Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 41

стенозов: I — компенсированную; II — суб-
компенсированную; III — частично деком-

пенсированную; IV — полностью декомпен-
сированную. Различием между III и IV 

стадиями процесса является обратимость 
сократительной способности желудка, опре­

деляемая при помощи баллонографии нато­

щак и в ответ на электрогастростимуля-
цию, что имеет немаловажное значение 

при выборе метода операции и расшире­
нии показаний к органосохраняющим опе­
рациям. При частичной декомпенсации мо­

торика появляется в ответ на стимуляцию, 
при полной декомпенсации она отсутст­
вует. 

О б ъ е к т и в н о е  и с с л е д о в а н и е . 

Обычно у больных с неосложненной язвен­

ной болезнью общее состояние удовлетвори­

тельное. Наблюдаются различные невроти­

ческие реакции, обусловленные нарушениями 

вегетативной нервной системы. При поверх­
ностной пальпации брюшной стенки отмеча­

ется повышение кожной чувствительности. 

При осложненных формах язвенной болез­
ни определяются болезненность и напряже­
ние мышц брюшной стенки различной 

степени. При неосложненных формах диаг­

ностическое значение имеет обнаружение 

локальных зон перкуторной болезненности 

по Менделю. Их расположение зависит от 

локализации язвы. 

При язвенной болезни обычно нару­

шается желудочная секреция. Примерно 
у половины больных она повышена. Одна­

ко наличие нормальной или даже пони­
женной секреции не исключает язвенной 

болезни. Язва двенадцатиперстной кишки 

характеризуется непрерывным выделением 
большого количества (более 1 л) желудоч­
ного сока с высокой концентрацией соля­
ной кислоты и пепсина. Для этой формы 
язвенной болезни характерно повышение 
базальной и стимулированной секреции. 
При язве желудка секреция соляной кисло­

ты и пепсина нормальная, редко повышена. 

Высокая кислотность наблюдается также 
при пилорических и комбинированных 
язвах желудка и двенадцатиперстной 
кишки. 

Основным методом диагностики язвенной 

болезни является рентгенологическое иссле­

дование. Оно дает возможность установить 

не только наличие язвы, но и точную 

ее локализацию, особенности течения и раз­

личные осложнения. 

Рентгенодиагностика язвенной болезни 

основана на выявлении характерных симп­
томов, которые делятся на прямые и кос­

венные. Прямые симптомы являются отра­

жением анатомических изменений, вызван­

ных язвенным процессом, косвенные пред­

ставляют собой функциональные нарушения 

и рефлекторные проявления. 

К прямым симптомам относятся ниша, 

воспалительный вал и конвергенция скла­

док. Ниша (симптом Гаудека) представ­
ляет собой добавочную тень или патоло­

гическое выпячивание контура желудка, 

обусловленное проникновением контраст­

ного вещества в кратер язвы. Ниша явля­
ется самым достоверным признаком язвы даже 

при отсутствии клинических симптомов. 

Форма ниши может быть различной — 

остроконечной или плоской с широким 
основанием. При пенетрации язвы в сосед­

ние органы ниша находится на некотором 
расстоянии от стенки желудка и обычно 

соединяется с желудком каналом. Чем боль­

ше ниша и чем дальше она отстоит от 

стенки желудка, тем больше данных за 
пенетрацию. Для пенетрирующей язвы 
характерно наличие трех слоев: нижнего — 
слой бариевой взвеси, среднего — слой жид­
кости и верхнего — пузырек воздуха. 

Ниша может быть не видна, если язва 

неглубокая (типа эрозии) и заполнена 

слизью, жидкостью, кровью, газом, а также 
в том случае, если большой воспали­

тельный вал или сближающиеся складки 
слизистой оболочки закрывают вход в язвен­

ный кратер. 

Воспалительный вал окружает язвенный 

кратер и определяется в виде кольцевид­
ного просветления вокруг ниши. 

Конвергенция складок является одним из 

наиболее важных признаков язвы и харак­

теризуется радиальным расположением 

складок слизистой оболочки по направле­
нию к нише. Радиарная конвергенция скла­

док является результатом рубцевания язвы. 

К косвенным рентгенологическим приз­

накам язвенной болезни относятся спасти­
ческие явления, изменение перистальтики, 

нарушение моторики желудка, изменение 

тонуса, гиперсекреция, наличие болевой 
точки, изменение рельефа слизистой обо­
лочки. 

