Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 37

пластике ему удалось снизить послеопера­
ционную летальность до 6 %; 5-летняя 
выживаемость у мужчин равнялась 10,8 %, 
у женщин —29,3 % (Nakayama, 1979). 

По данным Akakura и соавторов (1965), 

которые подвергли комбинированному лече­
нию 117 больных раком шейной и грудной 
части пищевода и хирургическому лечению 

229 больных, операбельность увеличилась с 
39,7 % при хирургическом лечении до 
82,1 % при комбинированном лечении, про­

цент резекции возрос с 25,8 до 65,1, то есть 

в 2,5 раза. Пятилетняя выживаемость 
увеличилась с 13,6 до 25 %. Послеопера­

ционное облучение при раке пищевода не 

получило такого распространения, как пред­

операционное. Чаще всего его проводят в 
случае недостаточной радикальности опера­

ции, при нарушении правил абластики или 
по поводу рецидива. 

Adams, Hare (1953), Akakura, Nakamura 

(1970) считают, что для улучшения отда­

ленных результатов лечения необходимо 

производить широкую операцию с удале­
нием всей грудной части пищевода при раке 

любого его сегмента, полностью иссекать 

регионарные лимфатические узлы и допол­

нительно облучать больного даже после 

радикальной операции, когда имеется хоть 

малейшее подозрение на возможность 

оставления элементов опухоли или латент­

ных метастазов в лимфатических узлах 

средостения, кардиальной части желудка и 

шейной части пищевода, то есть вне об­

ласти хирургического вмешательства. 

ОСЛОЖНЕНИЯ 

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ 

НА ПИЩЕВОДЕ 

Операции на пищеводе относятся к 

одним из самых сложных. Многие из них 

приходится выполнять у ослабленных боль­
ных. Все это создает условия для возникно­

вения в послеоперационный период ряда 
осложнений, причиной которых могут быть 

как изменения общего состояния больного, 

так и технические погрешности во время 
операции. Наблюдающиеся после операций 

на пищеводе осложнения можно разделить 
на две группы: 1) ранние (кровотечение, 

недостаточность пищеводно-кишечного или 

пищеводно-желудочного анастомоза, несо­
стоятельность шейного анастомоза, гангре­

на трансплантата, эмпиема плевры, хило-

торакс) и 2) поздние (рубцовый стеноз 

пищеводно-кишечного и пищеводно-желу­

дочного анастомоза, стеноз шейного анасто­

моза пищевода с трансплантатом, наруше­
ния моторики искусственного пищевода, 
пептическая язва искусственного пище­
вода). 

Ранние осложнения. Кровотечение. Одним 

из редких, но опасных осложнений после 

операций на пищеводе является кровотече­

ние. При внутриплевральных операциях 
кровотечение происходит в плевральную по­

лость с образованием гемоторакса, при за-

грудинной эзофагопластике — в переднее 
средостение и брюшную полость, при пред-
грудинной эзофагопластике — в подкожный 

тоннель и брюшную полость. Кровотечение 

может возникнуть уже в первые часы после 
операции и в таком случае связано с со­

скальзыванием лигатуры, повреждением 

сосуда при формировании вслепую тоннеля, 
повреждением межреберной артерии при 
торакотомии, недостаточным гемостазом. 

Клиническая картина при этом характеризу­

ется ухудшением общего состояния больно­

го, бледностью кожи, снижением артериаль­
ного давления, тахикардией. Наблюдение 

в динамике помогает установить нарастаю­
щую анемию. 

При внутриплевральном кровотечении 

увеличивается количество отделяемого из 

плевральной полости, в экссудате опреде­

ляется высокое содержание гемоглобина. 

При физикальном и рентгенологическом ис­

следовании обнаруживается свободная 
жидкость. 

При кровотечении в подкожный тоннель 

в последнем определяется нарастающая 
гематома. Скопление большого количества 

крови в переднем средостении характеризу­
ется симптомами сдавления и смещения 
средостения. При свободном сообщении 
тоннеля с брюшной полостью кровь может 
собираться в брюшной полости, в малом 

тазу. В таких случаях во время лапаротомии 

отмечается стекание крови вдоль трансплан­
тата в брюшную полость. Диагностика кро­

вотечения, его источника в ранний после­

операционный период представляет большие 

трудности и требует энергичных диагности­

ческих и лечебных мероприятий, так как, 
кроме опасности, связанной непосредствен­

но с кровопотерей, под угрозой оказывается 
жизнеспособность трансплантата. 

