Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 165 166 167 168 ..
замедлить скорость продвижения. Снижение темпов ходьбы приводит к исчезновению болей, что свиде тельствует о функциональной недостаточности колла теральной системы. Степень В. Больной проходит определенную дистан цию до момента появления выраженных болей, вы нуждающих его останавливаться и отдыхать до мо мента исчезновения болей. Это свидетельствует не только о функциональной, но и об анатомической недостаточности контралатерального русла. Болевой синдром в нижних конечностях может провоцироваться форсированной физической нагруз кой: быстрой ходьбой, бегом, подъемом в гору или по лестнице. Симптом «перемежающейся хромоты» опи сал молодой французский студент-ветеринар G. Во- uley (1831) у лошади, вынужденной при беге перехо дить на медленную ходьбу и начинавшей хромать. Автор правильно установил причину этой хромоты — окклюзию бедренной артерии и применил впервые термин «клаудикация» от латинского слова claudica- ге — хромота. При декомпенсации кровообращения возникают бо ли в покое. Вначале они возникают при небольшой физической нагрузке, затем по ночам, в горизонталь ном положении нижних конечностей, сопровождаются чувством онемения. Постепенно боли усиливаются, пациент вынужден постоянно массировать стопу, спать сидя или с опущенной ногой, что вызывает венозный стаз, отечность стопы и голени. Эти явления сначала играют роль компенсирующего фактора, но в дальнейшем усугубляют ишемию. Кожа пальцев сто пы в этой стадии болезни имеет мраморный оттенок, синюшная, багровая (атония капилляров). Боли объяс няются ишемическим или воспалительным (при тром- бангиите) невритом, изменениями рецепторного аппа рата чувствительных Hepeqe. Нарастают трофические нарушения кожи: выпаде ние волос, появление болезненных трещин, дистрофия ногтей, атрофия мышц. В этих условиях минимальная травма (механическая или физическая — переохлажде ние, гипертермия) приводит к некротическим измене ниям пальцев, а затем и стопы. Некроз кожи, как правило, осложняется инфекцией, прогрессирующим воспалением тканей. Присоединяющийся лимфангиит вблизи некротических очагов усиливает ишемию тка ней и болевую реакцию. Язвенно-некротический про цесс носит вялотекущий характер. Вторичная инфек ция и воспаление могут привести к вторичному тром бофлебиту, общей интоксикации, быстрому прогресси рованию гангренозного процесса. Атеросклероз нижних конечностей чаще наблюдает ся у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1) в возрасте старше 45—50 лет, курящих, ведущих мало подвижный образ жизни, имеющих избыточную массу тела. Болезнь протекает медленно, одновременно с развитием ИБС, артериальной гипертензией, мозговой артериальной недостаточностью, эректильной импо тенцией. Локализация процесса обычно проксималь ная: аортоподвздошный сегмент и бедренные артерии. Неспецифическим аортоартериитом мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто. Возраст больных обычно не превышает 40 лет, профессия часто связана с влиянием вредных веществ (ксеноби отиков), течение процесса волнообразное, в анамнезе отмечают синдромы общего воспаления, реакции на аллергические факторы. Из сопутствующих болезней часто выявляют полиартриты, полиневриты, плеври ты, пневмонии, миокардиты. Локализация пораже ния— средний сегмент аорты, ее бифуркация и подвздошные артерии. Явления перемежающейся хро моты всегда симметричны, выражены мало. Часто наблюдается асимметрия артериального давления на руках и скрытая артериальная гипертония. Облитерирующим тромбангиитом болеют только мужчины моложе 30 лет, много курившие. В анамнезе они отмечают переохлаждение, инфекцию, интоксика цию, травму головы, психическую травму. Профессия нередко связана с воздействием вредных веществ. Течение болезни волнообразное, в анамнезе имеются указания на ее связь с аллергическими факторами. Из сопутствующих болезней часто имеет место язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Неред ко отмечают психические отклонения, наркоманию. Часто наблюдаются тромбофлебиты. Процесс локали зуется в основном в дистальных артериях стопы и голени, поражение, как правило, симметричное. Пере межающаяся хромота носит «низкий» характер, рано появляется, больные жалуются на судорожные боли при ходьбе. Диабетические ангиопатии одинаково часто наблю даются у лиц обоего пола в возрасте старше 50 лет. Течение болезни прогрессирующее, сочетается с ди абетом, выражены почечные и глазные симптомы. Поражение обычно захватывает дистальные отделы артерий, симметричное, прогрессирующее. Диагностика. При осмотре нижних конечностей больного констатируют симметричность изменений окраски кожи, атрофию мышц, трофические рас стройства, изменения формы ногтей и выпадение волос. Бледность кожных покровов обусловлена спа стическим состоянием капилляров. При атонии капил ляров кожные покровы принимают багрово- цианотичную окраску, особенно при диапедезе эритро цитов через стенку паретичных капилляров. Функци ональные пробы, проводимые при осмотре, позволяют оценить состояние кровообращения в конечностях. После поднятия ноги под углом 45° при одновремен ных сгибательно-разгибательных движениях в голено стопных суставах со скоростью одно движение в секунду через 5—10 с при ишемии конечностей выяв ляется побледнение кожи стоп и голеней. При после дующем опускании ноги вниз заполнение подкожных вен стопы (которое в норме происходит через 5—7 с) запаздывает, а гиперемия кожных покровов держится более 3 с. Важным диагностическим критерием является бы строта появления болевых ощущений при поднятии ноги и проведении сгибательно-разгибательных движе ний в голеностопном суставе. Если боли появляются через 60 с, это свидетельствует о стенозирующем поражении магистральных артерий, если через 20 с— о диффузном и выраженном поражении. В норме при пальцевой компрессии пальцев стопы белое пятно после декомпрессии исчезает через 2—4 ч. Если для этого требуется более длительный промежуток времени, это свидетельствует о снижении циркуляции в капиллярах. Если при цианотичной окраске кожных покровов пальцев стопы компрессия 677 |