Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 63

ким безуспешным операциям (от 1 до 4) 
по поводу быстро рецидивирующих язв. 

Ellison и Wilson (1964) указывают, что 
из 230 больных с гастриномами, перенесших 
резекцию желудка, 111 (49 %) умерли от 
перфорации, перитонита, стеноза и кровоте­
чения, возникших на почве рецидивов язв. 
Причина быстрого возникновения рецидива 

после субтотальной резекции, в том чис­

ле и с ваготомией, заключается в про­

должающейся стимуляции оставшихся об-

кладочных клеток вырабатывающимся в 

клетках опухоли гастрином и выделении 

большого количества соляной кислоты. 

Поскольку у большинства больных с синд­

ромом Золлингера—Эллисона имеются зло­

качественные множественные, с трудом об­

наруживаемые опухоли, операцией выбора 

остается тотальная гастрэктомия. И лишь 

при одиночных панкреатических или дуоде­

нальных гастриномах возможно иссечение 

опухоли. Waddell и соавторы (1971), 

Marchal и соавторы (1975) с успехом 

применили при опухолях, расположенных 
в головке поджелудочной железы, панкреа-

тодуоденальную резекцию, а при множест­
венных опухолях — тотальную панкреато-
дуоденэктомию. 

Оперативное вмешательство при синдроме 

Золлингера—Эллисона значительно услож­

няется из-за спаечного процесса после 
предыдущих операций, а также трудности 

обнаружения опухолей в поджелудочной же­

лезе. По данным Christlieb и Schuster 

(1964), во время операции удается обнару­

жить опухоль у 78 % больных. Одиноч­

ные опухоли чаще определяются в голов­
ке железы (22  % ) , реже — в хвосте (7  % ) . 

Дополнительные трудности обусловле­

ны локализацией опухоли вне поджелудоч­
ной железы, поэтому во время операции 
необходима тщательная ревизия поджелу­

дочной железы, антральной части желудка, 
двенадцатиперстной кишки после мобили­

зации ее по Кохеру, а также парапанкреати-. 

ческих лимфатических узлов. При отсутст­

вии опухоли в поджелудочной железе по­

казана биопсия указанных лимфатических 

узлов. Oberhelman и Nelsen (1964) контро­

лировали тщательность удаления опухоли 
исследованием желудочной секреции во вре­

мя операции. После полного удаления 

источников повышенного гастринообразо-

вания отмечалось резкое снижение секре­

ции, что свидетельствовало о радикаль­

ности операции. Hautefeuille и соавторы 

(1979) определяют содержание гастрина 

в воротной вене. После удаления опухоли 

содержание гастрина снижается до нор­

мальных цифр. 

Наличие метастазов в печени и лим­

фатических узлах не должно быть проти­

вопоказанием к гастрэктомии, поскольку 

опухоли характеризуются медленным рос­

том. 

При гиперпаратиреоидизме может повы­

шаться содержание гастрина в сыворотке 
крови, которое нормализуется после удале­

ния аденомы паращитовидных желез. В слу­

чаях аденомы или гиперплазии паращито­
видных желез, когда нет гастринпродуци-
рующей опухоли в поджелудочной железе, 
гипергастринемия, вероятно, обусловлена 
гиперплазией G-клеток, возможно вызван­
ной длительно существующей гиперкаль-

циемией. Некоторые исследователи считают, 

что гастрин может продуцироваться пара-

щитовидными железами. Так, гастринопо-

добная иммунофлюоресценция была выяв­
лена в оксифильных клетках при гипер­

плазии (Cassar и соавт., 1975) и в глав­
ных клетках при аденоме (Stremple и 
Watson, 1974) паращитовидных желез. 

Stremple, Watson (1974) высказали пред­

положение о возможности гастриномы па­

ращитовидных желез, однако гастрин, обна­
руженный в паращитовидных железах, мог 
абсорбироваться из крови. 

Удаление аденомы паращитовидных же­

лез при синдроме Золлингера — Эллисона 

приводит вначале к улучшению состояния 

больного, исчезновению поноса, стеатореи, 

язвенной симптоматики с сопутствующим 

снижением уровня гастрина и желудоч­

ной секреции. В последующем уровень 

гастрина может вновь возрастать, в част­
ности, при гиперплазии паращитовидных 

желез. Поэтому вмешательство на шее 

должно предшествовать вмешательству на 

желудке. 

Хотя гастринома является медленно рас­

тущей опухолью, часть больных умирает 

вследствие метастазирования опухоли (по 

данным Zollinger—Ellison Tumor Regist­

r y , - 2 0  % ) . 

