Хирургия пищеварительного тракта (Шалимов А.А.) - часть 65

ной связки, то есть узлы, которые могут быть 

удалены оперативно. 

NX

C

 — вовлечены лимфатические узлы по хо­

ду аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, 

которые невозможно удалить. 

М — отдаленные метастазы. 
М

0

 — нет отдаленных метастазов. 

М| — есть отдаленные метастазы. 

Р — гистологические критерии. 

Характер распространения опухолевого процес­

са, определяемого при исследовании удаленного 

препарата. 

Р, —рак, инфильтрирующий только слизис­

тую оболочку. 

Р — рак, инфильтрирующий подслизистый 

слои, но не проникающий в мышечную оболочку. 

Р — рак, инфильтрирующий мышечную обо­

лочку, но не прорастающий серозный покров. 

Р

4

 — рак, прорастающий серозный покров или 

выходящий за пределы органа. 

Задача хирургического лечения заклю­

чается не только в удалении опухоли 

с учетом ее внутристеночного распростра­
нения, но и в обязательном удалении 

лимфатических узлов, как пораженных, так 

и тех, которые могут быть поражены при 
данной локализации рака. 

Метастазы рака желудка делятся на сле­

дующие виды: 1) лимфогенные, наиболее 

важные в клиническом отношении и зани­
мающие первое место по частоте; 2) ге­
матогенные, обычно поражающие внутрен­
ние органы; через воротную вену опухо­

левые клетки попадают в печень, где 

они оседают или, проникая через ниж­

нюю полую вену, попадают в общий кро­
воток и заносятся в различные органы 
и ткани; 3) имплантационные, возникаю­

щие в результате контакта соседнего органа 

с опухолью или перемещения клеток 
опухоли по брюшной полости. 

Метастазами могут поражаться различ­

ные органы и ткани. По частоте пора­
жения они располагаются в следующем по­
рядке: лимфатические узлы, печень, боль­

шой и малый сальники, брюшина, подже­

лудочная железа, яичники. Реже метаста­
зы встречаются в селезенке, надпочечни­
ках, кишечнике. Редко они обнаруживают­
ся в костях, матке, центральной нервной 

системе, предстательной железе, коже. 

Характерными отдаленными метастазами, 

обычно свидетельствующими о запущеннос­

ти процесса, являются: 1) метастаз Вир-

хова, располагающийся слева на шее у 

места прикрепления грудино-ключично-сос-

цевидной мышцы к ключице; 2) метастаз 

Шницлера, располагающийся на дне малого 

таза в прямокишечно-пузырном углубле­
нии у мужчин и прямокишечно-влагалищ­
ном — у женщин; 3) метастазы Крукен-

берга, поражающие оба яичника; 4) ме­

тастаз в пупок, образующийся в резуль­
тате ретроградного тока лимфы; 5) метас­
таз в надпочечники, одним из проявле­

ний которого является усиленная пигмен­

тация на сгибательных поверхностях суста­

вов (рис. 104). 

В начальный период роста опухоли лимфа 

оттекает по обычным путям оттока, и пер­

вые метастазы обнаруживаются в лимфа­

тических узлах первого порядка. В после­

дующем поражаются лимфатические узлы 

второго и третьего порядков. В поздних 

стадиях вследствие блокирования прямого 
тока лимфы метастазирование идет ретро­

градным путем. Ретроградным метастазиро-
ванием по коллатералям можно объяс­

нить наблюдающееся в клинике разнооб­

разие метастазов рака желудка. 

При раке привратниковой части желудка 

опухоль метастазирует в лимфатические 
узлы по ходу ветвей печеночной артерии. 

В более поздних стадиях появляются 

метастазы по ходу левой желудочной, се­

лезеночной артерий, затем в брюшине, 

околоаортальных лимфатических узлах, в 

большом сальнике. При раке тела желуд­
ка поражаются лимфатические узлы по ходу 

левой желудочной, селезеночной, правой и 
левой желудочно-сальниковых артерий. 

Рис. 104. Отдаленные метастазы рака же­

лудка (по Pack и McNeer) 

9* 

259 

По частоте поражения лимфатических 

узлов рак кардиальной части желудка усту­

пает лишь раку малой кривизны. Вначале 

поражаются лимфатические узлы первого 

порядка — кардиальные, левые нижнеже­

лудочные и ворот селезенки, затем лимфа­

тические узлы второго порядка, располо­
женные вдоль тела и хвоста поджелу­

дочной железы, и наконец, лимфатичес­

кие узлы третьего порядка — забрюшинные, 

чревные и средостенные. 

