Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 97

3.11. Электрокардиограмма больного с недостаточностью 

аортального клапана. 

Признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка с 

относительной коронарной недостаточностью. 

Ряд больных жалуются на головокружение, обмо­

роки, что обусловлено нарушением мозгового крово­

обращения. 

При развитии недостаточности правого желудочка 

появляются жалобы на тяжесть и боли в правом 

подреберье, отеки на ногах. 

При выраженной недостаточности клапана могут 

наблюдаться симптомы, связанные с резким колебани­

ем давления в аорте и всей артериальной системе; 

бледность кожных покровов, зависящая от быстрого 

оттока крови из мелких артериол, синхронное с 

пульсацией сонных артерий сотрясение головы 

(симптом Мюссе), пульсация сонных артерий («пляска 

каротид»), а также височных и плечевых артерий. К 

этой группе симптомов относится так называемый 

капиллярный пульс — изменение интенсивности окра­

ски ногтевого ложа. При осмотре и пальпации 

области сердца у больных обнаруживается усиленный 

и разлитой верхушечный толчок, который часто опре­

деляется в шестом межреберье, он смещен влево к 

средней подмышечной линии, что обусловлено резкой 

дилатацией левого желудочка. Нередко можно видеть 

волнообразное движение грудной стенки, которое 

связано с попеременным западанием и выпячиванием 

ее соответственно верхушке сердца и расширенной 

аорте. 

При перкуссии выявляется расширение сердца вле­

во и вниз, а у некоторых больных еще и притупление 

в верхней части грудины, обусловленное расширением 

аорты. 

Аускультация позволяет выявить характерные 

признаки: I тон приглушен, II тон значительно ослаб­

лен либо его совсем не слышно. Ослабление II тона 

соответствует выраженности дефекта клапана. Основ­

ной аускультативный признак—диастолический шум, 

обусловленный обратной волной крови из аорты в 

левый желудочек. 

Чаще и лучше он слышен по левому краю грудины 

несколько ниже прикрепления III ребра, а иногда над 

верхушкой сердца, где он слабее. Шум начинается 

сразу же за 11 тоном и нередко заглушает его, затем 

постепенно ослабевает к концу диастолы. Обычно он 

тихий, нежный и льющийся, но может быть интенсив­

ным. При перфорации створок диастолический шум 

приобретает звенящий, «музыкальный» оттенок. Он 

усиливается в вертикальном положении больного, 

слабеет или полностью исчезает при учащении сердеч­

ных сокращений. У большинства больных с органиче­

ской недостаточностью аортального клапана опреде­

ляется систолический шум. Этот шум свидетельствует 

о сопутствующем аортальном стенозе, если он прово­

дится на сосуды шеи и в яремную ямку. В тех 

случаях, когда систолический шум выслушивается над 

верхушкой сердца, его можно объяснить относитель­

ной или органической недостаточностью митрального 

клапана. 

У некоторых больных над верхушкой сердца выслу­

шивается мезо- или пресистолический шум Флинта, 

возникающий вследствие того, что обратный ток 

крови во время диастолы из аорты в желудочек 

совершается со значительной силой и оттесняет аор­

тальную створку митрального клапана, что создает 

относительный стеноз митрального отверстия. Пульс 

быстрый, определяется высокий подъем и такой же 

быстрый спуск пульсовой волны. Такой пульс обозна­

чают как быстрый и высокий (celer et altus). 

Для недостаточности аортального клапана характер­

но снижение диастолического давления ниже 60 мм 

рт. ст. Нередко оно снижено до нуля. Систолическое 

давление чаще повышено до 140—180 мм рт. ст. В 

результате преимущественного снижения диастоличе­

ского давления и повышения систолического увеличи­

вается амплитуда пульсового давления: вместо нор­

мальных 40—60 мм рт. ст. она достигает 100—200 мм 

рт. ст. По мнению Г. Ф. Ланга, величина понижения 

диастолического давления отражает степень недоста­

точности аортального клапана, так как является ее 

прямым следствием. 

