Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 50

использовали 3 варианта введения катетера 

в двенадцатиперстную кишку. Если куль­

тя закрыта полностью, но ненадежно, ка­
тетер вводили через отдельную колотую ра­

ну передней стенки двенадцатиперстной 
кишки на 3—4 см ниже культи, фиксируя 

его к кишке кетгутовым швом (1-й ва­
риант). При неполном закрытии культи ка­

тетер вводили в двенадцатиперстную кишку 
через участок, оставшийся незакрытым 

(2-й вариант). Если закрыть культю было 

невозможно, в нее вводили катетер, вокруг 
которого на кишку накладывали кисетный 

шов (3-й вариант). Во всех случаях ря­
дом с катетером ставили сигарный дренаж, 
который выводили через отдельную рану в 

правом квадранте живота. На 6—7-й день 

катетер подтягивали, а на 9—10-й — удаля­

ли. Ни у одного больного не отмечалось 

недостаточности культи двенадцатиперст­

ной кишки, что авторы связывают с при­
менением дуоденостомии при соответствую­
щих показаниях. Лишь у 2 больных в те­
чение 7—10 дней выделялся секрет двенад­

цатиперстной кишки. Выделение секрета 

прекращалось самостоятельно или после 
аспирации. 

Оригинальная методика Бильрота с уши­

ванием культи желудка и накладыванием 

анастомоза между желудком и кишечни­
ком по типу бок в бок и некоторые 

ее модификации не получили распростра­

нения. В 1885 г. Hacker предложил 

частично ушивать просвет культи желудка 
и с неушитой нижней ее частью накла­

дывать впередиободочный гастроэнтеро-
анастомоз. Эту операцию впервые выпол­
нил Eiselsberg (1888). Kronlein (1887) ис­

пользовал для наложения анастомоза весь 

просвет культи желудка, также проводя 
кишку впередиободочно. Roux (1893) пер­
вым применил позадиободочный путь прове­

дения тонкой кишки, накладывая у-образ-

ный анастомоз после резекции. Позади­

ободочный терминолатеральный гастроэнте-
роанастомоз впервые применил Graser 

(1906). В последующем появились раз­

личные модификации резекции желудка как 

с впередиободочным, так и с позадиободоч-
ным анастомозами, а именно: Гофмейсте­
ра—Финстерера, Райхеля— Полна, Бальфу-

ра, Мойнихена, Нойбера, Гетце — Мэйо, 

Ру и других. 

Hofmeister (1911) и Finsterer (1914) 

разработали методику, которая в после­

дующем получила наибольшее распростра­

нение. 

Техника операции Гофмейстера—Финсте­

рера. Желудок мобилизуют по вышеопи­
санной методике. Пережимают его твердым 

зажимом у привратника, пересекают двенад­
цатиперстную кишку и зашивают по од­

ному из описанных методов. Мы проши­

ваем культю двенадцатиперстной кишки 
аппаратом УКЛ-60 с погружением в кисет­
ный шов и наложением швов аппаратом 
УКЛ-60 на культю желудка, ушивая 
их серо-серозными швами от малой кри­
визны до начала намеченного анасто­

моза. Поперечную ободочную кишку под­

тягивают кверху. Скользя по ее бры­
жейке, на уровне левого края позвоноч­

ника отыскивают петлю тощей кишки 

у двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отсту­

пя 10 см от нее, через межсосудистый 

участок брыжейки петлю тощей кишки бе­

рут на шелковую держалку. Брыжейку 

поперечной ободочной кишки рассекают в 
бессосудистом месте и через разрез прово­

дят взятую на держалку петлю тощей 

кишки (рис. 88, 1). Петлю тощей кишки 

на расстоянии 4—10 см от двенадцати­

перстно-тощего изгиба подшивают к задней 

стенке желудка от малой кривизны по на­

правлению к большой кривизне и книзу 

на протяжении 8 см серо-серозными уз­

ловыми шелковыми швами приводящим 

концом к малой кривизне, отводящим — 

к большой. Петлю кишки подшивают та­
ким образом, чтобы она была несколько 

повернута вокруг длинной оси. Первый шов 

со стороны малой кривизны желудка про­

ходит через середину расстояния между 
свободным и брыжеечным краями кишки. 