По данным Pack и McNeer (1967), при 

раке дистальной трети желудка метастазы 
обнаруживаются в 75 % случаев, при раке 

средней трети желудка — в 84 %, при раке 

проксимального отдела — в 88 %. Много­
численными исследованиями установлено, 
что внутристеночное распространение рака 
желудка в проксимальном направлении 

вдоль малой кривизны идет быстрее, чем 
в дистальном, и обнаруживается на рас­
стоянии до 7 см от видимого края опу­
холи. 

Мнение Rokitansky (1861) о том, что 

привратник является барьером для рас­
пространения рака, не получило подтверж­

дения. С. Я. Кахидзе (1968) при макро­

скопическом исследовании находил пораже­

ние начального отдела двенадцатиперстной 

кишки у 3,1 % больных, при микроско­
пическом — у 13,6 %. При циркулярном 
раке привратника распространение опухоли 

на двенадцатиперстную кишку наблюдается 
чаще. Поэтому рекомендуется пересекать 

двенадцатиперстную кишку при резекции 

на 3—4 см ниже привратника. 

Прорастание серозной оболочки прибли­

зительно в 3 раза ухудшает результаты 
лечения. По данным М. А. Зыбиной (1968), 

частота прорастания серозной оболочки за­

висит от анатомического типа опухолевого 

роста. При полипозном раке прорастание 
наблюдается у 50 % больных, при блюд-

цеобразном — у 66 %, при диффузно-ин-

фильтративных формах — у 89 %. У каждо­
го второго больного опухоль оказывалась 

неоперабельной из-за наличия метастазов. 
В смывах из брюшной полости опреде­

лялись опухолевые клетки, которые в пос­
ледующем обусловливают появление 

имплантационных метастазов. 

По мере роста опухоли возможно про­

растание рака желудка в соседние органы 
и ткани. Чаще всего рак желудка про­
растает в левую долю печени, в под­

желудочную железу, в брыжейку попереч­

ной ободочной кишки. Может иметь место 

сдавливание соседних органов и сосудов. 

Сдавливание просвета кишечника сопро­

вождается клинической картиной непрохо­

димости, желчных путей — механической 

желтухой. 

К л и н и к а и  д и а г н о с т и к а . Труд­

ности ранней диагностики рака желудка 
обусловлены большим разнообразием и 
пестротой его клинических проявлений. 

В начальный период роста рак желудка 

проявляется незначительными признаками, 
которым следует уделять большое внима­

ние. А. С. Савицкий (1951) объединил на­
чальные проявления рака желудка в синд­

ром малых признаков, который включает 

следующие симптомы: 1) немотивированная 
общая слабость, утомляемость, снижение 
трудоспособности; 2) уменьшение или пол­

ная потеря аппетита, отвращение к еде или 

к некоторым видам пищи, преимущественно 

мясной; 3) явления желудочного диском­
форта (потеря чувства удовлетворения пос­

ле еды, которое проявляется ощущением 

переполнения и распирания, тупой болью 

в надчревной области, отрыжкой или рво­

той). Больные ограничивают количество 

принимаемой пищи, становятся разборчи­
выми, «капризными» в выборе ее. При опу­
холях кардиальной части желудка при­

соединяются дисфагия, боль за грудиной, 

напоминающая боль при стенокардии, 

избыточное слюноотделение; 4) беспричин­
ное исхудание; 5) стойкая или нарастаю­

щая анемия с побледнением или желтуш-

ностью кожи; 6) психическая депрессия, 
потеря интереса к окружающему, к труду, 

апатия, отчужденность. 

А. В. Мельников (1960) описал «рако­

вую триаду» — потеря аппетита, исхудание, 

желудочный дискомфорт,— которой при­

давал большое значение в раннем распоз­

навании рака желудка. 

Г. Л. Левин (1968) указывает на маски­

рование начальных стадий рака желудка. 
Примерно у половины больных отмечает­

ся «маска изменения физического и пси­
хического облика». Наблюдаются также 
гастритическая, тромбофлебитическая, ко­
ронарная, язвенная, лихорадочная маски. 

Симптоматология выраженных форм рака 

желудка зависит от локализации опухоли, 

особенностей ее роста, распространения на 
соседние органы, сопутствующих заболева-

260 

нии и осложнении, степени нарушения жиз­

недеятельности всего организма. 

