Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 61

логии гормональной системы пищеваритель­

ного тракта является описание синдрома 

Золлингера—Эллисона. Zollinger и Ellison 

не были первыми, кто наблюдал у неко­

торых больных с язвами пищеваритель­

ного тракта наличие опухолей поджелу­

дочной железы. Но они первыми поняли 

возможную причинную взаимосвязь и пред­

положили, что в подобных случаях имеет 

место избыточная продукция опухолями 

поджелудочной железы мощного стимуля­

тора желудочной секреции, что приводит 

к выработке большого количества желудоч­

ного сока. Последующие многочисленные 

исследования подтвердили гипотезу Zollin­

ger и Ellison. 

Большое внимание этим опухолям стали 

уделять после 1955 г., когда Zollinger и 

Ellison описали два наблюдения стойкого 
прогрессирующего язвенного диатеза с же­

лудочной гиперсекрецией, поносом в сочета­

нии с небетаклеточной опухолью панкреа­

тических островков. Больных неоднократно 
оперировали по поводу рецидивировавших 

пептических язв. Одному из них были 

выполнены две резекции желудка (вто­

рая — с ваготомией) по поводу пептической 

язвы начального отдела тощей кишки, 
сопровождавшейся резкой желудочной ги­

персекрецией и поносом. Оперативное ле­
чение оказалось безуспешным, больной умер 

от желудочного кровотечения. На вскры­

тии обнаружена опухоль, исходящая из 

островковой ткани поджелудочной железы. 

Второй больной по поводу язвы желудка 
и верхнего отдела тонкой кишки была 

произведена резекция желудка в сочетании 

с ваготомией, которая принесла лишь вре­

менное облегчение. Последующая рентге­

нотерапия (облучение культи желудка в 

дозе 516 мКл/кг) не дала эффекта. Во время 

повторной операции, произведенной по пово­

ду перфорации язвы, обнаружена опухоль 

поджелудочной железы с метастазами в 

лимфатические узлы, что было подтверж­
дено гистологическим исследованием. То­

тальная гастрэктомия привела к выздоров­
лению больной. 

В отечественной литературе отдельные 

наблюдения синдрома Золлингера—Эллисо­
на описаны В. М. Ситенко и соавторами 

(1964), Р. Т. Панченковым (1965), В. Г. Бори­

совым (1967), В. С. Маятом и А. Я. Ке-

шишевой (1967). В. И. Самохвалов и 

Калашников (1980) описали 26 наблюде­

ний. Мы в течение 15 лет оперировали 

42 больных с указанной патологией. Лич­

ный опыт Zollinger составляет 42 наблю­

дения. Наибольшим опытом (92 больных) 

обладает Bonfils (1981). К 1980 г. число 
описанных в мировой литературе случаев 
этого заболевания превысило 1000. 

Впервые сочетание пептической язвы с 

опухолью поджелудочной железы было 

описано Б. П. Ручинским и Ф. Я. Чис-

товичем в 1901 г. Авторы наблюдали 

больного с сильной болью в надчревной 

области, периодическим желудочно-кишеч­

ным кровотечением, поносом, рвотой боль­

шим количеством прозрачной жидкости. 

Больной внезапно умер. На вскрытии 

были обнаружены две язвы двенадцатипер­

стной кишки (на передней и задней стен­

ках). Язва передней стенки перфорировала. 

В месте расположения язв имелось сужение 

кишки. В желудке обнаружено большое 

количество желудочного сока. В хвосте 

поджелудочной железы выявлена опу­

холь величиной с небольшой апельсин, в 

головке железы — вторая опухоль в виде не­
большого узелка. Обе опухоли были в капсу­
ле. При гистологическом исследовании 

диагностирован цилиндроклеточный рак 

из клеток со светлой протоплазмой. 

