Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 164

7.72. Схематическое изображение анатомического взаимо­

расположения серповидной связки диафрагмы, брюшной 

части аорты и чревного ствола. 

а —вид спереди; б—вид слева? ЧС—чревный ствол; НПВ — 

нижняя полая вена; ВБА — верхняя брыжеечная артерия; 

П—пищевод. 

нических проявлений абдоминального симптомоком-

плекса. В этой стадии еще нет определенных клиниче­

ских проявлений болезни и щадящий диетический 

режим, прием пищи малыми порциями избавляют 

больных от выраженных симптомов болезни. Нараста­

ние циркуляторных расстройств приводит к декомпен­

сации кровотока в том или ином бассейне, когда 

после приема любой пищи и в любых количествах 

развивается абдоминальный синдром. Он может сох­

раняться и в состоянии «покоя» органов брюшной 

полости, что свидетельствует о развившихся органиче­

ских изменениях в самих органах: гастродуоденитах, 

энтеритах, колитах и т. д. При этом отчетливо выяв­

ляется классический симптомокомплекс ишемии орга­

нов пищеварения: боли, дисфункция кишечника, поху­

дание. 

Анализ исследований Л. В. Поташова и соавт. 

(1985) показал, что при язвенных поражениях желудка 

и двенадцатиперстной кишки на фоне ишемии органов 

пищеварения отмечается снижение активности желе­

зистого эпителия желудка, что нехарактерно для 

обычной язвенной болезни. Установлено нарастание 

дегенеративно-атрофических изменений железистого 

эпителия одновременно с увеличением ишемии желу­

дочной стенки. Л. В. Поташов и соавт. (1985) считают 

развитие язв в желудке и двенадцатиперстной кишке 

следствием этой ишемии и относят их к особой 

популяции язв. В поджелудочной железе развивается 

состояние дистрофической панкреатопатии. 

Патоморфологические изменения в стенке кишки 

при хронических циркуляторных нарушениях многооб­

разны. Во всех слоях стенки кишки выявляются 

дегенеративные процессы, характерные для вялотеку­

щего энтерита с выраженной атрофией слизистой 

оболочки. Развивается дегенерация нервных интраму-

ральных образований, появляются грубые соедини­

тельнотканные элементы в подслизистом и мышечном 

слоях кишки. Эта структурная перестройка является 

компенсаторной, но очень грубые изменения влекут за 

собой функциональные расстройства— 
абсорбционную и моторную дисфункцию, которые 

обусловливают клинику алиментарных нарушений и 

энтероколитов. 

Клиника. В понятие «хроническая ишемия органов 

пищеварения» объединены признаки ишемии трех раз­

личных бассейнов: чревного ствола, верхней и нижней 

брыжеечных артерий. При полной изоляции этих 

бассейнов, по-видимому, клиническая картина ишемии 

каждого из них была бы более очерченной, яркой. 

Однако наличие единой системы висцерального крово­

обращения в значительной степени смешивает клинику 

ишемии этих бассейнов, создает затруднения при 

проведении дифференциального диагноза за счет «син­

дромов обкрадывания». Тем не менее можно выделить 

по преимущественным клиническим проявлениям че-

665 

Т а б л и ц а 7.3'. Классификация болевого синдрома при хронической ишемии органов пищеварения 

Форма 

Чревная 

П р о к с и м а л ь н а я бры­

ж е е ч н а я 

Д и с т а л ь н а я бры­

ж е е ч н а я 

Частота, % 

76 

40 

8 

Источник болей 

П е ч е н ь 

Т о н к а я  к и ш к а 

Н и с х о д я щ и й отдел 

толстой кишки 

Начало болей 

Ч е р е з  1 5 — 2 0 мин 

после приема пищи 

Ч е р е з  3 0 — 4 0 мин 

п о с л е  п р и е м а  п и щ и 

П р и  д е ф е к а ц и и 

Локализация 

Э п и г а с т р и и , правое 

подреберье 

М е з о г а с т р и й 

Л е в а я  п о д в з д о ш н а я 

о б л а с т ь 

Характер 

И н т е н с и в н ы е судо­

р о ж н ы е 

Н о ю щ и е , тупые, 

д и ф ф у з н ы е 

Н о ю щ и е 

тыре формы заболевания: чревную (болевую), прокси­

мальную брыжеечную (дисфункция тонкой кишки), 

дистальную брыжеечную (дисфункция толстой кишки) 

и смешанную. 