При выслушивании периферических сосудов (бед­

ренная артерия) иногда определяется двойной тон 

Траубе и значительно чаще двойной шум Дюрозье, 

который появляется, если фонендоскопом надавливать 

на выслушиваемую артерию, создавая тем самым ее 

«стеноз». 

Венозное давление и скорость кровотока изменяют­

ся лишь при нарушении кровообращения. 

При нерезко выраженном пороке ЭКГ может быть 

нормальной. При выраженной аортальной недостаточ­

ности вследствие гипертрофии левого желудочка вы­

является характерное отклонение электрической оси 

сердца влево. При нарастании гипертрофии и дилата­

ции левого желудочка зубцы R в отведениях I, V4—6 и 

S в отведениях III, Vi становятся очень высокими, 

что свидетельствует о перегрузке левого желудочка, 

интервал 5—Тт повышается, зубец Т в отведениях I, 

V

4

-6 становится отрицательным или двухфазным в 

результате недостаточности коронарного кровообра­

щения миокарда (рис. 3.11). 

Иногда отмечается удлинение интервала Р— Q, ука­

зывающее на нарушение атриовентрикулярной прово­

димости, блокада ножки или ветвей предсердно-

желудочкового пучка в виде уширения или зазубрива­

ния комплекса QRS. Ритм обычно синусовый. Мерца­

тельная аритмия при недостаточности аортального 

392 

3.12. Фонокардиограмма, зафиксированная в четвертой 

точке, при недостаточности аортального клапана. 

Регистрируется «затухающий» диастолическии шум. 

клапана бывает редко. При ее возникновении всегда 

следует иметь в виду сопутствующий митральный 

порок, при котором в случаях сохранения синусового 

ритма наблюдается изменение зубца Р. 

На ФКГ при недостаточности клапана аорты реги­

стрируется диастолическии шум, который следует 

сразу же за II тоном и может занимать всю диастолу, 

затухая к ее концу (рис. 3.12). У части больных 

обнаруживается ромбовидный по конфигурации систо­

лический шум; I тон часто не ослаблен, II тон сохра­

нен при слабой и средней степени недостаточности, а 

при выраженной недостаточности ослаблен или полно­

стью отсутствует. 

Эхокардиография является ценным методом иссле­

дования в диагностике порока. Левый желудочек 

дилатирован и гипертрофирован. Полость левого пред­

сердия увеличивается в стадии декомпенсации. Харак­

терным эхокардиографическим симптомом является 

мелкоамплитудное диастолическое трепетание перед­

ней створки митрального клапана под действием струи 

регургитации (рис. 3.13). Кроме того, имеет место 

умеренное расширение просвета и увеличение пульса­

ции стенок корня аорты. Створки клапана не смыка­

ются во время диастолы. 

При рентгенографии отмечается увеличение 

сердца. Левый желудочек массивный, удлиненный, 

верхушка его закруглена. Восходящая часть аорты 

расширена, несколько удлинена и выступает по право­

му контуру тени сердца, а по левому контуру отчетли­

во видна расширенная дуга аорты. Вследствие гори­

зонтального расположения сердца и расширения его 

влево, а также расположения первой дуги слева 

сердце приобретает аортальную конфигурацию 

(рис. 3.14). Во втором косом положении отмечаются 

расширение восходящей части и дуги аорты, увеличе­

ние левого желудочка и преимущественно дуги и 

нисходящей части грудной аорты. Характерными фун­

кциональными признаками недостаточности аорталь­

ного клапана, по данным М. А. Иваницкой (1964), 

являются быстрое спадание систолической волны в 

результате оттока крови в аорту и одновременно в 

левый желудочек. 

При катетеризации правых отделов определяются 

уровень легочно-капиллярного давления и волна ре­

гургитации, которая свидетельствует о недостаточно­

сти митрального клапана. 