147 

Лечение начинают с консервативных 

мероприятий, которые проводят одновре­
менно с диагностическими. Однако пере­

ливание крови, плазмы, плазмозамените-
лей не всегда оказывается эффективным, 

и кровотечение приходится останавли­
вать путем повторной экстренной опера­
ции. Для остановки внутриплеврального 

кровотечения производят реторакотомию. 
При кровотечении из сосудов переднего 

средостения после загрудинной эзофаго-
пластики низводят трансплантат и применя­
ют тампонаду, а в тяжелых случаях при­

бегают к стернотомии. 

После остановки кровотечения удаляют 

сгустки крови из полостей и ложа транс­

плантата. При кровотечении в брюшную 

полость после его остановки производят 
ревизию верхнего конца трансплантата, 
чтобы убедиться в его жизнеспособности. 
В послеоперационный период окончательно 
восполняют кровопотерю, проводят коррек­
цию нарушений водно-электролитного обме­
на и кислотно-основного состояния. 

Недостаточность пищеводно-кшиечного и 

пищеводно-желудочного анастомозов. Са­

мым тяжелым и частым осложнением опера­

ций на пищеводе и кардиальной части же­

лудка является несостоятельность швов ана­

стомоза. Причинами его могут быть: 1) низ­

кие пластические свойства тканей у онко­

логических больных, связанные с гипопро-

теинемией, витаминной недостаточностью; 
2) наклонность к тромбообразованию и как 
следствие этого — некроз стенки пищевода; 
3) ошибки в технике выполнения анастомо­
за; высокая мобилизация пищевода с нару­

шением его кровоснабжения; 4) натяжение 
швов анастомоза; 5) атония культи желуд­

ка при пищеводно-желудочном анастомозе. 

Несостоятельность швов пищеводно-ки-

шечного и пищеводно-желудочного анасто­
мозов в зависимости от расположения по­

следнего протекает с клиникой эмпиемы 

плевры, медиастинита, перитонита. Чем 
раньше возникает недостаточность швов, 
тем выраженнее клиническая картина. По­

являются резкая слабость, холодный пот, 

боль при глубоком вдохе в животе, грудной 
клетке, ощущение сдавления в груди, икота, 
учащается пульс, повышается температура 

тела. Состояние больного прогрессирующе 
ухудшается. При пункции плевральной по­

лости получают мутную жидкость, иногда с 

примесью желудочного или кишечного со­

держимого. В крови отмечается лейкоцитоз 
со сдвигом влево, в моче появляются бе­
лок, цилиндры. 

Анастомоз может вскрываться в средо­

стение, плевру, аорту (Maillard и соавт., 

1969). Диагностика этих вариантов не­

достаточности анастомоза основана на 

клинической картине и данных рентгеноло­

гического исследования. Для пищеводно-

медиастинального свища характерны ре-

миттирующая лихорадка, нарушение сердеч­

ной деятельности, полиморфноклеточный 

лейкоцитоз и расширение тени средостения. 

Пищеводно-плевральный свищ сопровожда­

ется острой дыхательной недостаточностью 
с коллапсом и без него. При рентгенологи­

ческом исследовании в плевральной полости 
определяют воздух или уровень жидкости. 

Внезапно увеличивается отток по дренажу 

с наличием желудочного содержимого. При 
даче контрастного вещества можно выявить 

затек в плевральную полость или средосте­

ние. Определенную роль играет также проба 

с метиленовым синим, который после приема 
внутрь можно обнаружить в пунктате из 
плевральной полости. При большом дефекте 
внутриплеврального анастомоза недоста­

точность протекает по типу тотальной эмпие­

мы или ограниченного медиастинита. В слу­
чае пищеводно-аортального свища наступа­
ет обильная рвота кровью и быстрая смерть. 

Лечение недостаточности пищеводно-ки-

шечного или пищеводно-желудочного ана­

стомоза заключается в следующем: 

1) дренирование плевральной или брюш­

ной полости; при эмпиеме плевры, возник­
шей вследствие недостаточности швов 

анастомоза, производят повторную опера­

цию. Благодаря этому удается хорошо дре­
нировать плевральную полость, расправив 

легкое, что способствует ограничению 

эмпиемы и закрытию небольшого дефекта 

в анастомозе. В случае большого дефекта 
анастомоза удаляют трансплантат, накла­

дывают шейную эзофаго- или еюностому 
для питания. При поздней недостаточности 

швов анастомоза и отсутствии дренажа в 
плевральной полости закрытый метод лече­
ния эмпиемы можно применять только при 

отсутствии затеков; 

2) борьба с интоксикацией и инфекцией: 

переливание крови, плазмы, растворов 
электролитов, глюкозы, антибиотикотерапия; 

3) обеспечение питания. Больному с не­

достаточностью внутриплеврального ана-

148 

стомоза запрещается питание через рот. 
Его кормят через зонд, проведенный ниже 

анастомоза или через еюностому, которую 

лучше всего накладывать по методу Майдля. 