Спастические изменения могут прояв­

ляться в виде локального, регионарного 

или общего спазма. Иногда наблюдается 

6* 

163 

стойкий рефлекторный спазм в виде паль­

цевидного втяжения на большой кривизне 

напротив язвы. Такой локальный спазм 

(«указующий перст») свидетельствует о 

расположении ниши на малой кривизне 

(симптом де Кервена). Иногда язва сопро­

вождается регионарным спазмом — втя-
жением на большом участке — или же 
общим спазмом. В таких случаях желудок 
небольшой, укороченный, вытянутый, имеет 

вид трубки. Перистальтика обычно усиле­
на. Нарушение моторной функции желудка 

проявляется ускорением или замедлением 

эвакуации. Наблюдается длительный спазм 

привратника, что обусловливает задержку 

эвакуации. Иногда отмечаются зияние 

привратника и ускоренная эвакуация. Для 
язвенной болезни характерно повышение 

тонуса желудка. Форма его напоминает 

рог, уменьшается емкость. Рентгенологи­
чески гиперсекреция проявляется наличием 
жидкости в желудке натощак. В ходе 

исследования определяется горизонталь­
ный слой жидкости на фоне газового пу­

зыря над контрастным веществом. 

Наличие болевой точки имеет определен­

ное значение для диагностики язвенной 

боЛезни, особенно если этот симптом со­
четается с ограниченным спазмом или 

другими косвенными признаками. Слизис­
тая оболочка желудка при язвенной бо­

лезни обычно изменена. Складки ее утол­

щены, рельеф имеет так называемый 
раздраженный характер. Следует указать, 
что непрямые, или косвенные, симптомы 

неспецифичны, они могут наблюдаться и при 

других заболеваниях пищеварительного 

тракта. Но при совокупности хотя бы не­
скольких из них и соответствующей кли­

нической картине они могут иметь большое 

диагностическое значение. 

Рентгенодиагностика язв кардиальной 

части желудка связана с трудностями, 

отчасти объясняющимися недоступностью 

пальпации этого отдела. Ниши кардиаль­

ной части желудка располагаются на ма­

лой кривизне и на задней стенке. Для 

обнаружения их следует пользоваться спе­

циальной методикой исследования больного 
в положении лежа или в положении 

Тренделенбурга с постепенным переводом 
в вертикальное положение. Большое значе­

ние имеет и динамическое наблюдение. 

Язвы малой кривизны обнаруживают 

наиболее часто. При этой локализации чет­

ко выражены как прямые, так и косвен­
ные симптомы. Язвы большой кривизны 

диагностируют очень редко. Типичным для 

них является дефект наполнения на месте 
язвы и изменение рельефа слизистой обо­

лочки в виде конвергенции складок. Язвы 

задней стенки желудка встречаются доволь­

но часто и не представляют особых 

трудностей для диагностики, так как мож­

но использовать такие методы рентгено­

логического исследования, как пальпацию, 
дозированную компрессию, прицельные 

снимки. Рентгенодиагностика язв антраль-

ной части желудка часто затруднена из-

за воспалительной реакции с перестройкой 

слизистой оболочки, ригидности складок, 

длительного спазма, дающих характерную 

картину гастрита или рака желудка. 
Рентгенодиагностика язв канала приврат­

ника представляет некоторые трудности в 

связи с тем, что ниша может быть обна­

ружена только в момент прохождения 
бариевой взвеси по каналу, который не 
всегда удается уловить. Косвенными приз­

наками этих язв являются эксцентри­
ческое положение привратника по отно­
шению к луковице двенадцатиперстной 

кишки; недостаточность функции приврат­
ника — зияние его, при этом контрастное 
вещество непрерывно эвакуируется из же­

лудка; удлинение пилорического канала; 
органический стеноз привратника. 

К прямым признакам язвы двенадцати­

перстной кишки относятся ниша и раз­

личные деформации рубцового или воспа­
лительного характера. Ниши чаще локали­

зуются у основания луковицы на задней 

стенке, в средней части и реже у вер­

хушки ее. Иногда имеют место множест­
венные язвы, противостоящие друг другу 

(«целующиеся язвы»). 

Рубцовые и воспалительные деформации 

луковицы двенадцатиперстной кишки прояв­

ляются чаще всего уменьшением ее объема 
и изменением формы. Наиболее часто 

встречается деформация в виде «трилист­
ника», стойких «песочных часов», отме­

чается расправление одной из стенок лу­

ковицы. Очертания луковицы становятся 
неровными, приобретают форму бабочки, 

молотка, реторты и т. д. Часто происхо­

дит растяжение непораженных участков, 

вследствие чего образуются дивертикулопо-

добные выпячивания. 