Катетеризация левых отделов сердца обычно прово­

дится по методу Селдингера через бедренную арте­

рию. В аорте регистрируется увеличение амплитуды 

пульсового давления. При продвижении зонда в левый 

желудочек определяется умеренная разница систоли­

ческого давления в желудочке и аорте, что свидетель-

3.13. Одномерная эхо кардиограмма больного с недостаточ­

ностью аортального клапана. 

Мелкоамплитудное трепетание передней створки митраль­

ного клапана (указано стрелкой). МК— передняя створка 

митрального клапана; МЖП—меж желудочковая перегород­

ка. 

•SSi 

393 

ствует о сопутствующем стенозе аорты. Повышение 

конечно-диастолического давления выше 15 мм рт. ст. 

указывает на развивающуюся недостаточность левого 

желудочка. 

При аортографии видна выраженная регургитация 

из аорты в левый желудочек. Метод дает возмож­

ность оценить размеры аорты, степень расширения 

устья и объем аортальной регургитации (рис. 3.15). В 

зависимости от интенсивности аортальной регургита­

ции выделяют незначительную, умеренную, выражен­

ную и резкую регургитацию. 

Диагноз аортальной недостаточности и степени ее 

выраженности основывается на выделении трех групп 

признаков: 1 — «клапанные» признаки (диастолический 

шум, ослабление II тона, изменение ЭХОКГ и ФКГ); 

2—«левожелудочковые» признаки (обнаружение ги­

пертрофии и дилатации левого желудочка, выражен­

ности струи регургитации при аортографии); 3 — пери­

ферические симптомы, зависящие от снижения давле­

ния в аорте (низкое диастолическое давление, боли в 

области сердца, головокружения, изменение пульса, 

тон Траубе и шум Дюрозье). 

«Клапанные» признаки позволяют диагностировать 

аортальную недостаточность, признаки 2-й и 3-й 

групп — оценить выраженность порока и тяжесть рас­

стройств внутрисердечной гемодинамики. 

Диагностировать недостаточность аортального кла­

пана можно, выявив характерный диастолический 

шум, а также отдифференцировав его от шумов, 

обусловленных другими причинами. По левому краю 

грудины может выслушиваться протодиастолический 

шум Грэхема—Стилла в случаях тяжелого митраль­

ного стеноза с легочной гипертензией. Диагноз уста­

навливают на основании анализа мелодии, выслушива­

емой над верхушкой сердца, а также при наличии 

признаков увеличения левого предсердия. 

в 

3.14. Рентгенограммы грудной клетки больного с недоста­

точности) аортального клпана. 

Переднезадняя (а), первая (б) и вторая (в) косые проекции. 

394 

Гипердиагностика аортальной недостаточности 

обусловлена главным образом неправильной оценкой 

периферических симптомов, которые могут наблю­

даться и при других заболеваниях: анемиях, тиреоток­

сикозе, лихорадочных состояниях (увеличение выбро­

са крови, снижение периферического сопротивления). 

Течение заболевания. Недостаточность кровообра­

щения при этом пороке длительное время не возника­

ет. Компенсация обеспечивается левым желудочком, 

являющимся самым мощным отделом сердца. Симпто­

мы левожелудочковой недостаточности могут разви­

ваться остро и довольно быстро нарастают. При 

аортальной недостаточности от времени появления 

субъективных симптомов до дня смерти в среднем 

проходит 6,4 года. Внезапная аортальная недостаточ­

ность, обусловленная чаще всего инфекционным эндо­

кардитом, имеет худший прогноз, и средняя продол­

жительность жизни больных составляет 7 мес. Смерть 

больных наступает вследствие сердечной недостаточ­

ности. Нередки случаи внезапной смерти при явлениях 

необратимой фибрилляции желудочков. Анализ есте­

ственного течения болезни с использованием актуар­

ного метода показал, что 45% больных умирают в 

течение 2 лет (см. рис. 3.8). 