Поскольку число опубликованных наблю­

дений относительно невелико, статисти­

ческие данные об этом заболевании край­
не скудны. По данным Zollinger и Grant 

(1964), Bader и соавторов (1967), 

мужчины составляют 60 % больных, жен­

щины — 40 %. Возраст больных колеблется 

от 7 до 90 лет, наиболее часто заболе­
вают в возрасте 30—50 лет. 

Ульцерогенная аденома обычно имеет вид 

отграниченного, дольчатого или кистозно 
измененного узла различной консистен­

ции, беловатого, желтого, серого или 

красного цвета, располагающегося по­
верхностно, легко вылущиваемого или же 
глубоко расположенного и врастающего в 

ткань поджелудочной железы. Размеры опу­

холи достигают 10—12 см в диаметре. 
При электронной микроскопии клетки 

опухоли характеризуются наличием сек­
реторных гранул, аналогичных содержа­

щимся в G-клетках антральной части же­
лудка. 

Gregory (1964) показал, что вещест­

во, экстрагируемое из клеток, подобно 

гастрину. McGuigan и Trudeau (1968) 

243 

с помощью высокоспецифичных иммуноло­

гических исследований установили, что 
активным началом опухолей при синдроме 
Золлингера—Эллисона является гастрин. 

С помощью иммунофлюсресцентного метода 

удалось доказать наличие гастрина в 

D-клетках поджелудочной железы. Интере­

сно, однако, что форма накопления гаст­

рина в секреторных гранулах поджелудоч­

ной железы и в привратниковой части 
желудка различна (Polak и Pearse, 1972). 

Gregory и Tracy, сравнивая результаты 

воздействия на желудок собаки экстрактов 
из опухоли поджелудочной железы и 
гастрина I и II, получили одинаковый эф­

фект. Все эти данные позволяют считать 

действующим началом опухолей гастрин. 

Гастриноподобным действием обладают 
также экстракты из метастазов. 

По данным Ellison (1964), у 61 % 

больных встречается аденокарцинома, у 

29 % — аденома и у 10 % — гиперпла­

зия D-клеток панкреатических островков. У 

23 % больных опухоль располагалась 

вне поджелудочной железы, чаще всего 

в стенке двенадцатиперстной кишки. Как 
казуистика описаны гастриномы в стен­
ке желудка, в желчном пузыре. У 58 % 

больных наблюдались метастазы в печень, 
легкие, регионарные лимфатические узлы, 

которые превосходили размеры первич­
ной опухоли в 10 раз (Zollinger, 1974). Co­

lin-Jones (1969) описал больную с синдро­

мом Золлингера—Эллисона и множествен­

ными гастринсодержащими кожными ме­

тастазами. Хотя у 39 % больных заболе­

вание носило доброкачественный характер, 

у 22 % были множественные опухоли. 

У 10—40 % больных с синдромом 

Золлингера—Эллисона обнаруживают аде­

номы и других эндокринных желез (пара-
щитовидных, надпочечников, гипофиза 

и др.). Сочетание аденом других эндокрин­

ных желез и синдрома Золлингера—Элли­

сона носит название полигландулярного эн­

докринного аденоматоза, который Ellison и 

Wilson отметили у 20 % больных. Поданным 

Zollinger (1974), из 800 больных с синдро­

мом Золлингера—Эллисона опухоли гипо­

физа выявлены у 10 %, надпочечни­

ков — у 13 %; аденомы щитовидной железы 

обнаружены у 10 %, паращитовид-
ных желез — у 22 %, инсулиномы и кар-
циноидные опухоли — у 2 %. 

