Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 52

руют кардиальную и привратниковую части 
желудка. Непрерывность пищеварительного 

тракта они восстанавливают путем нало­

жения эзофагогастродуодено- или эзофаго-
гастроеюноанастомоза (рис. 91). 

Другие методики пищеводно-желудочных 

анастомозов подробно описаны ниже. 

Кишечная пластика 

при резекции желудка 

Для предотвращения синдромов, воз­

никающих после резекции желудка по 

Бильрот-П, были предложены различные 

варианты тонко- и толстокишечной пласти­
ки. Эти операции направлены на вклю­
чение в пищеварение двенадцатиперстной 
кишки, замедление опорожнения культи же­

лудка и увеличение емкости последней. 

Пластическое замещение удаленной дис-

тальной части желудка отрезком тонкой 

кишки впервые предложил и разработал 
в эксперименте П. А. Куприянов (1924). 
В клинике эта операция была впервые 
выполнена Е. И. Захаровым (1938). В пос­

ледующем о применении тонкокишечной 

пластики сообщили Biebl (1947), Henley 

(1952), Poth (1957), И. Л. Ротков 
(1962) и другие авторы. 

Техника гастроеюнопластики по Заха­

рову. После мобилизации желудка рассека­

ют бессосудистую часть брыжейки попереч­
ной ободочной кишки, в отверстие выводят 
начальную петлю тощей кишки длиной 20 см 
и укладывают изоперистальтически по отно­
шению к желудку. По намеченной для ре­

зекции линии желудок пересекают между 

клеммами, удаляемую часть отворачивают 
вправо. Верхнюю половину просвета культи 
желудка со стороны малой кривизны заши­
вают двухрядным швом. Брыжейку наме­

ченной для вставки петли кишки рассе­

кают по направлению к корню и моби­

лизуют настолько, чтобы можно было под­

вести начальную часть трансплантата к 
культе желудка без натяжения. Кишечную 
петлю рассекают в поперечном направле­
нии. Начальный конец образуемого транс­

плантата зашивают, погружают в кисетный 
шов и подшивают к верхней части куль­

ти желудка. Между незащитой частью 

культи желудка и подведенной кишкой двух­
рядными швами накладывают анастомоз по 

типу конец в бок. Пересекают двенад­

цатиперстную кишку и удаляют часть же-

Рис 92. Гастроеюнопластика по Захарову 

лудка. Затем пересекают отводящую петлю 
тощей кишки и отводящий конец транс­

плантата вшивают в культю двенадцати­
перстной кишки по типу конец в конец. 

Проходимость кишечника восстанавливают 

путем сшивания тощей кишки по типу 
конец в конец. Сшитую петлю тощей киш­
ки перемещают через щель в брыжейке 
поперечной ободочной кишки в свобод­
ную брюшную полость. Брыжейку транс­
плантата справа и слева сшивают с остат­
ками желудочно-ободочной связки и фикси­
руют к краям разреза брыжейки поперечной 
ободочной кишки (рис. 92). 

Biebl (1947), Henley (1952) считают 

целесообразным соединять желудок с тон­
кокишечной вставкой по типу конец в конец. 
Чтобы получить хорошо кровоснабжаемую 
и достаточно подвижную кишечную вставку, 

Jezioro и Kus (1958) предложили ори­

гинальную методику выкраивания транс­

плантата. Для этого перевязывают сосуды 

брыжейки у самой стенки кишки в обе 
стороны от границ предполагаемого транс­
плантата. Участки кишки, лишенные крово­

снабжения, резецируют. Непрерывность 

кишечника восстанавливают путем на­

ложения анастомоза по типу конец в 

конец. Благодаря указанному приему, 

удается значительно увеличить длину бры­
жейки трансплантата и обеспечить наилуч­

шие условия для его кровоснабжения. 