Показания к хирургическому лечению. При выражен­

ных аортальных пороках операция показана в III—IV 

функциональном классе по NYHA. Прямые показания 

к операции—появление одного или нескольких приз­

наков из так называемой триады симптомов — 

обмороки, сердечная астма, ангинозные боли. Если 

жалобы отсутствуют или незначительные, то кардио-

мегалия и выраженные признаки перегрузки левого 

желудочка на ЭКГ определяют показания к операции. 

В сомнительных случаях следует проводить катетери­

зацию полостей сердца. Наличие систолического аор­

тального градиента более 50 мм рт. ст. при изолиро­

ванном аортальном стенозе или повышение конечно-

диастолического давления в левом желудочке более 

15 мм рт. ст. при значительной аортальной недоста­

точности обязывают предложить операцию. Не следу­

ет забывать о важности динамического наблюдения за 

больными в тех случаях, когда необходимость в 

операции вызывает сомнения. Более выраженные сим­

птомы болезни и увеличение размеров сердца служат 

показанием к операции. 

Абсолютных противопоказаний к операции нет, 

если не считать случаев, когда больной страдает 

тяжелой сопутствующей болезнью, угрожающей его 

жизни (злокачественная опухоль и т. д.), а также в 

терминальной стадии недостаточности кровообраще­

ния (технику операций см. в главе 3.3.). 

Непосредственные результаты хирургического лече­

ния. Госпитальная летальность при операциях проте­

зирования аортального клапана в настоящее время 

невысока (1—3%). Риск летального исхода возраста­

ет, если операция проводится у больных с аортальным 

пороком с признаками значительной дисфункции ми­

окарда, хронической застойной сердечной недостаточ­

ности. При больших размерах сердца остается значи­

тельным риск внезапной смерти даже спустя год 

после операции вследствие нарушений ритма сердца. 

Поэтому необходимо направлять больных на хирурги­

ческое лечение в более ранних стадиях развития 

аортального порока. 

3.15. Аортограмма больного с недостаточностью аорталь­

ного клапана. 

Интенсивный сброс контрастированной крови в левый 

желудочек из аорты в период диастолы. Регургитация III 

степени. 

Отдаленные результаты. Если операция у больных с 

аортальным пороком производится своевременно, т. е. 

когда отсутствуют выраженные нарушения функции 

миокарда, то ее результаты в отдаленном периоде 

хорошие. Для иллюстрации приведем пример. 

Больной М., 31 года, оперирован в ИССХ им. А. Н. Баку­

лева АМН СССР по поводу ревматического аортального 

порока с преобладанием недостаточности (IV функциональ­

ный класс). Произведено протезирование аортального клапа­

на протезом АКЧ-02-1. Выписан в удовлетворительном со­

стоянии. Наблюдался в течение 13 лет. Чувствует себя 

хорошо, работает учителем (I функциональный класс). По 

данным ЭКГ и рентгенологическим признакам сохраняется 

положительная динамика. Объем сердца уменьшился с 1044 

до 689 см

3

/м

2

. При обследовании произведены пункция 

левого желудочка по Броку, аортография и катетеризация 

правых отделов. Систолический градиент давления на проте­

зе равен 12 мм рт. ст. при сердечном индексе 4,9 л/(мин-м

2

). 

Гемодинамика в малом круге кровообращения в пределах 

нормы. Функция аортального протеза не нарушена 

(рис. 3.16). 

По данным ИССХ им. А. Н. Бакулева выжива­

емость больных к 12 годам после протезирования 

аортального клапана шаровыми протезами, согласно 

актуарному методу расчета, приближается к 70%. При 

этом хорошие результаты операции отмечены у 70,1% 

больных (до операции—III функциональный класс). 

Особенно ярко преимущества хирургического лече­

ния выявляются при сравнении с естественным тече­

нием аортальных пороков. D. Horstkott и R. Korfer 

(1983) показали, что выживаемость у больных с 

аортальным стенозом и после протезирования аор­

тального клапана протезом Бьёрка—Шейли к концу 

9-го года составляет |85% и лишь 10% при естествен­

ном течении порока (см. рис. 3.8). 

395