В связи с этим следует отметить, что 

при полигландулярном эндокринном аде-

номатозе секретируется не только гаст­

рин, но и другие гормоны. По сводным 

данным Weichert (1970), при синд­

роме Золлингера—Эллисона опухоли мо­
гут выделять в различных сочетаниях с 
гастрином инсулин, глюкагон, кортико-
тропин, меланостимулирующий гормон, 

серотонин. Momens и соавторы (1976) 
описали наблюдение синдрома Золлин­
гера—Эллисона, в котором имела место 

избыточная продукция гастрина, паратгор-

мона, кальцитонина, пролактина, глюка-

гона. Feurle и соавторы (1982) наблюдали 

у ряда больных смешанные опухоли, состо­

ящие из гастрин- и нейротензинпродуциру-

ющих клеток. Поэтому при полигландуляр­

ном эндокринном аденоматозе рекомендуют 

определять содержание в сыворотке крови 
гастрина, инсулина, глюкагона, панкреати­

ческого полипептида, нейротензина и сома-
тостатина. В последнее время появились со­

общения о внепанкреатических источниках 
повышеного гастринообразования. Long и 

соавторы (1980), Bollen и соавторы (1980) 

описали 3 больных с цистаденомой и 

цистаденокарциномой яичников, явившихся 
источником гиперсекреции гастрина и 

синдрома Золлингера—Эллисона. Удаление 

опухоли яичников привело к выздоровлению 

больных. 

Патогенез полигландулярного эндокрин­

ного аденоматоза не ясен. Одни авторы 

(Fisher, Flandreau, 1957; Rudolph и соавт., 

1960; Friesen, 1972) считают, что он воз­

никает вследствие гиперфункции гипотала-

мо-гипофизарной системы. Согласно этой 

теории, вовлечение паращитовидных желез, 

панкреатических островков, коры надпочеч­
ников является вторичным по отношению 

к гиперфункции гипофиза. Vance и соавто­
ры (1972) высказывают предположение, что 
гиперфункция различных типов клеток 
панкреатических островков является пер­

вичной. Возникающий вследствие этого 

избыток панкреатических гормонов вызы­

вает изменения в других эндокринных же­

лезах. Pearse, Polak (1974) подчеркивают, 

что клетки вовлеченных в процесс эндо­

кринных желез нейроэктодермального про­

исхождения и относятся к APUD-системе. 

Иногда полигландулярный эндокринный 

аденоматоз является семейным, генетичес­
ки обусловленным заболеванием. В этом 

случае он носит название синдрома Вер-

244 

мера. Этот синдром отмечен у 5 % боль­

ных с синдромом Золлингера—Эллисона. 

Polak и соавторы (1972) на основа­

нии клинических, биохимических и имму-
нофлюоресцентных исследований функцио­
нального состояния G-клеток антральной 

части желудка пришли к заключению, 

что существует два типа синдрома Золлин­

гера—Эллисона. Первый тип характеризует­

ся непродолжительным клиническим тече­

нием, повышенным содержанием гастрина 
в сыворотке крови. При этом наблюдает­
ся гиперплазия G-клеток (антральный 
гастриноз), поджелудочная железа не изме­
нена или же имеется незначительная 
гиперплазия D-клеток. Friesen, Tomita 

(1981) называют это состояние псевдо­

синдромом Золлингера—Эллисона. Второй 

тип, классический синдром Золлингера— 

Эллисона, проявляется более длительным 
клиническим течением, гастринемией, нор­

мальным состоянием G-клеток, гиперплазией 
D-клеток или же наличием гастриномы. 
В последующем появилось еще несколько 

сообщений о первом типе синдрома (Cow­
ley и соавт., 1973; Ganguli, 1974; Gorin, 

1976; Friesen, Tomita, 1981). 

Howe (1965) выделил три клинические 

формы синдрома: 1) гиперсекреторную, 
которая встречается, по его данным, у 

94 % больных и характеризуется наличием 

язвы пищеварительного тракта; 2) кишеч­

ную, наблюдающуюся у 6 % больных и 
проявляющуюся поносом, гипокалиемией, 
ахлоргидрией; 3) полигландулярную — у 

26 % больных. В последующем первая 

форма получила название собственно синд­
рома Золлингера—Эллисона, вторая — син­

дрома Вернера—Моррисона, третья — по-

лигландулярного эндокринного аденома-

тоза. 