Имеются сообщения о регрессии метас­

тазов опухоли и снижении содержания 

гастрина в сыворотке крови до нормаль­
ных показателей после тотальной гастрэк­
томии (Friesen, 1967, и др.). 

251 

Недавние сообщения подтверждают эту 

возможность. Davis и Vansant (1979) опи­

сывают больного 35 лет, у которого 

в 15-летнем возрасте была удалена опу­

холь поджелудочной железы. Затем была 
выполнена гастрэктомия, во время которой 

обнаружены метастазы в печени и пара-

панкреатических лимфатических узлах. Во 
время эксплоративной лапаротомии спустя 

14 лет после гастрэктомии метастазы не 

выявлены, хотя уровень гастрина был по­

вышен. Больной чувствует себя хорошо. 

Лечение больных с синдромом Вернера— 

Моррисона состоит в оперативном удале­

нии опухоли. Понос уменьшается или 
прекращается под влиянием кортикостерои-

дов, что имеет определенное значение в 

предоперационной подготовке таких боль­

ных. 

Мы наблюдали 42 больных с синдромом 

Золлингера—Эллисона. Аденома в стенке 
двенадцатиперстной кишки была выявле­

на у 1 больного. У 7 больных адено­

мы обнаружены в головке поджелудочной 
железы, у 4 — в теле, у б — в хвосте. 

У 6 больных были злокачественные гаст-

риномы с метастазами в печень, большой 

и малый сальник. Гиперплазия панкреати­
ческих островков отмечалась у 1 больного. 

Полигландулярный эндокринный аденоматоз 

диагностирован у 4 больных. У них аденомы 

выявлены в поджелудочной железе, а также 

в гипофизе, надпочечниках, щитовидной 
и паращитовидной железах. У остальных 

13 больных ульцерогенные аденомы не об­

наружены, диагноз синдрома Золлингера— 

Эллисона поставлен на основании гипер-
гастринемии, положительных тестов с внут­

ривенным введением препаратов кальция 
и секретина. 

Операцией выбора при синдроме Золлин­

гера—Эллисона мы считаем гастрэктомию. 

Оперативные вмешательства проведены 36 

больным (2 больных от операции отка­
зались). Экстирпация культи желудка вы­

полнена у 24 больных, субтотальная резек­
ция желудка и резекция хвоста поджелу­

дочной железы с аденомой — у 6, экстир­

пация культи желудка и удаление адено­
мы — у 4. Аденомы поджелудочной железы 

удалены у 3 больных с нерезецированным 

желудком. Одному больному с недиагно-

стированным полигландулярным эндокрин­

ным аденоматозом произведена резекция 
желудка на высоте кровотечения. Умерли 

6 больных. Рецидив пептической язвы воз­

ник у 2 больных после субтотальной ре­

зекции желудка и резекции хвоста подже­
лудочной железы. Причиной рецидива явил­

ся полигландулярный эндокринный адено­
матоз, не распознанный во время преды­

дущей операции. Содержание гастрина в сы­

воротке крови после изолированного удале­
ния аденом поджелудочной железы снизи­

лось с 380—420 до 43—76 пг/мл. 

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА 

Рак желудка 

Рак желудка занимает первое место 

среди опухолей у мужчин, составляя око­

ло 40 % всех злокачественных новообразо­

ваний. 

По данным С. А. Холдина (1965), от 

рака желудка ежегодно на земном шаре 
умирает свыше 500 тыс. человек. В нашей 

стране ежегодно регистрируется около 

100 000 больных с первично установлен­

ным диагнозом рака желудка (Р. А. Мель­
ников, 1974). 

Смертность от рака желудка в различ­

ных странах мира неодинакова (табл. 9). 

В последние 10—15 лет во всем мире 
отмечается тенденция к снижению заболе­

ваемости и смертности от рака желудка. 
В СССР заболеваемость раком желудка 

составляет более 40,0 на 100 000 населе­

ния. Наиболее высокая заболеваемость 

отмечена в РСФСР (52,1) и республиках 

Прибалтики, наименьшая — в Узбекской 

ССР (13,1), Грузинской ССР (14,0) и 
Таджикской ССР (15,0). 

Средний возраст больных раком желудка 

в большинстве случаев превышает 50 лет. 

Среди больных в возрасте 40—49 лет 

число заболевших составляет около 18 %, 
50—59 лет —35 %, 60—69 лет —31 %, 

моложе 40 лет — 6—10 % (Berkson, 1958; 

Winder, 1963). 

