластики. 

В 1912 г. Я. С. Гальперн и A. Jianu независимо 

друг от друга предложили применять для пласти­

ки пищевода антиперистальтически расположен­

ную желудочную трубку из большой кривизны 

с последующей кожной надставкой. В последую­

щем эту операцию усовершенствовали и внедри­

ли в клиническую практику Gavriliu (1961) и 

Heimlich (1955). Они начали выполнять тоталь­

ную эзофагопластику с помощью желудочной 

трубки из большой кривизны. 

Техника этой операции подробно описана нами 

в разделе «Рубцов ые сужения пищевода». 

В 1975 г. Gavriliu сообщил о 536 операциях, 

выполненных по своей методике по поводу 

Рубцовых сужений пищевода и для замещения 

удаленного пищевода при раке. У 106 больных 

в состав желудочной трубки входили привратник 

и начальная часть двенадцатиперстной кишки, и 

глотку соединяли с начальной частью двенадца­

типерстной кишки. Осложнения наблюдались у 

13 % больных, причем у 7,6 % возникли слюнные 

свищи. По мнению Gavriliu, операция выполнима 

у 95 % больных. 

Waddell и Scannell (1957) применили при раке 

средней и верхней трети грудной части пищевода 

резекцию пищевода с одновременной пластикой 

желудком, проводя его загрудинно. Операция 

заключается в следующем. Производят право­

стороннюю торакотомию и частично рассекают 

грудину. Перевязывают и пересекают непарную 

вену. После мобилизации пищевод прошивают у 

кардии и под куполом плевры и грудную часть 

его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши­

вают. Осуществляют верхнесрединную лапаро-

томию. Мобилизуют желудок. Пластику целым 

желудком применяют при достаточной ширине 

анастомозов между левой и правой желудочно-

сальниковыми артериями. Левую желудочную 

артерию перевязывают ниже развилки. При не­

достаточном кровоснабжении дна желудка резе­

цируют проксимальную половину желудка. Таким 

образом, из большой кривизны формируют 

желудочную трубку диаметром 3—4 см, которую 

загрудинно выводят на шею и соединяют с пище­

водом или глоткой. Подобную операцию без рас­

сечения грудины выполнила в 1964 г. О. М. Ави­

лова (рис. 48). 

Заслуживает внимания метод оперативно­

го лечения рака пищевода, предложенный 

Akiyama (1975, 1980). Поскольку при 

плоскоклеточном раке пищевода любой 

125 

Рис. 48. Операция Waddell — Scannel в модификации О. М. Авиловой: 

1 — проекция кожных разрезов; 2—4 — создание загрудинного тоннеля; 5 — окончательный вид операции 

локализации могут поражаться лимфатиче­

ские узлы как средостения, так и вдоль 

малой кривизны и по ходу левой желудоч­
ной артерии, он рекомендует удалять 
полностью грудную и брюшную части пище­
вода, а также малую кривизну желудка 
вместе с клетчаткой и лимфатическими 

узлами. Операция Акиямы состоит в следую­

щем. После эксплоративной лапаротомии 

брюшную полость временно закрывают. 

Производят правостороннюю торакотомию 

в пятом межреберье. Удаляют всю грудную 
часть пищевода с клетчаткой и лимфатиче­

скими узлами, и грудную полость зашивают. 

Больного укладывают на спину, открывают 

брюшную полость, удаляют малую кривизну 
от угла до дна желудка вместе с лимфати­
ческими узлами. Формируют желудочную 

трубку. Пищевод выделяют на шее. Желу­
дочную трубку проводят загрудинно и на­

кладывают шейный эзофагогастроанасто-
моз. Если желудок не может быть исполь­

зован, применяют пластику ободочной киш­

кой. Из 210 оперированных 2(1,4 %) умер­

ли. Пятилетняя выживаемость составила в 

среднем 34,6 %. 

126