Zollinger и Ellison выделили характер­

ную для этого заболевания триаду симп­

томов: язвенный диатез со значительной 

желудочной гиперсекрецией; необычное рас­

положение язв,ь1 (нисходящая, горизонталь­

ная части двенадцатиперстной кишки, то­

щая кишка), опухоли панкреатических ост­
ровков. Кроме того, у больных довольно 

часто бывает понос. 

Большинство клинических проявлений за­

болевания можно объяснить избыточной 
продукцией гастрина. Под влиянием гипер­

продукции гастрина выделяется большое ко­

личество желудочного сока (до 10 л в 

сутки). Число обкладочных клеток в теле 

и дне желудка увеличивается в 6 раз по 

сравнению с нормой и в 3 раза по срав­
нению с тем количеством, которое наб­

людается при язве двенадцатиперстной киш­

ки. Гиперсекреция соляной кислоты сопро­
вождается повышенным выделением пан­

креатического сока. Объем панкреатичес­
кого сока увеличивается в 4 раза, содержа­

ние бикарбонатов — в 3 раза (Dreiling, 

1972). 

Наряду с этим гастрин стимулирует 

желчеотделение, тормозит всасывание воды 
и электролитов в тонкой кишке, повышает 

тонус нижнего пищеводного сфинктера, 

расслабляет сфинктер печеночно-поджелу-

дочной ампулы и илеоцекальный сфинк­

тер, усиливает кровоток в слизистой обо­
лочке желудка, вызывает сокращение мы­

шечных волокон желудка и выделение 
инсулина. В очень больших дозах гастрин 

способствует сокращению неисчерченных 

мышечных волокон тонкой и толстой ки­
шок, желчного пузыря, матки. 

У 84—92 % больных с синдромом Зол­

лингера—Эллисона возникают язвы (El­

lison, Wilson, 1964; Bonfils, 1974). При этом 
могут наблюдаться: 1) язвы двенадцати­

перстной кишки; 2) язвы внежелудочиой 
и внелуковичной локализации; 3) множест­
венные язвы; 4) рецидивные язвы после 

оперативного лечения. 

Одиночные язвы луковицы двенадцати­

перстной кишки наблюдаются приблизи­

тельно у 25 % больных (Bonfils, 1974). 

Дифференциальная диагностика их затруд­

нена и основывается на тяжелом течении 

заболевания, неэффективности консерватив­

ной терапии, рентгенологических признаках 
желудочной гиперсекреции, сочетающимися 

с воспалительными изменениями двенад­
цатиперстной и тощей кишок; хроничес­
ком поносе. Исследование желудочной сек­
реции с последующим определением содер­

жания гастрина в сыворотке крови позво­

ляет поставить диагноз. 

Язвы, располагающиеся вне желудка или 

луковицы двенадцатиперстной кишки, 

встречаются у 25 % больных (Bonfils, 

1974). Обычно они располагаются в дис-

тальной части двенадцатиперстной кишки 

или в тощей кишке, значительно реже 

(у 1—7 % больных) — в пищеводе. Следует 

всегда думать о синдроме Золлингера— 

Эллисона при необычной локализации яз-

245 

вы. Существует несколько причин образова­

ния язв атипичной локализации. Слизистую 
оболочку двенадцатиперстной кишки защи­

щают щелочной секрет, богатое крово­

снабжение. Слизистая оболочка тощей киш­

ки более ранима, имеет худшее крово­

снабжение. 

Множественные язвы отмечены у 10— 

20 % больных с синдромом Золлинге-
ра—Эллисона. Часто одна язва локализует­

ся в луковице, а другие — в нисходящей 

части двенадцатиперстной кишки или в то­
щей кишке. 

Характерно упорное рецидивирование язв 

после обычных оперативных вмешательств 

(резекция, ваготомия и др.) в сроки от 

нескольких дней до нескольких недель. 