Для этих форм рака желудка харак­

терны следующие признаки: 1) болевой 

синдром: а) наиболее частая локализация 

боли — надчревная область; б) боль в спи­

не, которая обычно появляется при про­

растании забрюшинной клетчатки; такие 

больные часто лечатся по поводу ради­
кулита, невралгии; в) боль в левой половине 
грудной клетки — один из ранних призна­

ков рака кардиальной части желудка; 

2) беспричинная прогрессирующая потеря 

массы тела, даже при удовлетворительном 

аппетите; 3) рвота, которая иногда бывает 
первым признаком заболевания и может 

принимать неукротимый характер; 4) ано-

рексия в сочетании с другими признаками; 

5) кровотечение из опухоли, проявляю­

щееся кровавой рвотой (иногда повторной) 

или дегтеобразным стулом, в результате 

которого развивается анемия; 6) повыше­
ние температуры тела, вызываемое всасы­
ванием продуктов распада опухоли и ин­

фицированием раковой язвы; 7) нарушение 
функции кишечника. 

В ряде случаев рак желудка протекает 

атипично. Указанные симптомы или вовсе 

не наблюдаются, или один из перечис­

ленных признаков является единственным, 

ведущим. 

В зависимости от локализации опухоли 

клиническая картина имеет свои особен­

ности. Для

-

 рака привратниковой части 

характерны нарушения моторно-эвакуатор­
ной функции желудка, проявляющиеся 

ощущением полноты, отрыжкой, срыгива-

нием принятой пищей. В более выражен­
ных случаях появляется отрыжка тухлым, 
рвота принятой накануне пищей, то есть 
картина стеноза привратника. 

Рак малой кривизны также может прояв­

ляться рвотой, отрыжкой, но нет наруше­

ния эвакуации. 

Рак тела желудка относится к опухо­

лям, текущим с преобладанием общих нару­

шений. Общая слабость, прогрессирующее 

исхудание, вялость, отеки, психическая деп­
рессия, повышение температуры тела часто 

являются первыми проявлениями рака этой 

локализации, что позволяет отнести его к 

«немым» формам. Частое кровотечение из 

опухоли, иногда профузное, обусловливает 
анемию, которая нередко встречается при 

данной локализации рака. Желудочные 

симптомы появляются при распространении 
опухоли на выходной или входной отдел 
желудка или при прорастании в соседние 

органы. Тогда возникают боль, диспеп-

тические явления. 

К раку проксимального отдела желудка 

Б. Е. Петерсон (1972) относит три типа 

опухолей: рак кардии (65,5  % ) , субкардии 

(33,3 %) и дна желудка (1,2 %). Рак 

проксимального отдела желудка характери­

зуется триадой симптомов: болью в над­

чревной области или за грудиной, дисфа­
гией, изменением общего состояния (исху­

дание, слабость, потеря аппетита). Рак этой 
локализации в ранних стадиях может про­

являться болью типа стенокардии, появ­
ляющейся вскоре после еды, диспепти-

ческими явлениями. У 54 % больных раку 

кардиальной части желудка предшествуют 

явления желудочного дискомфорта 

(Е. А. Печатникова, 1965). Наиболее ха­

рактерным признаком рака кардиальной 
части желудка является дисфагия, появ­
ляющаяся после распространения опухоли 

на пищевод. 

Дисфагия может быть стойкой, переме­

жающейся и парадоксальной. При стойкой 

дисфагии развивается почти полная непро­

ходимость. Перемежающаяся дисфагия 
характеризуется периодически наступаю­
щим улучшением, что обусловлено распа­

дом опухоли. При парадоксальной дисфа­

гии больной проглатывает твердую пищу 

легче, чем жидкую. 

Слабость и исхудание обычно являются 

следствием дисфагии. Иногда первым 

признаком рака кардиальной части желудка 
является левосторонний плеврит или вне­

запное кровотечение. 

Особенности роста опухоли также ока­

зывают влияние на симптоматологию. Экзо-

фитный рак желудка чаще проявляется 

лихорадкой, интоксикацией вследствие 

склонности его к изъязвлению, распаду, 

инфицированию. Желудочные симптомы 

очень скудны. Эндофитные опухоли часто 

протекают с симптомами хронического гаст­

рита, язвенной болезни. Опухоли типа 

скирра длительно протекают бессимптомно, 

периодически проявляясь «беспричинными» 

поносами. 

Особое место занимает первично-

язвенный рак желудка, который клиничес­
ки почти не отличается от пептической язвы. 

Для него характерны стойкость язвенной 

261 

симптоматики и неэффективность консерва­

тивной терапии. 

На клиническое течение рака желудка 

оказывают влияние возраст, беременность. 

Метастазирование чаще встречается в моло­
дом возрасте. Особенно быстрым ростом 
отличается рак желудка у беременных. 