Рентгенодиагностика постбульбарных язв 

164 

трудна. Основным рентгенологическим приз­

наком является ниша по внутреннему 

контуру кишки. На противоположной стен­
ке кишки наблюдается спастическое сокра­
щение, которое может быть с обеих сторон 
ниши и тогда наблюдается изогнутость 

этого участка кишки. Gutmann (1954) 
сравнивает триаду признаков (ниша, суже­

ние, изогнутость участка кишки) с фигу­
рой «нанизанной жемчужины»; ниша, «жем­

чужина», располагается в вершине угла, 
образованного двумя боковыми сужениями. 

Из других методов исследования широко 

применяют фиброгастроскопию, которая 

позволяет осмотреть весь желудок, произ­

вести биопсию и наблюдать в динамике 

за заживлением язв. 

Консервативное лечение 

Консервативная терапия язвенной бо­

лезни включает широкий комплекс меро­

приятий: режим, диету, медикаментозное, 

физиотерапевтическое и санаторно-курорт­

ное лечение. Большое значение имеют 

ранняя госпитализация больного, обяза­

тельный постельный режим в течение 2— 
3 нед и нервно-психический покой. 

Важную роль в лечении язвенной бо­

лезни играет психотерапия. Соответствую­

щий психотерапевтический подход оказы­
вает положительное влияние на течение 

заболевания и способствует повышению 

эффективности лечения. Определенный эф­

фект дает применение седативных средств, 
транквилизаторов. Назначают препараты 
брома как самостоятельно, так и в соче­
тании с валерианой и малыми дозами фено­
барбитала, тазепам, реланиум. Важно 

обеспечить больному сон продолжитель­
ностью не менее 8 ч. 

Лечебное питание при язвенной болез­

ни включает режим питания и рациональ­

ное сочетание его с другими лечебными 

мероприятиями. В СССР применяют про­

тивоязвенную диету,  р а з р а б о т а н н у ю 
М. И. Певзнером, которая включает три 
лечебных стола (№ 1а, 16, 1). В течение 

1-й недели назначают диету № 1а. Боль­

ной получает пищу  5 - 6 раз в день 

в жидком виде или в виде желе, пюре 

с ограничением поваренной соли. В тече­

ние 2-й и 3-й недель больной получает 

диету № 16. С 4-й недели назначают 
диету № 1, которую больной должен соблю­

дать и после выписки из стационара в тече­

ние 3—6 мес. Она включает белый черст­
вый хлеб, протертые супы, молоко, сметану, 
творог, яйца всмятку, фрукты, ягоды, масло, 
паровое мясо. В последующем диету посте­
пенно расширяют. 

Проведенные исследования по изучению 

влияния диеты на желудочную секрецию 
показали, что .обычная пища стимулирует 
желудочную секрецию не больше, чем 

щадящая диета. Более того, частый прием 

небольших порций пищи, вызывая забуфе-

ривание желудочного содержимого, одно­
временно стимулирует желудочную секре­
цию. Особенно это касается приема пищи 
на ночь, стимулирующей позднюю продук­
цию соляной кислоты. Исследования не выя­
вили существенного влияния диеты на за­

живление язвы. В то же время частое, 
дробное питание положительно влияет на 

симптоматику заболевания. 

Ухудшает заживление язв курение. Осо­

бенно это касается больных с язвой же­
лудка, поскольку никотин усиливает дуоде-

ногастральный рефлюкс. 

В основе медикаментозного лечения 

язвенной болезни лежат принципы сниже­
ния агрессивных и повышения защитных 

факторов. Показаны антацидные препа­
раты, уменьшающие отрицательное дейст­
вие кислотио-пептического фактора (магния 

окись, кальция карбонат, магния трисили-

кат, алюминия гидроокись). Широкое при­
менение получил неабсорбируемый гель, 

в состав которого входят препараты маг­

ния и алюминия (алмагель). Препара­

ты типа алмагеля рекомендуют принимать 

несколько раз в день, через 1 и 3 ч 
после приема пищи и перед сном. Благо­
приятное влияние на заживление язвы, а 

также на предупреждение обострения забо­
левания оказывает викалин, в состав кото­
рого входят соли висмута, магния, рутин, 

келлин и др. К антацидным препаратам 

относится также гастрофарм. 