Во всех перечисленных вариантах гаст­

роеюнопластики трансплантат располагает-

207 

Рис. 93. Варианты первичной гастроеюнопластики после резекции желудка: 

I — по Куприянову; 2, 6 — по Захарову, 3 — по Biebl, Henley; 4 — по Moroney; 5 — по Poth; 7, 9 — по Розанову; 

8 — по Курикуцэ и Урбановичу, 10, 12 — по Poth и Cleveland; И — по Роткову 

ся изоперистальтически. Для замедления 
опорожняемости культи желудка и создания 
условий для ее порционного опорожнения 
была предложена антиперистальтическая 
тонкокишечная пластика. Не получили рас­

пространения реверсия двенадцатиперстной 
кишки, а также толстокишечная гастроплас-

тика. Различные варианты первичной гаст­

роеюнопластики представлены на рис. 93. 

Ваготомия 

Наряду с резекцией желудка в настоя­

щее время в лечении язвенной болезни 
широко используют операции на блуждаю­

щих нервах. Разработка и применение 

этих операций объясняется стремлением хи­

рургов сохранить желудочный резервуар 
и предупредить рецидив язвы, снизить 
чрезмерную секрецию соляной кислоты и 
сохранить часть ее для пищеварения, 
снизить риск для жизни резекции желудка 

и частоту ее осложнений. 

Идея операций на блуждающих нервах 

при язвенной болезни базируется на дан­
ных физиологии пищеварения, в частности 

исследованиях И. П. Павлова и его 

школьь~"Двустороннюю ваготомию при 

язвенной болезни использовали Kuttner 

(1912), Bircher (1919, 1931), Pieri, Tan-

ferna (1927, 1932). Bircher (1931), выпол­
нивший 150 ваготомий, указывает, что эта 

операция предупреждает возникновение 

пептической язвы после гастроэнтеросто-

мии. Stierlin (1920) с целью денервации 

желудка предложил циркулярно рассе­
кать серозно-мышечный слой желудка в 

верхней его трети с последующим сши­
ванием его. Операция не получила большо­

го распространения. В 1966 г. эту мето­

дику начал применять А. Е. Захаров под 

II аз на н нем трансгастральной ваготомий. 

Latarjet (1921) предложил методику вагус-

ной денервации желудка, напоминающую 
селективную ваготомию. Он пересекал ле­
вый ствол ниже печеночной ветви и пи-

лорические веточки, идущие по ходу правой 

желудочной артерии. Затем рассекал саль­

ник вдоль большой кривизны ближе к 

привратнику. Через сальниковую сумку 
пересекали желудочные ветви заднего 

блуждающего нерва. Latarjet и соавторы 
выполнили 59 таких операций, в ряде 
случаев с дренирующей операцией, и уста­

новили, что тотальная или частичная де-
нервация желудка не дает тяжелых пос­

ледствий; тотальная денервация не вызы­

вает патологического угнетения моторики 

208 

желудка (интрамуральная система обеспе­
чивает моторику), но снижает перистальти­
ку и замедляет эвакуацию; денервация вы­
зывает вазодилатацию, не распространяю­

щуюся на слизистую оболочку, уменьшает 

выработку соляной кислоты, не сопровож­

дается нарушениями трофики. В нашей 

стране о ваготомии при лечении язвен­

ной болезни впервые сообщил Н. Г. Под-
каминский (1925). Он рекомендовал соче­

тать гастроэнтеростомию с двусторонней 

стволовой ваготомией для профилактики 

пептических язв. 

Широкое распространение получила ваго-

томия как метод лечения язвенной болезни 
с 1943 г. после работ Dragstedt, иссле­
дования которого составили теоретическую 
основу применения этой операции при 

язвенной болезни. Однако первый опыт ис­
пользования стволовой ваготомии дал отри­

цательные результаты. У оперированных 

возникали атония желудка с нарушениями 
эвакуации, понос, язва желудка. В связи 
с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать 

ваготомию с дренирующей операцией — 
гастроэнтеростомией. Wincberg (1947) реко­

мендовал сочетать ваготомию с пилоро-

пластикой, Smithwick, Farmer (1946) — 

с резекцией половины желудка, Edwards, 

Herrington (1947) —с антрумэктомией, 

Lagrot и соавторы (1959) — с гастроду-

оденостомией, Hendry (1961) —с пилоро-

пластикой по Финнею Kirk (1965, 1972) — 
с удалением слизистой оболочки антральнои 
части желудка. 

