Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 34

Таким образом, в настоящее время при 

операциях на кардиальной части желудка и 
нижней трети грудной части пищевода при­
меняют следующие доступы: абдоминаль­
ный, чрездиафрагмальный по Савиных, ком­

бинированный абдомино-торакальный, 
трансторакальный. 

Метод выбора операции при раке нижней 

трети грудной части пищевода и кардиаль­
ной части желудка зависит от характера 
роста опухоли и распространения ее на 

желудок и пищевод. При поражении только 

кардиальной части желудка показана суб­

тотальная проксимальная резекция из чрез-
брюшинного доступа, или гастрэктомия, 

если инфильтрация опухоли распространя­
ется ниже угла желудка. При раке карди­

альной части желудка с переходом на 

брюшную часть пищевода субтотальную 
проксимальную резекцию можно выполнить 

из абдомино-медиастинального доступа по 

Савиных, При раке кардиальной части 

желудка с переходом на наддиафрагмаль-
ный отдел пищевода производят субтоталь­
ную проксимальную резекцию, которую 
можно выполнить из комбинированного 

абдомино-торакального доступа по  О с а в е — 

Гарлоку или комбинированного абдомино-

торакального доступа с частичной средин­

ной диафрагмотомией по Шалимову. Мы 

отдаем предпочтение последнему методу как 

наименее травматичному и открывающему 

хороший доступ к месту оперативного 
вмешательства. При гастроэзофагеальных 
опухолях, когда поражены наддиафрагмаль-
ный отдел пищевода, кардиальная, дисталь-
ная части желудка, выполняют гастрэкто-
мию и резекцию нижней трети грудной части 

пищевода из этого же доступа. 

Комбинированный абдомино-торакаль­

ный доступ обеспечивает наиболее ра­

дикальное удаление опухоли и лимфатиче­
ского аппарата, из этого доступа удобно 

накладывать анастомоз, менее продолжи­

телен внутригрудной этап. Однако метод 

довольно травматичен, так как вскрывают 

брюшную и грудную полости с рассечением 

диафрагмы. При значительном поражении 

кардиальной части желудка выделение ее 

без рассечения диафрагмы затруднено. 

Менее травматичен способ Савиных, при 
котором плевральную полость не вскрывают, 

но при- распространении опухоли на пище­

вод выше диафрагмы накладывать анасто­
моз трудно. Самым легким из всех спосо­

бов является абдоминальная проксималь­

ная резекция желудка, которая возможна 
при поражении только кардиальной части 
желудка. 

Е. А. Печатникова (1965) считает, что 

чрезбрюшинный доступ показан: 1) при на­

чальных формах поражения кардиальной и 

субкардиальной частей желудка без вовле­

чения в процесс пищевода, при наличии 

длинной брюшной части пищевода и 

подвижного желудка; 2) у пожилых боль­
ных с сердечно-легочной патологией, если 
опухоль не распространяется выше диа­
фрагмы; 3) при функциональной недо­

статочности легких. В остальных случаях 

она рекомендует применять трансплевраль­
ный метод, который обеспечивает тщатель­

ное соблюдение онкологических требований. 

Субтотальная проксимальная резекция 

желудка из абдоминального доступа. Эту 

операцию выполняют при небольших экзо-
фитных опухолях кардиальной части желуд­

ка. Техника операции следующая. Произво­

дят верхнесрединную лапаротомию. Моби­

лизуют желудок с сохранением правой 
желудочно-сальниковой артерии, на протя­
жении антральной части желудка намечают 
участок для формирования желудочной 

трубки так, чтобы линия шла по малой 

кривизне от привратника параллельно боль­
шой кривизне на протяжении 5—8 см; по 
второй линии отсекают намеченный канал 

от удаляемой части желудка. При раке кар­

диальной части желудка расстояние от 

опухоли до линии пересечения должно со­

ставлять 8—10 см. По намеченным линиям 

желудок прошивают с помощью аппарата 
УКЛ-60 в два приема. На пищевод на­
кладывают зажим Федорова, и желудок 

резецируют. По малой кривизне образован­
ной трубки поверх механического шва на­
кладывают второй ряд серо-серозных узло­
вых швов. Следующим этапом операции 
является формирование пищеводно-желу-

дочного анастомоза. В зависимости от 

особенностей техники К. Н. Цацаниди и 

А. В. Богданов (1969) делят пищеводно-
желудочные и пищеводно-кишечные анасто­

мозы на следующие группы: 1) погружные, 

свисающие в просвет органа; 2) выполнен­

ные с применением пластических приемов; 

3) инвагинационные; 4) анастомозы двух-

и трехрядными швами по типу конец в конец, 

конец в бок, бок в бок; 5) выполненные с 
помощью сшивающих аппаратов. 

135 

Приводим технику наложения наиболее 

известных пищеводно-желудочных анасто­

мозов. 

Погружные анастомозы, свисающие в просвет, 

органа (рис. 56). Впервые такой анастомоз при­

менен Sauerbruch (1905). В 1925 г. его выполнил 

Bircher. Из-за частого омертвения свободного 

конца пищевода и образования Рубцовых суже­

ний этот метод не получил распространения и име­

ет лишь историческое значение. 