Успехи в консервативном лечении язвен­

ной болезни в настоящее время связы­

вают с внедрением в клиническую практи­

ку антагонистов Нг-рецепторов- цимети-

дина, ранитидина и др. Препараты этой 

группы блокируют как базальную, так и же­

лудочную секрецию в ответ на максималь­

ные дозы гистамина, пентагастрина, а также 
стимулированную (путем инсулиновой ги­
погликемии) желудочную секрецию. Гиста-

165 

миновые блокаторы (беламет, тагомет) 

принимают по 200 мг 4—5 раз в сутки. При 
этом у 60—90 % больных происходит за­

живление язвы. В последующем необходим 

прием поддерживающих доз (200 мг на 

ночь ежедневно), поскольку после полной 

отмены препарата наступает рецидив. 

Эффективность циметидина повышается при 
сочетании его с антихолинергическими пре­
паратами. 

Для лечения язвенной болезни исполь­

зуют также холинолитики периферического 

действия. С целью уменьшения желудоч­

ной секреции и устранения спастических 
явлений применяют атропина сульфат в 
виде подкожных инъекций 1—2 раза в 

сутки или внутрь по 5—10 капель 0,1 % 

раствора. Применяют также метацин, пла-

тифиллина гидротартрат. За рубежом ши­

роко используют м-холиноблокатор пирен-
зепин, действующий избирательно на ре­

цепторы слизистой оболочки желудка и 

лишенный побочных эффектов атропина 

сульфата. 

Благоприятное влияние на течение язвен­

ной болезни оказывают ганглиоблокаторы 

(бензогексоний). Бензогексоний применяют 

по 0,25 мл 2,5 % раствора подкожно 4 раза 

в день за 1 ч до еды. Целесообразно 
сочетание атропина сульфата, бензогексо-
ния и тиамина (Г. И. Бурчинский и 
В. Е. Кушнир, 1968). 

Находят применение также центральные 

холиноблокаторы (арпенал, метамизин). 
К препаратам, подавляющим желудочную 
секрецию, относятся также простогландины, 
блокаторы гастриновых рецепторов (проглу-

мид), блокаторы Н

+

 / К

+

 -АТФ-азы (омеп­

разол), пищеварительные гормоны (секре­

тин), средства, оказывающие влияние на 

обмен гистамина в слизистой оболочке 
желудка и др. Существенное значение имеет 
применение средств, усиливающих обра­
зование слизи, играющей важную защит­

ную роль. С этой целью назначают мет-

ронидазол, экстракт из корня лакрицы 

(биогастрон), карбеноксолон. К препара­

там, усиливающим репаративные процессы, 

относятся дезоксикортикостерона ацетат, 
оксиферрискорбон, метилурацил, метил-

метионинсульфония хлорид. 

Физиотерапевтическое лечение показано 

как в фазе обострения, так и в неак­

тивной фазе. При обострении эффективны 

тепловые процедуры, соллюкс, УВЧ на 

область шейных вегетативных узлов. При 

стихании обострения целесообразно при­

менение диатермии, УВЧ, электрофореза ле­
карственных веществ (папаверина гидро­

хлорида, 5—10 % раствора новокаина, бен-
зогексония). 

Важным этапом влечении больных язвен­

ной болезнью является курортное лечение. 

Таким больным показаны курорты: Боржо­

ми, Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, 

Трускавец, Моршин, Арзни, Поляна, Джер-

мук и др. 

Показания 

к оперативному лечению. 

Методы предоперационного 

обследования больных 

Как и большинство авторов, мы раз­

личаем абсолютные и относительные показа­

ния к оперативному лечению. К абсо­

лютным показаниям относятся: перфо­
рация, органический стеноз привратника и 

рубцовые деформации с нарушением эва­
куации из желудка, подозрение на малиг-

низацию язвы желудка, неостанавливаемое 
кровотечение; к относительным: каллезные 

язвы с выраженным перивисцеритом, пене-

трирующие язвы, не имеющие явной тен­

денции к заживлению, повторно кровото­

чащие язвы, язвы большой кривизны 

и кардиальной части желудка, как наибо­

лее часто малигнизирующиеся, часто реци­

дивирующие язвы, а также тяжелое тече­

ние заболевания при безуспешности консер­

вативного лечения рецидива в течение 

4—6 не д. 

Дифференциация показаний и опера­

тивной техники проводится на основании 
тщательного анализа показателей доопера-

ционных функциональных проб. 

Предоперационное обследование боль­

ного язвенной болезнью включает как 

общие для всех хирургических больных 

методы обследования, так и специаль­
ные, заключающиеся в исследовании же­

лудочной секреции и выявлении предраспо­

ложенности больного к развитию демпинг-

синдрома. Из большого числа проб, 
предложенных для изучения желудочной 

секреции, наиболее широко применяют мак­
симальный гистаминовый тест Кея, инсулино-
пентагастриновый тест Барона. Кроме того, 

применяют медикаментозную ваготомию по 

166