Болевой синдром носит разнообразный характер при 

поражении различных висцеральных ветвей, различна и 

частота его (табл. 7.3'). 

Дисфункция кишечника — второй частый признак 

хронической ишемии органов пищеварения, особенно 

при окклюзии верхней брыжеечной артерии. Клиниче­

ски она проявляется картиной динамической кишеч­

ной непроходимости: неустойчивый стул, неоформлен­

ный, жидкий, зловонный стул или мучительные поно­

сы плохо переваренной пищей, позывы на дефекацию 

вскоре после еды, «капризность» аппетита, чувство 

переедания, ощущение дискомфорта в кишечнике, 

метеоризм. Проксимальная дисфункция тонкой кишки 

имеет три стадии: а) ишемическая функциональная 

энтеропатия, когда наблюдаются повышенная мотори­

ка, нарушение абсорбции и метеоризм на фоне усилен­

ной перистальтики; б) ишемический энтерит с различ­

ными болями в животе, паралитической непроходимо­

стью, рвотой, меленой, повышением СОЭ, лейкоцито­

зом, нейтрофилезом (изъязвление слизистой оболоч­

ки, отек поделизистого слоя; кровотечения); в) прехо­

дящая ишемия тонкой кишки, формирование стрик­

тур; или мезентериальный инфаркт. Дистальная дис­

функция толстой кишки также имеет три стадии 

развития процесса: а) функциональная ишемическая 

колопатия (вздутие живота, упорные запоры, овечий 

кал); б) ишемический колит (изъязвления слизистой 

оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения). 

Исходом этих процессов могут быть Преходящий 

ишемический колит, ишемические стриктуры и гангре­

на толстой кишки. Трем клиническим формам пораже­

ния кишки соответствует глубина поражения ее стен­

ки. Ишемия только слизистой оболочки приводит к 

обратимым процессам — энтериту и колиту, ишемия 

слизистой оболочки и мышечного слоя — к фиброзу, 

рубцеванию и стриктурам, трансмуральная ишемия — 

к необратимому повреждению стенки кишки с гангре­

ной и перфорацией. 

Третий классический симптом — похудание является 

следствием болевого синдрома и дисфункции кишеч­

ника. К нему приводят три основных фактора: а) али­

ментарный (из-за отказа от еды, страха перед едой и 

нарушений секреторно-абсорбционной и моторной 

функции кишечника; б) обезвоживание организма 

вследствие поносов, искусственно вызываемой рвоты, 

приема слабительных средств и в) болевой фактор. 

Н. Buchart-Hansen (1977) установил, что только у 

16,6% больных диагноз хронической ишемии органов 

пищеварения был поставлен при первом же стационар­

ном обследовании. В остальных случаях этот диагноз 

был установлен лишь после повторных длительных 

обследований в поисках различных функциональных и 

органических заболеваний органов брюшной полости. 

Обычно больные «проделывают» до специализирован­

ного сосудистого стационара несколько вариантов 

обследования, чем бывает обусловлена и различная 

трактовка болезни: 1) длительные, повторные диагно­

стические поиски общеизвестных незлокачественных 

процессов в органах пищеварения с безуспешной 

стандартной консервативной, санаторно-курортной те­

рапией и тем не менее прогрессирующим течением 

болезни; 2) длительное обследование и нередко проб­

ные лапаротомии по поводу предполагаемого злокаче­

ственного новообразования органов желудочно-

кишечного тракта (однако даже во время операции 

ревизия висцеральных артерий не производится, диаг­

ноз остается неясным); 3) детальное обследование 

больных, выявляющее язвенную болезнь желудка или 

двенадцатиперстной кишки (производится паллиатив­

ная или пластическая операция; клинический эффект 

операции невелик, послеоперационная клиническая 

картина трактуется как «пострезекционный синдром», 

«агастральная астения», «демпинг-синдром», «поства-

готомический синдром», «язва культи желудка», «по-

стхолецистэктомический синдром»); 4) из-за несоот­

ветствия предъявляемых жалоб и объективных дан­

ных хорошо известным заболеваниям желудочно-

кишечного тракта больных причисляют к категории 

больных с абдоминальной формой психоневроза; 

5) характерную для дистальной колопатии клиниче­

скую картину, обусловленную окклюзией нижней 

брыжеечной артерии, и больные, и врачи связывают с 

естественной инволюцией организма, старением и воз­

растными особенностями. 