Хирургическое вмешательство остается 

единственным методом лечения рака желуд­

ка. Эффективность его зависит в основном 

от ранней диагностики. К сожалению, 
30—40 % больных обращаются к врачу уже 

в неоперабельном состоянии, около 30 % 

больным операция противопоказана и лишь 

у 30—35 % всех больных раком желудка 
производят радикальную операцию. Подан­
ным Pack и MeNeer (1967), несвоевре­
менное лечение по вине больных проведе-

252 

Таблица 9. Показатели смертности от злокачественных новообразований желудка в 1973 г. 

(no Segi, 1978) 

в 18 %, только врача — в 17 %; 20,7 % 

больных получили лечение вовремя. 

Существенное улучшение результатов ле­

чения в настоящее время связывают глав­

ным образом не с совершенствованием 

оперативной техники, а с диагностикой 
и лечением ранних стадий рака желудка. 
В последние годы широкое распростране­

ние получила эндоскопия с гистологическим 
исследованием. Большинство отечественных 

и зарубежных исследователей считают 
ранним рак, располагающийся в пределах 

слизистой оболочки желудка или слизис­

той оболочки и подслизистого слоя, незави­
симо от наличия или отсутствия метаста­
зов в лимфатических узлах. Как видно из 
определения, диагноз раннего рака желуд­
ка возможен лишь при сопоставлении мак­
ро- и микроскопических данных. При указан­
ной локализации опухоли 5-летняя выжи­
ваемость достигает 70—100 %, в то же вре­

мя инвазия опухоли в мышечный и особен­

но серозный слои стенки желудка резко 
ухудшает отдаленные результаты лечения. 
Ранние формы рака желудка у 63 % 
больных локализуются в пределах слизис­

той оболочки, у 37 % имеется прораста­

ние в подслизистый слой (А. А. Кли-
менков и соавт., 1981). Мнение некоторых 
исследователей (Н. Н. Малиновский и со­

авт., 1977) об отсутствии метастазирования 
при ранних ограниченных только слизистой 
оболочкой формах рака разделяется не 
всеми. По данным Miwa (1972), Sakaki-
bara (1975), поражение лимфатических уз­

лов при внутрислизистом раке желудка 

колеблется в пределах 4—11,8 %. При 
распространении опухолевого роста на под-

слизистый слой частота метастазов увели­

чивается до 20 % (Murakami, 1979). 
Наименьший диаметр опухоли, при которой 

удавалось обнаружить метастазы в лимфа­

тических узлах, составлял 1,3 см. При 
диаметре опухоли 4—5 см всегда обнару­

живаются метастазы (Inocuchi и др., 

1969). 

К ранним, или начальным, формам 

рака желудка Н. Н. Малиновский и соав­

торы (1977) относят: 1) раковое поражение 

слизистой оболочки желудка без инвазии 

в подслизистый слой и без метастази­
рования в регионарные лимфатические уз­

лы; 2) начальный рак (малигнизация) в 

полипе; 3) начальный рак (малигнизация) 

в хронической язве желудка. В. X. Васи­

ленко и соавторы (1977) различают две 

наиболее часто встречающиеся формы рака 

желудка: поверхностный и инвазивный рак. 
Поверхностный рак характеризуется распо­

ложением опухоли только в пределах 

слизистой оболочки. 

При инвазивной форме поражается и под­

слизистый слой без поражения мышечной 
оболочки желудка. 

Широкое распространение получила клас­

сификация японского эндоскопического об­

щества (1967), в которой выделено три ти­

па ранних форм рака желудка: I тип — 
возвышенный рак; полипоподобный, высту­
пает над уровнем слизистой оболочки бо­

лее чем на 5 мм; II тип — поверхностный 

рак: Па — возвышающийся над слизистой 
оболочкой менее чем на 5 мм; Нб — плос­
кий; Ив — углубленный, не более 5 мм ни­
же уровня слизистой оболочки; III тип — 

изъязвленный рак, с деструкцией стенки 

глубиной более 5 мм. 

253 

Поданным японских авторов, I тип встре­

чается у 11 % больных, Па — у 13,3 %; 

Пб  — у 3 %; Ив  — у 61,7  % ; III  — у 
10,1 %, смешанные формы — у 0,9 %. 