Последующие швы постепенно переходят 
на свободный край кишки. Шов, про­

ходящий через свободный край кишки, 

должен совпадать с серединой анастомо­

за. Последующие швы переходят на проти­

воположную сторону кишки. Последний шов 

располагается на середине кишки. Отступя 
0,5—0,8 см от наложенных серо серозных 
швов, отсекают желудок, а если желудок 
был резецирован при помощи аппарата 
УКЛ-60, отсекают шов с танталовыми 
скобками, а излишне выбухающую слизис­

тую оболочку срезают (рис. 88, 2). Отсту­

пя 0,5—0,6 см от серо-серозных швов, 

рассекают боковую стенку тощей кишки на 
протяжении 7 см. На заднюю губу анас-

199 

томоза через все слои обеих стенок накла­

дывают непрерывный шов взахлестку. Пе­

реднюю губу анастомоза сшивают кетгуто-

вой нитью, выколотой изнутри наружу пос­

ле последнего обвивного шва задней губы, 

непрерывным погружным швом Коннеля или 

скорняжным швом. Начальную и конечную 
кетгутовые нити анастомоза связывают. 

На переднюю губу анастомоза наклады­

вают узловые серо-серозные шелковые швы, 

а в углу верхней части желудка и киш­
ки — полукисетный шов, захватывающий 

стенку желудка и кишки со стороны при-

Рис. 88. Резекция желудка по Бильрот-11: 

1 — проведение петли тонкой кишки через окно в 

брыжейке поперечной ободочной кишки; 2 - начало 

формирования задней губы анастомоза 

водящего колена. При этом часть культи 

желудка, располагающаяся над анастомо­

зом, инвагинируется внутрь (рис. 88, 3). 

Это так называемый внедряющий шов Гоф­
мейстера. Finsterer (1918) вместо этого шва 

накладывал 2—3 узловых, захватывая пе­

реднюю, заднюю стенки желудка и двумя 
стежками кишку, и укрывал таким образом 

место стыка шва анастомоза и малой 

кривизны. В дополнение к этому Kapeller 

(1919) предложил накладывать подвеши­

вающие швы. При этом приводящую петлю 

тощей кишки несколькими полукисетными 
серо-серозными швами подвешивают к куль­

те по направлению к малой кривизне, 

создавая шпору и уменьшая просвет при­
водящей кишки (рис. 88,4). Благодаря 
образованию шпоры и сужению приводя­

щей петли создаются благоприятные усло­

вия для продвижения химуса в отводящее 

колено. У желудочно-кишечного угла отво­

дящей петли добавочно накладывают 2—3 

укрепляющих П-образных шва. Культю 
желудка фиксируют к краям разреза 
брыжейки поперечной ободочной кишки во­
круг желудочно-кишечного анастомоза, от­

ступя от последнего 1 —1,5 см, серо-сероз­

ными узловыми швами на расстоянии 2 см 
один от другого. 

Maingot (1941) применял аналогичную 

методику наложения анастомоза, но кишку 

200 

располагал впередиободочно на длинной 

петле. 

При способе Райхеля—Полна соеди­

няют весь просвет желудка с просветом 

тонкой кишки. 

Анастомоз накладывают позадиободочно 

на короткой петле. 

Wilms (1911) накладывал анастомоз с 

нижней, неушитой частью культи желудка 

аналогично методике Гаккера—Эйзельсберга, 

но проводил кишку позадиободочно и фикси­
ровал ее в окне брыжейки поперечной обо­

дочной кишки. После наложения анастомоза 

между тощей кишкой и нижней третью 
культи последняя отходит влево и вверх. 
При способе Вильмса это создает перегиб 
кишки с развитием застоя в приводящей 

петле. 