Диагностика. Перечисленные характерные анамне­

стические данные, жалобы, признаки нарушения 

кровообращения в других артериальных бассейнах, а 

также выслушиваемый в проекции висцеральных вет­

вей брюшной аорты систолический шум позволяют 

предположить диагноз хронической ишемии органов 

пищеварения. Частота выявления систолического шу­

ма в проекции висцеральных артерий составляет 14— 

92,6% [Beger H., 1975]. Эпицентр шума при стенозе 

чревного ствола локализуется на 2—4 см ниже мече­

видного отростка, при стенозе верхней брыжеечной 

артерии — на 2—3 см ниже. Шум свидетельствует о 

возможном поражении артерий, но его отсутствие не 

является поводом для исключения ишемии. Не следу­

ет прижимать плотно фонендоскоп к передней брюш­

ной стенке, так как у истощенных больных это 

666 

искусственно может вызвать появление систолическо­

го шума. Необходимо аускультировать больных в 

вертикальном положении и даже в положении на 

корточках, так как при экстравазальной компрессии в 

этих позициях может появиться шум в проекции 

чревного ствола. Алиментарные провокационные про­

бы основаны на тесной взаимосвязи болевого синдро­

ма или дисфункции кишечника с приемом пищи: 

1) проба Миккельсена [Mikkelsen W. et al., 1962]—в 

течение 1 ч больной должен выпить 1 л молока. 

Появление болей свидетельствует об ишемическом 

генезе заболевания. Проба применяется как диффе­

ренциальный тест хронической ишемии органов пище­

варения и язвенной болезни желудка и двенадцатипер­

стной кишки; 2) проба «насильственного кормления» 

[Fry W. et al., 1963] основана на ежедневном приеме 

высококалорийной пищи (5000 ккал), провоцирующей 

типичную клинику ишемии; 3) проба регулярного при­

ема пищи обычной калорийности [Шальков Ю. Л., 

1971] с исключением острых блюд (четырехразовое 

питание). Л. В. Поташов и соавт. (1985) предлагают 

проводить физические пробы — поднятие тяжестей, 

длительный физический труд в наклоненном положе­

нии (стирка белья, мытье полов), быстрая ходьба, бег, 

подпрыгивание на месте, велоэргометрическая проба 

для выявления экстравазальной компрессии чревного 

ствола. Существуют также лекарственные пробы, 

провоцирующие синдром (вазоспастические средства) 

и ликвидирующие его (вазодилататоры). 

Лабораторные методы исследования. Общеприня­

тые биохимические методы исследования функци­

онального состояния печени выявляют нарушение 

соотношения белковых фракций, снижение количества 

альбуминов и повышение содержания глобулинов. 

Повышена также плотность дифениламиновой реакции 

(ДФА), увеличены показатели АЛТ, суммарной актив­

ности ЛДГ и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче. 

Проба с «-ксилозой определяет состояние абсорбции в 

проксимальном отделе тонкой кишки. В дистальных 

отделах тощей кишки состояние абсорбции определя­

ется методом выведения витамина В |

2

, меченного 

5 8

Со. Проба с а-ксилозой положительная у '/з боль­

ных, а витамином B,

2

 — у 40% [Bragale G. et al., 1974]. 

Изучение желудочной секреции методом внутрижелу-

дочной рН-метрии в состоянии покоя и на фоне 

максимальной стимуляции гистамином выявляет нару­

шение ощелачивающей функции привратниковой пе­

щеры (угнетение функций пилорических желез у 

больных с поражением чревного ствола и верхней 

брыжеечной артерии). При гастроскопии Л. В. Пота­

шов и соавт. (1985) отметили преобладание гастритов 

над дуоденитами. Частота атрофических гастритов и 

дуоденитов четко коррелирует со степенью стенозиро-

вания и ишемии проксимальных отделов желудочно-

кишечного тракта. При атрофическом гастрите проис­

ходит перестройка желудочного эпителия, который 

становится похожим на кишечный. В 50% случаев 

обнаруживаются язвенные поражения слизистой обо­

лочки желудка. При радиоизотопной гепатографии 

выявляется нарушение функции полигональных кле­

ток у 54% больных. Ирригоскопия выявляет неравно­

мерное распределение и фрагментацию взвеси сульфа­

та бария, длительную задержку его в кишке, исчезно­

вение гаустрации в стенозированных отделах кишки. 