Для устранения неблагоприятных послед­

ствий стволовой ваготомии, связанных с 
денервацией внутренних органов, была 

предложена селективная желудочная ваго-

томия, то есть ваготомия с сохране­

нием печеночных ветвей левого и чрев­
ной ветви правого блуждающих нервов. 

Эта операция получила распространение 
после работ Jackson (1947), применившего 

переднюю стволовую и заднюю селектив­
ную ваготомию; Franksson (1948) использо­

вал двустороннюю селективную ваготомию, 

Burge (1958) —переднюю селективную и 
заднюю стволовую ваготомию. В последнее 
десятилетие широко применяют селектив­

ную ваготомию обкладочных клеток, или 

селективную проксимальную ваготомию 

(Griffith, Harkins, 1957; Holle, Hart, 1964). 

Сущность селективной проксимальной ва­

готомии заключается в денервации тела и 

дна желудка, продуцирующих соляную кис­
лоту, и в сохранении иннервации антраль­

нои части желудка. Более точно передает 

сущность методики название американских 

авторов — селективная ваготомия обкла­

дочных клеток. Благодаря этой операции, 

сохраняются тормозное влияние блуждаю­

щего нерва на выработку гастрина и мо­

торная функция антральнои части желудка. 
Селективная проксимальная ваготомия сни­
жает чувствительность главных и обкладоч­
ных клеток к гастрину, существенно не влияя 

на его продукцию. Не нарушая иннерва­
ции антральнои части желудка, она позво­

ляет сохранить порционную эвакуацию из 

желудка. При этом не изменяется меха­

низм ауторегуляции антральнои частью 
желудка секреции кислоты и не нару­

шается естественный пассаж по двенад­

цатиперстной кишке. Кроме того, сохране­

ние иннервации антральнои части желудка 

делает более эффективной пилоропластику в 

случае ее необходимости. Селективная 

проксимальная ваготомия не нарушает ин­

нервации органов брюшной полости в от­

личие от стволовой ваготомии; благода­
ря этому мало изменяются функции пе­
чени, желчного пузыря, поджелудочной 

железы и выделение пищеварительных 

гормонов. 

Некоторые хирурги (Holle, 1968) допол­

няют селективную проксимальную ваго­

томию пилоропластикой, считая, что умень­

шение времени контакта пищи со слизис­

той оболочкой антральнои части желудка 

вызывает выделение меньшего количества 

соляной кислоты. Другие авторы (Amdrup, 

1970; Hedenstedt, 1975) считают более 

целесообразным применение этой операции 

без пилоропластики. В настоящее время 
селективную проксимальную ваготомию 

широко применяют при язвах двенадцати­

перстной кишки, при пилородуоденаль-

ных язвах, пилородуоденальных стенозах 
в сочетании с дренирующей операцией. 

Таким образом, существует три основ­

ных вида ваготомии: 1) двусторонняя 

стволовая; 2) двусторонняя селектив­

ная; 3) селективная проксимальная. 

Некоторое время широко была распрост­

ранена двусторонняя селективная вагото­
мия. Основным преимуществом ее по срав­

нению со стволовой ваготомией считается 

значительное уменьшение опасности поно­
са — главного осложнения стволовой ваго-

209 

томии. Sawyers и соавторы (1968), проведя 
тщательное сравнительное изучение резуль­
татов двусторонней селективной и ство­
ловой ваготомии, отметили, что селектив­

ная ваготомия превосходит стволовую по 

степени денервации желудка. После стволо­

вой ваготомии вследствие денервации иног­

да наблюдаются атония желчного пузыря, 

расширение желчных протоков, образование 
камней (Rudick, Hutchinson, 1964, Miller, 

1968). 

