Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 74 75 76 77 ..
115 в минуту, частота дыхания до 32 в минуту, печень уменьшилась на 1 см. Выписан из клиники на 11-й день после операции. АД нормализовалось—ПО мм рт. ст. на верхних и нижних конечностях. Хирургическое лечение. Хирургическое вмешатель ство при коарктации аорты направлено на восстанов ление полной проходимости грудной аорты. У взрос лых больных восстановление проходимости аорты обычно легко осуществляется путем резекции сужен ного участка аорты и наложения анастомоза конец в конец или же замещения суженного участка сосуди стым протезом. Реже используют операцию прямой или непрямой истмопластики аорты. У грудных и детей раннего возраста резекция суженного участка аорты и восстановление ее прохо димости с помощью анастомоза конец в конец техни чески возможны в большинстве случаев, однако неже лательны, особенно в грудном возрасте, так как не обеспечивают адекватный рост аортального анастомо за по мере роста ребенка, что обусловливает развитие повторного сужения аорты в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. Поэтому в этом возра сте получила широкое распространение операция ис тмопластики аорты лоскутом левой подключичной артерии, предложенная Я. Вальдхаузеном для взрос лых больных [Waldhausen J., Nahrwold D., 1966]. У детей раннего возраста эта операция впервые выпол нена в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР. Х и р у р г и ч е с к а я т е х н и к а у с т р а н е н и я коар ктации а о р т ы у д е т е й г р у д н о г о в о з р а с т а при и с п о л ь з о в а н и и м е т о д а и с т м о п л а с т и к и а о р т ы л о с к у т о м л е в о й п о д к л ю ч и ч н о й арте рии. В операционной производят катетеризацию луче вой артерии и центральной вены. После интубации трахеи ребенка укладывают на правый бок (как и для операции перевязки ОАП). Производят заднебоковую левостороннюю торакотомию в третьем межреберье без резекции ребра. После торакотомии левое легкое отводят медиально, обнажая нисходящую часть аорты. Висцеральную плевру над нисходящей частью аор ты рассекают строго по середине сосуда, от уровня первой пары межреберных сосудов до середины под ключичной артерии. Поверхностную межреберную ве ну обычно коагулируют. На дистальный от хирурга край рассеченной плевры накладывают 3—4 держал ки, с помощью которых отводят висцеральную плевру и легкое медиально. Этот прием позволяет избежать длительной компрессии легкого при его отведении и развития отека легкого, который особенно вероятен у детей с сопутствующими ВПС и легочной гипертен- зией. После отведения легкого аорту освобождают от парааортальной клетчатки острым и тупым путем. Аорту выделяют вместе с ОАП и левой подключичной артерией. При выделении последней следует помнить, что от ее задней поверхности часто отходит так называемая артерия Аббот, которую можно повредить при грубой препаровке. Межреберные артерии не перевязывают. После обнажения аорты перевязывают артериальную связку или ОАП шелковой (№ 8) лигатурой. У новорожден ных с предуктальной коарктацией аорты следует перевязывать проток непосредственно перед пережа тием аорты, чтобы сократить до минимума время нарушения кровообращения в нижней половине тела. После выделения аорты (от левой сонной артерии до второй пары межреберных артерий) перевязывают левую подключичную артерию вместе с левой позво ночной артерией, остальные ветви подключичной ар терии не перевязывают. Перевязка подключичной артерии необходима для профилактики синдрома пере тока «обкрадывания» крови из вертебробазилярной системы в левую руку. Аорту пережимают двумя сосудистыми зажимами. Первый зажим накладывают на дугу аорты дисталь- нее отхождения левой сонной артерии, второй — дистальнее места сужения, одновременно пережимая межреберные артерии (рис. 2.281). После отсечения подключичной артерии от ее вет вей аорту рассекают дистальнее сужения и продолжа ют разрез на подключичную артерию. При наличии стенозирующей мембраны в просвете аорты ее иссека ют. Рассеченную подключичную артерию вшивают в диастаз разреза аорты таким образом, чтобы дисталь ный край подключичной артерии оказался прокси- мальнее места сужения на 5—8 см. Сшивание сосудов производят непрерывным швом. Этот метод высокоэффективен, он дает хорошие отдаленные результаты, так как использование в месте пластики аутоартерии создает условия для увеличения аорты во всех направлениях при росте ребенка. Кроме того, анатомические взаимоотношения под ключичной артерии и грудной части аорты позволяют выполнить операцию быстро, что особенно важно для новорожденных. После истмопластики вначале снимают дистальный зажим с аорты, после чего под контролем артериаль ного давления постепенно снимают проксимальный зажим. Кровотечение из линии шва обычно незначи тельное, его останавливают прижатием сосуда. Затем сшивают висцеральную плевру над аортой и закрыва ют рану грудной клетки, оставляя один дренаж. У больных с сопутствующим ДМЖП даже при высокой легочной гипертензии сужение легочной ар терии производить не следует, так как после устране ния коарктации в подавляющем большинстве случаев происходит значительное улучшение состояния боль ных, а в части случаев дефекты уменьшаются или же закрываются. При сохраняющейся сердечной недоста точности производят коррекцию дефекта в условиях глубокой гипотермии. Техника операции р е з е к ц и и к о а р к т а ц и и аор ты с а н а с т о м о з о м конец в конец. У детей старшего возраста и взрослых больных операцией выбора следует считать резекцию суженного участка аорты с последующим наложением анастомоза конец в конец. Доступ к сердцу — боковая торакотомия в четвертом межреберье. Проксималь ный зажим на аорту желательно накладывать таким образом, чтобы сохранить проходимость подключичной артерии, что способствует сохранению коллатерального кровообращения. Также целесообразно избегать перевязки крупных межребер ных артерий. После пережатия аорты производят максимальную резек цию суженного участка вместе с пограничными участками аорты: задача хирурга наложить максимально широкий ана стомоз. Минимальный диаметр нисходящей части аорты новорожденного равен 6 мм, ребенка в возрасте 12 мес — 9— К) мм, а взрослого человека — 25 мм. 307 |