S. Schwartz и соавт. (1964) описали рентгенологиче­

ские признаки ишемии стенки кишки: дефекты напол­

нения, вызванные отечностью слизистой оболочки и 

кровоизлияниями в подслизистом слое, которые напо­

минают «отпечатки пальцев» или «дымящую трубу». 

Между стенкой кишки и взвесью сульфата бария 

могут прослеживаться щелевидные участки просветле­

ния, обусловленные сегментарными спазмами и ригид­

ностью кишки, находящейся в состоянии ишемии. 

Возможны сегментарные стенозы. В толстой кишке 

эти сегментарные стенозы выявляются в основном в 

селезеночном углу, в точке Гриффита. В стенозиро­

ванных участках кишки исчезает гаустрация, резко 

замедляется опорожняемость ее от взвеси сульфата 

бария. При колоноскопии обнаруживаются диффуз­

ный или сегментарный колит с избыточной продук­

цией слизи, атрофия слизистой оболочки и нередко 

полипы. Реже видны эрозии в месте перехода нисхо­

дящей кишки в сигмовидную, сегментарные стенозы 

кишки с исчезновением гаустрации. Перифокальные 

изменения при эрозиях отсутствуют. При гистологи­

ческом исследовании биоптатов выявляются отек соб­

ственной пластинки слизистой оболочки, уменьшение 

количества крипт, развитие участков фиброза, дилата-

ция и ангиоэктазия сосудов подслизистого слоя. Сви­

детельством диффузного хронического колита явля­

ются очаговые лимфоидно-клеточные инфильтраты в 

поверхностных слоях слизистой оболочки и подслизи­

стого слоя. Копрологическое исследование свидетель­

ствует о наличии в кале больных большого количества 

слизи, нейтрального жира, непереваренных мышечных 

волокон, соединительной ткани. 

Заключительным и наиболее информативным мето­

дом диагностики является ангиография висцеральных 

ветвей. Метод выбора—трансфеморальная ангиогра­

фия в двух проекциях. Селективная целиакография 

показана для выявления поражения трифуркации и 

ветвей чревного ствола. Селективная мезентерикогра-

фия информативна при поражении дистального отдела 

верхней брыжеечной артерии, при наличии второго 

блока, перетоков в систему чревного ствола и нижней 

брыжеечной артерии. По состоянию чревно-

брыжеечного анастомоза можно судить о гемодинами­

ке в области стеноза чревного ствола. Для улучшения 

качества изображения провести ангиографию целесо­

образно, заполнив желудок газом. Для этого за 

1—2 мин до исследования больной выпивает газообра­

зующую смесь (4—5 г двууглекислой соды и 0,4— 

0,5 г лимонный кислоты растворяют в 100 г воды 

комнатной температуры), после этого делают серию 

ангиограмм в двух проекциях. 

Ангиографические признаки поражения висцераль­

ных ветвей могут быть абсолютными (деформация, 

стенозы, окклюзии, аневризмы) (рис. 7.73) и косвен­

ными, фиксирующими перестройку висцерального 

кровообращения, развитие коллатерального русла. 

При экстравазальной компрессии чревного ствола 

аорта и ее ветви обычно интактны. В боковой проек­

ции ствол искривлен и образует угол, открытый 

кверху и кпереди. По переднему контуру фиксируется 

стеноз в виде выемки. Задний контур ствола обычно 

ровный. Дистальнее стеноза определяется постстено-

тическое расширение и возможен перегиб ствола, 

направляющегося краниально. Данный вид ангиограмм 

667 

7.73. Ангиограмма брюшной части аорты (боковая проек­

ция) при хронической ишемии органов пищеварения 

вследствие атеросклеротических стенозов чревного ствола 

и верхней брыжеечной артерии (указано стрелками). 

характерен для компрессии чревного ствола срединной 

связкой диафрагмы. При сужении сосуда на протяже­

нии можно предположить его компрессию медиальны­

ми ножками диафрагмы или нейрофиброматозной 

тканью и чревными ганглиями. Часть чревного ствола, 

располагающаяся проксимальнее сужения, как бы 

прижата к аорте, исчезает присущее ему в норме 

расположение параллельно верхней брыжеечной арте­

рии. Признаки атеросклеротических стенозов, окклю­

зии и поражений, обусловленных неспецифическим 

аортоартериитом, не отличаются от таковых в других 

бассейнах, но при артериите обычно отмечается широ­

кий и хорошо выраженный межбрыжеечный извитой 

анастомоз. 