С. И. Спасокукоцкий (1925) предложил 

фиксировать свободную верхнюю часть же­
лудочного шва несколькими узловыми шва­

ми к остаткам малого сальника и к кап­

суле поджелудочной железы. Чтобы умень­

шить возможность забрасывания содержи­

мого культи желудка в приводящую петлю, 
ее подшивали у малой кривизны, а отво­

дящую петлю — у большой. 

При способе Кронляйна так же, как и 

при способе Райхеля — Полна, накладыва-

вают гастроэнтероанастомоз на весь просвет 

желудка, но кишку проводят впереди по­

перечной ободочной кишки. 

Д л я улучшения эвакуации содержимого 

двенадцатиперстной кишки Balfour (1927) 

дополнил методику Кронляйна наложением 

брауновского анастомоза между приводя­

щей и отводящей петлями. 

А. В. Мельников (1941) в дополнение 

к резекции по Райхелю — Полна произво­

дил инвагинацию малой кривизны. После 

пересечения двенадцатиперстной кишки и 

мобилизации малой кривизны последнюю 

инвагинируют двумя или тремя рядами 

швов, образуя киль. Тонкую кишку фикси­

руют к задней стенке желудка от большой 

кривизны до вновь образованной малой 

кривизны, и желудок отсекают. Рассе­

ченную часть ивагината обшивают непрерыв­

ным кетгутовым швом. Накладывают гаст­

роэнтероанастомоз со всем просветом же­
лудка, который частично сужен за счет 

инвагинации малой кривизны. По мнению 
А. В. Мельникова, при такой методике 
место стыка четырех швов становится более 
защищенным. 

Moynihan (1923) предложил впередиобо-

дочный антиперистальтический анастомоз: 
приводящее колено тонкой кишки распола­
гают у большой кривизны, отводящее — 
у малой кривизны. Желудок при этом пере­
секают перпендикулярно продольной оси и 

анастомозируют весь просвет желудка. 

Roux (1909) предложил так называемый 

у-образный анастомоз. Петлю кишки пере­
секают, проводят через окно в брыжейке 
поперечной ободочной кишки и соединяют 

с желудком, а проксимальную часть кишки 

вшивают в бок отводящей кишки. В пос-

201 

ледующем были предложены различные 

варианты у-анастомоза, отличающиеся спо­

собом соединения желудка и кишки. 

Neuber в 1927 г. предложил свою мо­

дификацию способа Бильрот-П, заклю­

чающуюся в наложении горизонтально 
расположенного изоперистальтического 

гастроэнтероанастомоза по большой кривиз-

Рис. 88 Резекция желудка по Бильрвт-И (про­

должение: 

3 — окончательное формирование анастомоза 

не. Приводящую петлю дополнительно фик­

сируют к передней и задней стенкам боль­

шой кривизны желудка. Рар и соавторы 

(1963), выполнившие 2500 операций, отме­

чают следующие преимущества модифика­

ции Нойбера перед способом Гофмейстера— 

Финстерера: анастомоз накладывается изо-
перистальтически, положение, плоскость 
анастомоза, ось отверстия более физиологич­
ны, перистальтика большой кривизны, 

отсасывающее действие тощей кишки, под­
вешенное состояние приводящей кишки 
обеспечивают ритмичное, порционное опо­
рожнение культи желудка, петля для нало­

жения анастомоза по Нойберу имеет мень­

шую длину. Аналогичную методику при­

меняет В. П. Малхасян (1963). 

Moise и Harvey в 1925 г. предло­

жили при наложении желудочно-кишечного 
анастомоза после резекции желудка попе­

речно рассекать кишку на половину 

ее окружности. У нас сторонниками этой 

методики являются М. А. Мазурук и 
Я. Д. Витебский. Такой анастомоз, по их 

данным, обеспечивает замедленное, пор­

ционное опорожнение культи желудка, не 

создает затруднений для эвакуации соков из 

приводящей петли. 

202