В процессе роста рак желудка может 

вызывать ряд осложнений. К ним отно­

сятся кровотечение, перфорация и инфи­

цирование опухоли. Кровотечение при раке 

желудка, как уже упоминалось выше, 
является довольно частым симптомом. 

Массивное профузное кровотечение встре­
чается редко и наблюдается преимущест­

венно при раке малой кривизны, прорастаю­

щем в крупные сосуды, печень, селезенку. 

Консервативные мероприятия в таких слу­

чаях зачастую неэффективны, а опера­

тивное вмешательство связано с большим 

риском. 

Правильный диагноз до операции обычно 

устанавливают редко — у 10—15 % боль­

ных. Чаще диагностируют перфорацию язвы. 

В пользу перфорации раковой язвы го­

ворят возраст больного, резкое исхудание, 

понос, нетипичный анамнез, выраженная ин­

фильтрация вокруг перфорационного 

отверстия, наличие увеличенных лимфати­
ческих узлов. 

Распад опухоли способствует ее инфи­

цированию, возникновению флегмон и аб­

сцессов в стенке желудка, гнойного лим­
фаденита, метастатических абсцессов, что 
проявляется повышением температуры те­

ла и местными симптомами со стороны 

брюшной полости и других органов, в кото­
рых возникли метастатические абсцессы. 

Рак резецированного желудка вызывает 

в последнее время большой интерес кли­
ницистов. Б. Е. Петерсон и А. А. Климен­
ко в (1971) различают несколько разновид­
ностей рецидива рака. 

1 .  Р е ц и д и в  р а к а в  р е з е ц и р о ­

в а н н о м  ж е л у д к е . Чаще всего он воз­

никает вследствие недостаточно высокого 

уровня резекции. Выделяют ранний (до 

5 лет) и поздний (более 5 лет) рецидивы. 

Наблюдается у 20—60 % больных. 

2 .  Э к з о г а с т р а л ь н ы й  р е ц и ­

д и в  р а к а . Является результатом даль­

нейшего роста неудаленных метастазов, 

вторично поражающих желудок. 

3 .  Р е ц и д и в  р а к а в  к у л ь т е 

д в е н а д ц а т и п е р с т н о й  к и ш к и . 

4 .  Р а к  ж е л у д к а  п о с л е  р е з е к ­

ц и и  п о  п о в о д у  п о л и п о в . Наблю­

дается у 8—10 % больных. Возникает 

вследствие малигнизации неудаленных по­

липов. 

5 .  Р а к  к у л ь т и  ж е л у д к а  п о с л е 

р е з е к ц и и  п о  п о в о д у  я з в . Возни­

кает спустя 15—20 лет после резекции. 

Частота первичного рака культи в сред­

нем составляет 8—10 %. Заболевают ча­
ще лица в возрасте 55—70 лет. Счи­

тают, что риск возникновения рака культи 

в резецированном желудке в 2—4 раза 

выше, чем в неоперированном желудке 

(Domelofl и др., 1977). Опухоль локали­

зуется преимущественно в области анасто­
моза. Большинство авторов отмечают бо­

лее частое возникновение рака культи 

после резекции по поводу язвы желудка. 

К предрасполагающим факторам относятся: 

1) хронический атрофический гастрит; 

2) механическое и химическое раздражение 

анастомоза; 3) рефлюкс содержимого две­
надцатиперстной кишки. 

Клиника рака культи желудка характери­

зуется наличием длительного светлого 
промежутка после резекции. Первыми, но 

обычно и поздними симптомами являются 
общая слабость, исхудание, потеря и из­
вращение аппетита, боль в надчревной 
области. Для опухолей, расположенных в 

области анастомоза, характерно нарушение 

эвакуации из культи желудка, рвота, боль 

в надчревной области. Опухоли кардиаль-
ной части желудка проявляются дисфагией, 
болью во время прохождения пищи, 
срыгиванием. При экзогастральных рециди­
вах отмечаются выраженный болевой синд­
ром, истощение, анемия. 

Важным методом диагностики рака же­

лудка является рентгенологическое иссле­

дование. Применяют также раздувание 
желудка, двойное контрастирование, пнев-
моперитонеум, рентгенокимографию. С успе­
хом используют комбинации этих ме­

тодов, например, двойное контрастирование 

с пневмоперитонеумом. 

Раздувание желудка производят путем 

введения воздуха через дуоденальный зонд 

или же назначают внутрь смесь натрия 

гидрокарбоната с лимонной или уксусной 

кислотой. Этот метод дает возможность 
выявить опухоли свода желудка. 

Метод двойного контрастирования поз­

воляет диагностировать опухоли прокси-

262