При недостаточности швов внутрибрюшно-

го анастомоза через еюностому проводят 

двойной катетер по Аллену—Дональдсону 

(1942): один катетер для отсасывания и 

разгрузки анастомоза подводят к области 

соустья, не доходя до него 4—5 см, второй 

для питания — в дистальную часть ки­

шечника. 

Недостаточность шейного анастомоза. 

Причинами недостаточности шейного ана­

стомоза пищевода с трансплантатом яв­
ляются недостаточная длина трансплантата 

и как следствие этого — натяжение сосу­

дистой ножки, напряжение тканей и нару­

шение кровообращения в области соустья. 

Клинически недостаточность шейного ана­

стомоза проявляется гиперемией, при­
пухлостью и образованием свищевого хода 

в области шейной раны. При возникновении 

этого осложнения с шейной раны снимают 

несколько швов и, разведя края, дренируют 

ее. В последующем лечение проводят по 
принципу лечения гнойных ран. Свищи 
обычно хорошо закрываются. Незаживаю­

щие свищи, как правило, возникают при 

большом дефекте анастомоза и требуют при­

менения повторных операций. Иногда за­
живление свища приводит к сужению ана­

стомоза. В этом случае также производят 

повторную операцию. 

Гангрена трансплантата. Нарушение кро­

вообращения возникает вследствие непра­
вильной оценки хирургом достаточности со­

судистых, аркад, травмирования их, тромбоза 

сосудов трансплантата, а также недостаточ­

ного притока крови к трансплантату при 
шоке и невосполненной операционной крово-

потере. В результате нарушения кровооб­

ращения развивается гангрена или ограни­
ченный некроз трансплантата. 

Наиболее тяжелые расстройства крово­

снабжения трансплантата вбзникают в 1 — 
2-е сутки. Легко следить за состоянием ис­
кусственного пищевода при предгрудинной 

пластике. При достаточном кровообраще­
нии трансплантат сохраняет хороший то­
нус, мягкоэластическую консистенцию, при 
перкуссии перистальтирует. Кожа над ним 
не изменена. При перегибе или сдавлении 
кишки вначале наблюдается выраженная 
перистальтика, которая сменяется парезом. 

При гангрене трансплантат теряет тонус, 
вздувается, не реагирует на перкуссию. По 
ходу кишки образуются уплотнение, отеч­

ность, отмечается гиперемия кожи над 
кишкой. При одномоментном соединении 

трансплантата с пищеводом, кроме указан­

ных признаков, появляется усиливающийся 
гнилостный запах изо рта. Одновременно 

нарастают явления интоксикации, повыша­
ется температура тела, нарастает лейкоци­

тоз, учащается пульс. 

Для оценки состояния трансплантата сни­

мают несколько швов на шейной ране и, 
разведя ее края, осматривают верхний 
конец трансплантата. Нижний конец транс­
плантата можно осмотреть, сняв несколько 
швов с лапаротомной раны. Иногда сдавле-

ние трансплантата вызывают скопившаяся 
кровь и воздух. В случае некроза' кишка 
становится тусклой, темно-фиолетового или 
черно-бурого цвета, теряет эластичность. 
При венозном застое в трансплантате киш­

ка также приобретает темно-фиолетовый 
цвет, но сохраняет эластичность. Оконча­

тельно оценить состояние кровоснабжения 

трансплантата можно после динамического 

наблюдения в течение 2—4 ч. Большие за­

труднения вызывает ранняя диагностика 

нарушений кровоснабжения при загрудин-
ной пластике. В таких случаях больной жа­

луется на ощущение сдавления и распира-

ния в грудной клетке. На шее в области 

расположения верхнего конца транспланта­

та появляются вздутие кишки, напряжение 

и припухлость кожи. Прогрессирующе 
ухудшается общее состояние больного, на­
растает тяжелая интоксикация. При рентге­
нологическом исследовании в кишке опреде­
ляются горизонтальные уровни. Однако при 

наличии дистального желудочно-кишечного 
анастомоза и достаточном дренировании 

трансплантата эти симптомы иногда отсут­
ствуют и гангрену трансплантата можно 

предположить на основании ухудшения 
общего состояния, тахикардии, повышения 

температуры тела, нарастания лейкоцитоза. 
В таких случаях распускают швы шейной 
раны и производят ревизию верхнего конца 
трансплантата. 

При внутриплевральной пластике первы­

ми признаками гангрены трансплантата яв­

ляются симптомы нарастающей интоксика­

ции, появление в плевральной полости мут­
ного выпота, приобретающего впоследствии 
неприятный запах. Особенно тяжелое со-

149 

стояние отмечается при одновременном 

возникновении недостаточности пищеводно­

го анастомоза. 