Пластические анастомозы (рис. 57). Впервые 

такой вид пищеводно-кишечного анастомоза 

применил Kirschner (1920). После резекции кар-

диальной части культю желудка проводят под 

пищевод и располагают вертикально; наклады­

вают эзофагогастроанастомоз по типу конец в 

бок. Затем отдельными швами впереди анастомо­

за сшивают переднюю стенку желудка, укрыва­

ющую анастомоз. 

Miller и Andrus (1923) предложили следую­

щую методику эзофагогастроанастомоза. После 

резекции кардиальной части культю желудка 

ушивают наглухо. Пищевод перевязывают, не 

срезая нити. В месте будущего анастомоза иссе­

кают серозно-мышечный слой желудка в виде 

овала. Слизистую оболочку захватывают зажи­

мом и вытягивают в виде конуса, который пере­

вязывают у основания. Связывают нити, которы­

ми перевязывают пищевод и конус слизистой 

оболочки желудка. Сшивают серозно-мышечный 

слой желудка и пищевода. Перед завязыванием 

последнего шва срезают нити, связывавшие пи­

щевод и слизистую оболочку желудка. 

Эзофагогастроанастомоз по Казанскому 

накладывают трехрядными швами между 

горизонтально расположенной культей же­

лудка и пищеводом. При этом культю 
желудка укладывают под пищевод с таким 

Рис. 56. Погружные пищеводно-желудоч-

ные анастомозы: 

I — по Sauerbruch; 2 — по Bircher 

Рис. 57. Пластические пищеводно-желц-

дочные анастомозы: 

1 — по Kirschner; 2 — по Miller, Andrus; 3 — по Ка­

занскому; 4 — по Nana, Toader; 5 — по Tanner; 6 — 

по Morton, Foyer 

136 

расчетом, чтобы слева от пищевода имелся 

участок желудка с несколько большим 

диаметром, чем диаметр пищевода. После 

формирования анастомоза этим участком 

желудка укрывают анастомоз. 

Nana и Toader (1959) предложили 

следующий способ наложения анастомоза. 

С культи желудка отсепаровывают серозно-

мышечную манжетку шириной 3—4 см. 

Слизистую оболочку культи желудка уши­

вают, оставляя место на малой кривизне 

для анастомоза. Заднюю стенку пищевода 

подшивают к серозно-мышечной манжетке 
и анастомозируют со слизистой оболочкой 

желудка. Линию швов анастомоза, а также 
шов слизистой оболочки на культе желудка 

укрывают серозно-мышечной манжеткой. 

Tanner (1956) накладывает анастомоз 

со средней, неушитой частью культи желуд­

ка. Анастомоз укутывает избыточными пе­
редней и задней стенками, надвигает их 

на линию швов и пришивает одну к другой 
и к пищеводу. 

Morton и Foyer (1954) после ушивания 

культи желудка наглухо в области верхушки 
культи надсекают серозно-мышечный слой. 

Отсепаровывают слизистую оболочку, обра­

зуя серозно-мышечную манжетку. Послед­

нюю выворачивают, перевязывают сосуды 
подслизистого слоя. Иссекают полоску сли­

зистой оболочки желудка высотой 1—2 см. 

Накладывают анастомоз между пищеводом 
и слизистой оболочкой желудка. Серозно-
мышечную манжетку надвигают на пищевод 
и пришивают к нему. Таким образом, ана­

стомоз укрывают высокой серозно-мышеч­

ной манжеткой из стенки культи желудка. 

Инвагинационные анастомозы. Так же, 

как и при инвагинационном эзофагоеюно-

анастомозе, К. Н. Цацаниди (1969) путем 
прокола стенки желудка проводит две длин­
ные кетгутовые нити, с помощью которых 
после сшивания пищевода и желудка ана­

стомоз инвагинирует в просвет желудка. 

Затем накладывает второй ряд швов между 

пищеводом и желудком. 

Okada и соавторы (1974) считают идеаль­

ным местом для наложения пищеводно-же-

лудочного анастомоза заднюю стенку же­

лудка, отступя 3—5 см от верхушки моби­
лизованного желудка. Шейный анастомоз 

накладывают на расстоянии 3 см, внутри-
грудной — 5 см. Анастомоз инвагинируют, 
прикрывают желудочной стенкой, верхушку 
которой подшивают выше анастомоза. Это 

имеет большое значение для предупрежде­

ния недостаточности швов. Воссоздается 
острый угол Гиса, что предотвращает реф­

люкс. Эту методику авторы называют задней 

инвагинационной эзофагогастростомией. 

Анастомозы с помощью сшивающих 

аппаратов (рис. 58). Пищевод но-желудоч­

ный анастомоз по типу конец в конец или 
конец в бок может быть наложен с по­

мощью аппарата ПКС-25. После пересече­

ния пищевода выше опухоли на него на­
кладывают обвивной шелковый шов. При 
формировании анастомоза по типу конец в 
конец через дополнительное отверстие в 
стенке желудка или неушитый участок по 

малой кривизне в культю желудка проводят 
скобочную часть аппарата, а в нее со 
стороны большой кривизны — опорную 

часть. Головку последней вводят в пище­
вод и вокруг штока завязывают обвив-

ной шов. 

Рис. 58. Пищеводно-желудочный анастомоз, наложенный с помощью 

сшивающего аппарата 

138