Анатомия блуждающих нервов. Для 

успешного выполнения различных методик 
ваготомии необходимо знать особенности 

распределения блуждающих нервов ниже 

диафрагмы. Kothe и Dorn (1967), изучив 

анатомию поддиафрагмального отдела 

блуждающих нервов применительно к се­

лективной ваготомии, указывают, что эта 

Операция заключается в тонкой препа­

ровке на большой глубине. Чаще всего 

(в 75—90 % случаев) блуждающие нервы 

входят в брюшную полость в виде двух 

стволов — левого (переднего) и правого 

(заднего). 

Левый блуждающий нерв в 2/3 случаев 

Представлен в виде одного ствола, в 1/3 — 
в виде 2 ветвей и более, которые обыч­

но располагаются на передней поверхнос­

ти брюшной части пищевода с небольшими 

отклонениями от средней линии вправо 
или влево, и очень редко (в 2 % случа­

ев) — на задней поверхности пищевода 
слева. Несколько выше кардиальной части 

желудка или на ее уровне от ствола ле­
вого блуждающего нерва отходят две 

группы ветвей: к печени и к желудку. 
Печеночные ветви (2—4) начинаются выше 

или на уровне кардиальной части желудка 

и направляются слева направо, попереч­

но к печени. Желудочные ветви отходят 
на уровне брюшной части пищевода к 

кардиальной части, дну и телу желудка. 
Главный ствол левого блуждающего нерва, 

обычно хорошо видимый, продолжается 

под передним листком брюшины малого 

сальника вдоль малой кривизны желудка 

на расстоянии 1—2 см от нее и носит наз­
вание переднего нерва  Л а т а р ж е (рис. 94). 

На всем протяжении от него отходят же­

лудочные ветви к кардиальной части и пе­

редней стенке тела желудка. Они не анас-

томозируют между собой, и каждая ветвь 

имеет ограниченную зону иннервации. В об­

ласти угла желудка примерно на расстоя-

Рис. 94. Распределение блуждающих нер­

вов в области желудка 

нии 6—7 см от привратника нерв  Л а т а р ж е 

входит в стенку антральной части желудка, 

разветвляясь на 3—4 веточки наподобие 
гусиной лапки. Следует также помнить о 
наличии возвратных ветвей, начинающихся 
в месте вхождения нерва  Л а т а р ж е в стенку 
желудка и поднимающихся вдоль его малой 
кривизны. 

Правый блуждающий нерв почти всегда в 

виде одного, более толстого, чем левый 
блуждающий нерв, ствола располагается 
чаще на задней поверхности пищевода, бли­
же к правому краю его, но может на­
ходиться и сзади от пищевода на 1—2 см 
между аортой и правой ножкой диафраг­
мы. 

От основного ствола блуждающего нерва 

отходят также два типа нервных ветвей: 

к чревному сплетению и к желудку. К чрев­
ному сплетению отходит на уровне кар­

диальной части желудка мощная чрев­

ная ветвь, следуя обычно вниз и вправо, 

она практически является окончанием 

основного ствола правого блуждающего 
нерва. Чаще всего эта ветвь идет вдоль 

левой желудочной артерии, иногда между 

ножкой диафрагмы и аортой, заканчиваясь 

у внутреннего края правого полулунного 
узла. Влево от основного ствола блуж­

дающего нерва отходят от 4 до 6 же­
лудочных ветвей, которые направляются к 

пищеводу, дну желудка (задней поверх­

ности), а самая мощная и длинная из 
них — задний нерв  Л а т а р ж е — идет вдоль 
малой кривизны (обычно хорошо просмат­
ривается под задним листком брюшины 

210