Лечение гангрены трансплантата состоит 

в удалении его омертвевшей части независи­
мо от места расположения. При предгру-

динной пластике рассекают кожу над транс­

плантатом у нижней точки инфильтрации 
или у места начала перистальтики и уда­

ляют нежизнеспособную часть транспланта­
та с формированием пищеводной стомы, 
если был наложен пищеводно-кишечный 
анастомоз. При тотальном некрозе удаляют 

весь трансплантат. На кожу накладывают 
редкие швы, и рану, особенно ее нижний 

угол, хорошо дренируют. 

Большие технические трудности возника­

ют при гангрене трансплантата, проведен­

ного загрудинно. Если шейный анастомоз 
не сформирован, то можно попытаться ни­

звести трансплантат из загрудинного тонне­

ля, поднимая грудину крючками снизу и 

осторожно проталкивая трансплантат свер­

ху. Одновременно потягивают трансплантат 

снизу. Если это не удается, прибегают к 

срединной стернотомии. После удаления 
омертвевшей части трансплантата в средо­
стение вводят антибиотики и дренируют его 
сверху и снизу, удалив мечевидный отросток. 

В послеоперационный период проводят 
энергичную дезинтоксикационную терапию. 

Антибиотики вводят парентерально и местно 

через подведенные дренажи. При частичном 

некрозе жизнеспособную часть трансплан­

тата можно вывести под кожу в виде свища 
для питания больного. Если вывести ее не 

удается, накладывают гастро- или еюно-

стому. 

При некрозе трансплантата, соединен­

ного с шейной частью пищевода, после уда­

ления трансплантата и дренирования средо­

стения шейную часть пищевода приходится 

выводить в виде эзофагостомы. Для питания 
накладывают гастро- или еюностому. 

При гангрене внутриплеврального транс­

плантата необходима реторакотомия. Уда­

ляют некротизированный трансплантат, 

грудную часть пищевода резецируют. На­
кладывают шейную эзофаго- и гастростому. 
Плевральную полость промывают раство­

ром антибиотиков, добиваются расправле­
ния легкого, дренируют плевральную по­

лость. В послеоперационный период прово­
дят дезинтоксикационную терапию и назна­

чают антибиотики. 

Эмпиема плевры и медиастинит. Оба 

осложнения могут возникнуть вследствие 
как недостаточности швов анастомоза, так 
и первичного инфицирования полости пле­

вры и средостения во время операции. Эмпи­

ема плевры и гнойный медиастинит могут 

развиться в любой срок после операции на 
грудной части пищевода, но чем раньше 

они возникают, тем тяжелее протекают. 

В этом случае в плевральной полости 

отсутствуют отграничивающие спайки и в 

воспалительный процесс быстро вовлекает­

ся вся плевральная полость или средосте­
ние, а иногда они поражаются одновремен­
но. Эмпиема плевры и гнойный медиасти­
нит вызывают вторичное расхождение швов 
анастомоза. 

Лечение эмпиемы плевры или гнойного 

медиастинита без недостаточности швов 
анастомоза можно проводить закрытым 
методом, применяя ежедневные плевраль­
ные пункции с удалением содержимого, 
промывание плевральной полости раствора­
ми антисептиков и введение больших доз 
антибиотиков. При отсутствии эффекта 

осуществляют дренирование плевральной 

полости или средостения, и после улучше­
ния состояния больного снова переходят 
на закрытый метод лечения. Одновременно 
проводят комплексное общеукрепляющее 

лечение, антибиотикотерапию. 

Хилоторакс. Это осложнение развивается 

после операций по поводу рака пищевода 
вследствие повреждения грудного протока. 
Профилактика хилоторакса заключается в 

осторожном выделении пищевода из средо­

стения, тщательном лигировании пересекае­

мых тканей вблизи пищевода. При повреж­

дении во время операции грудного протока 

его следует перевязать. В большинстве 

случаев это повреждение диагностируют в 

послеоперационный период по быстрому на­
полнению жидкости в плевральной полости 

и по характеру жидкости, получаемой при 

пункции. При микроскопии пунктата опре­

деляются преимущественно лимфоциты. 

В периферической крови отмечаются лимфо-

пения и сгущение крови. 

Основной метод лечения хилоторакса, 

возникшего после операций на пищеводе, 
консервативный. Он заключается в про­
ведении плевральных пункций. Одновремен­
но назначают общеукрепляющее лечение, 

диетотерапию, переливание крови, плазмы. 

Поздние осложнения. Рубцовый стеноз 

150