По данным Zollinger (1974), наиболее час­

тым осложнением язвы является устойчи­

вость к консервативному лечению (43  % ) , 

кровотечение (32  % ) , перфорация (23  % ) , 
стеноз (7  % ) . Множественные перфорации 

наблюдались у 8 % больных, у 6 % на­

ступила перфорация язв тощей кишки. Не 
было осложнений у 16 % больных. Болевой 

синдром резко выражен, наблюдается у 

90 % больных и обусловлен как язвенным 

диатезом, так и поносом. 

Частым признаком заболевания является 

понос. По данным Ellison, Wilson (1964), он 
встречается у 36 % больных, по данным 

Bonfils и Bader (1970),— у 81 %. В возник­
новении поноса и энтерита большую роль 

играет гастрин, выделяющийся опухолью. 
Во-первых, резко увеличивается количество 
желудочного сока, поступающего в две­
надцатиперстную и тощую кишки, раздра­
жающего слизистую оболочку тонкой киш­

ки; во-вторых, изменение рН в двенад­

цатиперстной и тощей кишках в кислую 

сторону тормозит действие ферментов под­

желудочной железы, в особенности липазы, 
и тонкой кишки, вызывая стеаторею; в-

третьих, гастрин сам по себе может 

усиливать кишечную перистальтику, а так­

же вызывать понос и гипокалиемию. 
Ellison подтвердил роль избыточного коли­

чества желудочного сока в возникновении 

поноса, вызывая его ежедневным вливанием 

1,5 л 0,1 % раствора хлористоводородной 

кислоты в желудок собаки. Постоянная 

аспирация желудочного сока устраняла по­

нос. Кроме того, имеют значение и дру­

гие факторы. Клинические исследования по­

казали, что в тощей кишке больных с 

синдромом Золлингера—Эллисона содер­
жится большое количество жидкости, не­
смотря на аспирацию желудочного сока. 

Это указывает на прямое торможение 

кишечной абсорбции через дополнительные 
механизмы, независимые от действия гаст-

рина на желудочную секрецию. 

Больных, у которых понос является 

одним из основных клинических признаков, 

подразделяют на три группы. У больных 
первой (основной) группы понос сочетает­
ся с выраженной гиперсекрецией желудоч­
ного сока и язвами. Они составляют 

30 % всех больных с синдромом Золлин­
гера—Эллисона.  Д л я больных второй груп­
пы характерны выраженная желудочная 
секреция и понос, но язвы в желудке, 

двенадцатиперстной и тощей кишках отсут­

ствуют. Больные этой группы составляют 
около 10 %. 

У больных третьей группы наблюдается 

понос при нормальной или низкой желудоч­

ной секреции; язва отсутствует. Такие 
больные составляют 6 %. Этот симпто-
мокомплекс получил название синдрома 

Вернера—Моррисона по имени авторов, 
описавших его в 1958 г., и в настоя­

щее время выделен как самостоятельное 

заболевание. 

По данным Burkhardt (1976), к 1974 г. 

описано 65 наблюдений больных с синдро­

мом Вернера—Моррисона. 

Характерными признаками его являются 

приступы сильного некровавого поноса (до 

5—10 л в сутки), что дало повод наз­

вать его «панкреатической холерой»; отсут­

ствие язв и гиперсекреции; гипокалие-

мия; уртикарная экзантема; коликообраз-
ная боль в животе; олигурия, анурия; 

повышение температуры тела до  3 8 — 

39°; анемия; гипо- или диспротеинемия, 
повышение уровня трансаминаз в крови, 
повышение содержания калия в кале  ( 5 — 
20 ммоль в сутки) без повышенного вы­

деления жира; психоз; диабет. 

Только у 70 % больных с синдромом 

Вернера—Моррисона была обнаружена 

аденома поджелудочной железы. 

В настоящее время считают, что опухо­

левыми клетками выделяется вазоактивный 

кишечный полипептид (VIP) —гормон, ко­

торый по своей химической структуре и 

действию связан с секретином, глюкагоном 

и желудочным ингибиторным полипепти­

дом  ( G I P ) . 

246