Косвенные признаки стеноза: 1) гипоконтрастирова-

ние пораженной артерии по сравнению с другими 

ветвями аорты; 2) компенсаторное расширение смеж­

ной коллатерали при ее интактности; 3) увеличение 

диаметра печеночной артерии по сравнению с диамет­

ром селезеночной; 4) более длительное контрастирова­

ние дистальных отделов пораженной артерии; 5) рас­

ширение ветвей чревно-брыжеечного и межбрыжееч­

ного анастомозов; 6) реверсированный кровоток по 

ветвям окклюзированной висцеральной артерии. 

Хирургическое лечение.  П о к а з а н и я к  о п е р а ц и и . 

При бессимптомном поражении висцеральных ветвей 

операции рекомендуются только при окклюзии в 

среднем или терминальном отделе аорты, вазореналь-

ной гипертензии, поскольку нормализация артериаль­

ного давления после реваскуляризации почек или 

реваскуляризации нижних конечностей может приве­

сти к развитию ишемии органов пищеварения. Деком­

прессия чревного ствола должна рассматриваться как 

профилактика ишемических гастритов, дуоденитов, 

хронических панкреатопатий, нарушений функции и 

морфологии печени [Поташов В. П. и др., 1985]. Рас­

сматривая декомпрессию чревного ствола как патоге­

нетическое лечение особой популяции язв желудка и 

двенадцатиперстной кишки ишемического генеза, мы 

считаем, что следует отметить новое направление в 

хирургии хронической ишемии органов пищеварения: 

если ранее оперативное лечение окклюзии висцераль­

ных ветвей брюшной части аорты осуществлялось 

лишь в случаях полного исключения болезней органов 

пищеварения (язвы, энтериты, язвенные колиты, пан­

креатиты и гепатопатии), то в настоящее время 

установленные в результате исследований поражения 

магистральных сосудов, кровоснабжающих данные 

органы, являются показанием к реконструктивным 

операциям. Такой подход оправдан и логичен, так как 

практика гастроэнтерологии показывает, что опреде­

ленный процент язвенных процессов желудка и две­

надцатиперстной кишки не поддается консервативному 

лечению на протяжении длительного времени. Если у 

данного контингента больных при ангиографии выяв­

ляется поражение висцеральных ветвей, то понятна 

бесперспективность консервативного лечения. Целесо­

образнее устранить ишемический фактор, затем на 

фоне восстановленного кровоснабжения попытаться 

провести консервативное лечение болезни и в случае 

неэффективности—оперативное лечение язвенной бо­

лезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 

М е т о д ы  о п е р а ц и й : 1) паллиативные; 2) опера­

ции декомпрессии чревного ствола; 3) реконструктив­

ные. 

Паллиативные операции спланхникганглионэкто-

мии и периартериальной десимпатизации выполняются 

при дистальных формах поражения висцеральных 

артерий, вторичных изменениях поджелудочной желе­

зы, что основано на успешном проведении новокаино­

вых блокад (в случаях хронического панкреатита) в 

область полулунных ганглиев и больших и малых 

чревных нервов. Декомпрессионные операции состав­

ляют 55,7% от общего числа операций [Heberer G. et 

al., 1972]. 

Следует различать три вида таких операций: сре­

динная лигаментотомия, круротомия, десоляриза-

ция и ликвидация различных приобретенных компрес­

сионных факторов (удаление опухоли, аневризмы, 

фиброзных тяжей, резекция поджелудочной железы). 

Для декомпрессии чревного ствола используют два 

оперативных доступа: верхняя срединная лапаротомия 

и левосторонняя торакофренолюмботомия. Преиму­

ществом лапаротомии является меньшая травматич-

ность и возможность ревизии органов желудочно-

кишечного тракта. Обязательным условием является 

переразгибание туловища с помощью валика на уровне 

мечевидного отростка. Желудок отводится вниз и 

влево. В бессосудистой зоне продольно рассекается 

печеночно-желудочная связка и вскрывается полость 

малого сальника. При ретроградном выделении чрев­

ного ствола обнаруживается одна из двух ветвей— 

печеночная или левая желудочная артерия. Их выде-

668