Наиболее часто ранние формы рака по­

ражают малую кривизну желудка (45,9 %), 
затем привратниковую часть (33,3  % ) , 
угол желудка (12,6  % ) , заднюю стенку в 
области угла желудка (13,8  % ) , тело же­

лудка (14,9  % ) . Наиболее редко ранние фор­

мы рака локализуются по большой кривиз­
не желудка (Elster и соавт., 1975). Ран­
ние формы рака желудка могут быть 

различных размеров, достигают диаметра 

10 см, но не распространяются за пределы 

слизистой оболочки. 

Наиболее частым симптомом раннего 

рака желудка является боль (51,2  % ) . Ощу­

щение тяжести, полноты в надчревной 
области отмечают 8,8 % больных, понос — 
6,2 %, отрыжку и рвоту — 3,8 %. 

Если 15—20 лет назад ранние формы 

выявлялись очень редко, составляя не­

многим более 2 % от числа радикально 

оперированных по поводу рака желудка, 

то в настоящее время этот показатель 

значительно увеличился, достигая в отдель­

ных лечебных учреждениях 30 % (Н. Н. Ма­

линовский и соавт., 1977, 1985). Наиболь­

ших успехов в активном выявлении ранних 
форм рака желудка добились в Японии. 

При массовых осмотрах сначала проводили 

опрос населения, а затем всем лицам с 

«желудочной» симптоматикой выполняли 

флюорографическое исследование желудка. 

При обнаружении патологии проводили 

эндоскопическое исследование с биопсией 

или цитологической диагностикой. По дан­

ным Yamagata и Hisamichi (1979), при мас­

совом осмотре почти 1 150 000 человек у 

2097 (0,18 %) был выявлен рак желудка. 

При этом удельный вес ранних форм ра­
ка желудка с каждым годом возрастал, 

достигнув в 1974 г. 62,8 %. 

Таким образом, при рациональном соче­

тании указанных методов исследования 

(двойное контрастирование с рентгеногра­

фией желудка в прямой и косых проек­

циях в горизонтальном и вертикальном по­

ложениях больного, фиброгастроскопия с 

биопсией и цитологическим исследованием) 
правильный диагноз возможен почти у 

100 % больных. 

Большинство хирургов при ранних фор­

мах рака желудка рекомендуют выполнять 

радикальные операции в соответствии с он­
кологическими требованиями, отмечая при 
этом, что 90—100 % больных живут бо­

лее 5 лет (Narisawa и соавт., 1977); 

10-летняя выживаемость, по данным Iwa-

naga и соавторов (1976), составляет 

72,6 %. Имеются сообщения об успешном 

применении при ранних формах рака же­
лудка фотокоагуляции лазером (Sakita и 
соавт., 1981). 

Высокие показатели при распознавании 

раннего рака основываются на целе­
направленном обследовании больных с вы­
соким риском заболевания. В эту группу 
относят страдающих пернициозной анемией, 

лиц с семейной предрасположенностью к 

раку, с резецированным желудком, боль­
ных с атрофическим гастритом, полипами, 

язвенной болезнью желудка и болезнью 
Менетрие. 

По данным Palmer (1956), от 3 до 

10 % больных пернициозной анемией за­

болевают раком желудка. Hitchcock (1957) 

считает, что у больных пернициозной ане­
мией рак желудка возникает в 22 раза 
чаще, чем у остальных. Возникает рак же­

лудка в среднем спустя 8 лет после 

возникновения пернициозной анемии (Mos-
bach, 1950). 

Примерно у 75 % больных раком желуд­

ка отмечается гистаминоустойчивая ахлор-

гидрия. Segal (1956) указывает, что при 

гистаминоустойчивой ахлоргидрии рак же­

лудка встречается в 3—4 раза чаще, чем 
у лиц с нормальной кислотностью желудоч­

ного сока. 

Опасным в отношении возникновения 

рака является ахилический гастрит, при ко­

тором в желудочном соке отсутствуют со­
ляная кислота, пепсин, гастромукопротеин 

(внутренний антианемический фактор). Та­

кое состояние называют «achylia perniciosa». 
Пристального внимания заслуживает также 
атрофический гастрит с островками гипер­
плазии (атрофически-гиперпластический 

гастрит по С. М. Рысс), так как эти 
островки могут быть источником зло­

качественного роста. 

Возникновению рака предшествует пере­

стройка слизистой оболочки желудка.  Д а ж е 
в ранней стадии рака желудка кишеч­
ная метаплазия встречается в 65—70 % 
случаев. Хронический гастрит, сопровожда­
ющийся перестройкой эпителия по кишеч­
ному типу, относят к наиболее частым пре-

254