Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 164 165 166 167 ..
симптоматикой. Острая левожел уд очковая недоста точность характеризуется выраженной одышкой, рит мом галопа, симптомами отека легких, кардиомега- лией. Нарастающая почечная недостаточность сопро вождается протеинурией, микро- и макрогематурией, цилиндрурией, увеличением содержания азота, моче вины и креатинина. Диагностика. Важны следующие анамнестические данные: 1) развитие стабильной гипертензии у детей и подростков; 2) стабилизация и рефрактерность к лече нию гипертензии у лиц старше 40 лет, у которых заболевание ранее протекало вполне доброкачествен но, а гипотензивная терапия была эффективной, появ ление признаков перемежающейся хромоты или хро нической мозговой недостаточности; 3) связь начала гипертензии с беременностью, родами (но без нефро- патии); 4) связь начала гипертензии с инструменталь ными исследованиями или манипуляциями в области почек, с операциями на брюшной аорте или почках; 5) развитие гипертензии после приступа болей в пояс нице и гематурии у больных с пороком сердца, аритмиями или у больных с постинфарктным кардио склерозом и эпизодами эмболии в других артериаль ных бассейнах. При первичном осмотре больного необходимо изме рить артериальное давление на руках и ногах, что позволит исключить коарктационный синдром и вы явить поражения артерий верхних и нижних конечно стей, а также в горизонтальном и вертикальном положении. Если в ортостатическом положении оно увеличивается, то можно думать о нефроптозе. Необ ходимы аускультация поверхностно расположенных артерий — сонных, подключичных и бедренных, а так же пальпация всех доступных артерий—височных, сонных, подмышечных, бедренных, артерий стоп. Выслушивание шума в проекции t почечных артерий и брюшной аорты производится в эпигастрии, в лате ральных отделах эпигастрия, а также на 2 см выше пупка и на ладонь—от срединной линии живота. На этапе амбулаторного обследования больного целесооб разна оценка результатов анализов мочи (сахар, бе лок, осадок, лейкоциты, эритроциты, соли) и анализов крови (сахар, гемоглобин, эритроциты, креатинин, мочевина, электролиты, холестерин, триглицериды, тироксин). Обязательны консультация окулиста и электрокардиографический контроль степени гипер трофии миокарда, выявление признаков коронарной недостаточности. На этапе стационарного специализи рованного обследования обязательно определение ак тивности ренина в периферической венозной крови, уровня катехоламинов в плазме и моче и альдостерона в моче. В комплекс обязательных предварительных тестов включаются следующие методы диагностики: 1) функциональная урография, позволяющая улавли вать при внутривенном введении контрастного веще ства даже небольшие изменения функции почек на основании уменьшения продольных размеров почек на 1 — 1,5 см, снижения плотности фазы нефрограммы по сравнению с контралатеральной почкой, запаздывания времени начального появления фазы урограммы на 3—4-й минуте, снижения плотности пиелограммы в первые минуты и увеличения степени контрастирова ния чашечек и лоханок и замедления выведения конт растного вещества из почки на 15—20-й минуте иссле дования; 2) радиоизотопная ренография, с помощью которой можно получить информацию о почечном кровотоке, секреции канальцевого эпителия и состо яния мочевыводящих путей. При проведении гипотен зивной пробы с арфонадом ренография позволяет выявить у больных с односторонним стенозом почеч ных артерий состояние функции контралатеральной почки и прогнозировать результаты операции; 3) ска нирование почек, благодаря которому можно получить характерное для ишемии генерализованное равномер ное уменьшение размеров почки при ровности наруж ных контуров; 4) сцинтиграфия почек, которая позво ляет, помимо формы, размеров, положения и функци онального состояния почек, выявить суммарный эф фективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии кровоток в среднем составляет 376 мл/мин при норме 1226 мл/мин. Сцинтиграфия позволяет так же диагностировать аномалии положения почек (нефроптоз, нефроторзию), наличие подковообразной почки. Радионуклидная ангиография определяет сред нее время циркуляции и индекс перфузии (отношение активности препарата, поступающего в почку, к сум марной активности препарата, поступающего в обе почки за определенное время). В норме среднее время циркуляции препарата от аорты до почки равно 2 с. При стенозе оно в среднем увеличивается в 5 раз; 6) рентгеноконтрастная ангиография, являющаяся за ключительным методом диагностики (рис. 7.76). Боль шие перспективы открывает применение субтракцион- ной ангиографии (рис. 7.77). Для увеличения информа тивности ангиографии возможно проведение управля емой гипотензии и селективной артериографии с вве дением в почку фармакологически вазоактивных пре паратов (адреналин, ацетилхолин), а также рентгено- кинематографии. Изучение уровня активности ренина в венозной крови почки из периферической вены, взятой 5 раз в течение суток (6—10—14—18—22), свидетельствует о том, что содержание ренина в крови является пери одической функцией. В отличие от гипертонической болезни и хронического гломерулонефрита при ВРГ показатели активности ренина имеют два пика—в 10 и в 22 ч [Арабидзе Г. Г. и др., 1981]. Поэтому в клини ческой практике можно заменить катетеризацию по чечных вен троекратным определением содержания ренина в периферической венозной крови: в 6—10 ч и 22 ч. Гиперренинная форма ВРГ встречается лишь в 7з случаев, наряду с этим в клинике наблюдаются случаи норморенинной и гипоренинной ВРГ. Ориенти руясь на клинические модели ВРГ, следует считать, что при модели «две почки—один стеноз» чаще можно ожидать гиперренинемию, при модели «две почки—два стеноза» — норморенинемию, а при моде ли «одна почка—один стеноз» — гипоренинемию. Показания к операции. В настоящее время вопрос о показаниях к операции при ВРГ в значительной мере изменился. Это связано с появлением новых гипотен зивных препаратов и внедрением в клиническую прак тику метода баллонной дилатации почечных артерий. Однако лекарственная терапия, даже достаточно успешная, не снимает остроты вопроса, поскольку снижение уровня артериального давления при стенозе почечной артерии для почки нефизиологично. Оно 673 |